CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥

摘要：目的 探討臭氧聯(lián)合椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 2011年2月～2013年8月，收治確診重癥腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無效的患者54例。在CT引導(dǎo)下行椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)摘除突出髓核，術(shù)后注入臭氧到盤外及椎旁肌。所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月測量患側(cè)直腿抬高角度，采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）和MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。結(jié)果 術(shù)后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，54例均定位準(zhǔn)確，無明顯并發(fā)癥。術(shù)前患側(cè)直腿抬高（27.54±3.98）°，術(shù)后1個(gè)月（67.35±4.64）°，術(shù)后3個(gè)月（68.47±3.75）°，術(shù)后6個(gè)月（66.35±4.38）°；術(shù)前NRS為8.65±1.22，術(shù)后1個(gè)月為1.75±0.22，術(shù)后3個(gè)月為1.82±0.52，術(shù)后6個(gè)月為1.87±0.31，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的療效優(yōu)良率分別為96.4%、95.8%和96.1%。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥具有定位準(zhǔn)、切口小、出血少、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢，治療腰椎間盤突出癥經(jīng)濟(jì)、安全、有效。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；臭氧；椎間孔鏡

近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療也逐漸微創(chuàng)化[1]；國內(nèi)于2001年引進(jìn)臭氧髓核消融術(shù)，利用臭氧的強(qiáng)氧化性，以盤內(nèi)的氧化膠原蛋白來消除神經(jīng)根周圍的炎性物質(zhì)，兩者在臨床上的應(yīng)用，均取得了良好的療效[2]。我科自2011年2月～2013年8月應(yīng)用德國Joimax椎間孔鏡工作系統(tǒng)，采用TESSYS技術(shù)[3]，在CT引導(dǎo)下，聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥54例，療效良好，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性28例，女性26例。年齡35～68歲，平均48.12歲。病程3～22個(gè)月。突出節(jié)段：L3/4節(jié)段4例，L4/5節(jié)段20例，L5/S1節(jié)段24例，L4/5、L5/S1雙節(jié)段6例。所有患者均有不同程度的下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽性，且臨床癥狀與突出節(jié)段吻合，術(shù)前MRI、CT均明確腰椎間盤向一側(cè)突出或脫出，經(jīng)正規(guī)保守治療2w效果不明顯，無腰椎滑脫、椎管狹窄、鈣化等其他疾病。

1.2方法

1.2.1 操作體位及體表定位：患者俯臥位或側(cè)臥位，脊柱輕度后凸，使椎間隙后側(cè)充分張開、擴(kuò)大穿刺區(qū)的面積。定位：L2/3和L3/4的穿刺點(diǎn)位于棘突中線旁開8～10 cm；L4/5和L5/S1，穿刺點(diǎn)位于棘突中線外側(cè)12～14cm；對(duì)于L2～L5椎間盤，針尾向頭側(cè)斜約30°，與矢狀面呈約30°；對(duì)于L5～S1椎間盤，針尾向患者頭側(cè)偏約50°，與矢狀面呈約40°。

1.2.2 麻醉方式 有效的麻醉是手術(shù)順利開展的前提。術(shù)前30min肌注安定10 mg、術(shù)中將芬太尼0.1mg分兩次間隔30min左右靜脈注射，以1%的利多卡因局部浸潤麻醉，并用0.5%利多卡因浸潤上關(guān)節(jié)突周圍以阻斷感覺神經(jīng)、保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能。

