從介護(hù)保險(xiǎn)到介護(hù)預(yù)防：日本改革及其影響

[摘 要]2000年日本開始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度，經(jīng)過十幾年的發(fā)展與完善，介護(hù)保險(xiǎn)發(fā)揮著越來越重要的作用。由于日本是跑步進(jìn)入老齡社會且老齡化率持續(xù)增加，嚴(yán)峻的形勢給國家和地方財(cái)政造成了巨大負(fù)擔(dān)。2005年介護(hù)保險(xiǎn)改革引入“介護(hù)預(yù)防”理念，并加強(qiáng)地區(qū)服務(wù)支援體系建設(shè)，不僅減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)和家庭介護(hù)人員的壓力，對支援老年人自立，提高老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生了重要影響。

[關(guān)鍵詞]介護(hù)保險(xiǎn)；介護(hù)預(yù)防；地區(qū)綜合支援

[中圖分類號]C913.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2014）08 — 0085 — 02

繼德國之后，日本成為世界上第2個(gè)以公共保險(xiǎn)的方式構(gòu)建介護(hù)保險(xiǎn)制度的國家。日本社會養(yǎng)老服務(wù)體系的原則是構(gòu)建“每一個(gè)國民都能就近享受的必須的養(yǎng)老介護(hù)服務(wù)體系”，強(qiáng)調(diào)社會養(yǎng)老保險(xiǎn)的“公平性、普遍性、互助性”。日本介護(hù)保險(xiǎn)在經(jīng)過不斷實(shí)踐和探索進(jìn)行了數(shù)次修改，其中2005年的介護(hù)保險(xiǎn)改革對未來介護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展方向產(chǎn)生了重要影響。新法案除了對介護(hù)保險(xiǎn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，更是引入了“介護(hù)預(yù)防”理念，通過建立綜合性的介護(hù)預(yù)防體系和地區(qū)性介護(hù)服務(wù)體系，開展地區(qū)性介護(hù)預(yù)防，加強(qiáng)地區(qū)援助體系建設(shè)，使老年人有尊嚴(yán)、自立生活，實(shí)現(xiàn)“援助自立”的目的，促進(jìn)介護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。

一、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度改革的背景

（一）現(xiàn)有資源無法滿足介護(hù)需求

2009年，日本65歲以上老年人口為2901萬，比2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度開始時(shí)增加了32%；2000年到2009年被認(rèn)定為需要介護(hù)的人數(shù)從218萬增加到469萬，增加了115%，其中75歲以上對醫(yī)療和介護(hù)需求很大的老人增加了58%；2002年老年癡呆癥的患者有149萬，但是到2010年已經(jīng)增加到208萬人〔1〕。老年人口數(shù)量和需要介護(hù)的人數(shù)急劇增長，而現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、服務(wù)設(shè)施滿足不了老年人的介護(hù)需求。

（二）國家和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)日益加重

2000年日本介護(hù)保險(xiǎn)開始實(shí)施時(shí)總開支為3.6萬億日元，2005年為6.8萬億日元，2007年上升到7.4萬億日元，在短短幾年內(nèi)保險(xiǎn)支出額增加了1倍以上，2010年為7.9萬億日元，介護(hù)保險(xiǎn)總費(fèi)用在GDP中所占的比例從2000年的0.7%上升到2010年的1.8%；而且對高齡者支付的介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由2000年的月平均2911日元增加到2006年的4100日元，2012年達(dá)到5000日元左右〔2〕。日本介護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源中有50%是由國家財(cái)政和地方財(cái)政來負(fù)擔(dān)，如此攀升的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用給國家和地方財(cái)政帶來了巨大壓力，減輕日益龐大的老年醫(yī)療費(fèi)用和介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用對國家和地方的財(cái)政壓迫，是日本介護(hù)保險(xiǎn)改革重視“介護(hù)預(yù)防”的大背景和主要動機(jī)。

（三）利用者過多依賴介護(hù)服務(wù)不自立

隨著介護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展，參加介護(hù)保險(xiǎn)和需要介護(hù)服務(wù)的人數(shù)逐漸增多。2000年介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施初期第一號被保險(xiǎn)者只有2165萬人，2011年，第一號被保險(xiǎn)者2907萬人，第二號被保險(xiǎn)者4263萬人，相比之下增