1.2.3 手術(shù)步驟：定位準(zhǔn)確后，常規(guī)消毒、鋪巾，貼手術(shù)切口膜；在CT引導(dǎo)下置入穿刺針，穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙內(nèi)，注入美藍(lán)，行椎間盤染色；沿穿刺針置人導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針作長約1cm的皮膚切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織至8mm；CT確認(rèn)導(dǎo)管位置良好；拔出導(dǎo)管，用環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突前上部，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管；CT確認(rèn)工作套管位置良好；探查椎管，顯露髓核突出壓迫的硬脊膜囊及神經(jīng)根，摘除骨碎片、突出的髓核組織，顯露相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶，注入臭氧-氧氣混合物10ml（濃度為40ug/ml），氧化椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，術(shù)野以低溫等離子射頻消融止血，再次探查見神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，觀察硬膜囊搏動(dòng)正常后，經(jīng)工作套管注入5 mg地塞米松，移除工作管道，縫皮、包扎傷口，術(shù)畢。檢查患者雙下肢活動(dòng)、感覺以及直腿抬高試驗(yàn)。返回病房。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即可于床上行腰背部肌肉功能鍛煉，3d后帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)前1h及術(shù)后3d靜脈滴注廣譜抗生素，少量應(yīng)用脫水藥物及小劑量激素，有肢體麻木者，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物1～3個(gè)月，術(shù)后6w內(nèi)，避免重體力勞動(dòng)和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。

2結(jié)果

術(shù)后患者腰腿痛癥狀顯著緩解，患側(cè)下肢根性癥狀明顯緩解。通過手術(shù)前、后患側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)角度改變、采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）和MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[4]。術(shù)后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，54例均定位準(zhǔn)確，無明顯并發(fā)癥。術(shù)前患側(cè)直腿抬高（27.54±3.98）°，術(shù)后1個(gè)月（67.35±4.64）°，術(shù)后3個(gè)月（68.47±3.75）°，術(shù)后6個(gè)月（66.35±4.38）°；術(shù)前NRS為8.65±1.22，術(shù)后1個(gè)月為1.75±0.22，術(shù)后3個(gè)月為1.82±0.52，術(shù)后6個(gè)月為1.87±0.31，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的療效優(yōu)良率分別為96.4%、95.8%和96.1%。術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木不能顯著緩解1例，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物后，術(shù)后3月癥狀逐漸消失。1例出現(xiàn)痛覺過敏，給予對(duì)癥處理，1w后緩解。

3討論

3.1適應(yīng)癥與禁忌癥[5] 該術(shù)式適用于絕大多數(shù)類型的腰椎間盤突出癥，包括極外側(cè)型、脫出型、巨大型及部分鈣化等；脊柱滑脫、腰椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連、精神病患者、過度肥胖等則為禁忌。

3.2采用TESSYS技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①適應(yīng)范圍廣：適用絕大多數(shù)類型的腰椎間盤突出癥，包括極外側(cè)型、巨大型、脫出型等；②損傷很?。浩つw切口僅有8mm～1cm，對(duì)椎板、椎旁肌肉和韌帶損傷很小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性幾乎沒有影響；③安全性高：采用局部麻醉，術(shù)中可以和患者交流，有利于避免損傷神經(jīng)根；④手術(shù)優(yōu)良率高；⑤恢復(fù)快：術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均4～6w可恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。缺點(diǎn)：①暴露范圍有限，操作空間狹?。虎诖嬖跍p壓不徹底可能。

3.3CT引導(dǎo)下聯(lián)合臭氧治療的優(yōu)勢 臭氧具有消融髓核、創(chuàng)面消毒止痛、防治感染和術(shù)后粘連的作用。通過臭氧在盤內(nèi)及椎管內(nèi)的擴(kuò)散，一方面，直接氧化蛋白多糖和間接破壞蛋白多糖中氨基酸及其化學(xué)鍵使髓核變性固縮；一方面，其強(qiáng)氧化性可有效緩解神經(jīng)根的炎性水腫。我院一般應(yīng)用臭氧濃度為40ug/ml[6]，結(jié)合術(shù)中CT掃描所顯示的臭氧彌散情況確定臭氧的盤內(nèi)注射劑量是比較可靠的方法，我院一般采取盤內(nèi)注射1～3ml和環(huán)繞椎間盤的椎旁肌內(nèi)注射7～9ml[7]。

綜上所述，在CT引導(dǎo)下，應(yīng)用TESSYS技術(shù)聯(lián)合臭氧消融，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、適用人群廣等優(yōu)勢，并且療效顯著，但是，規(guī)范掌握手術(shù)操作技巧是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

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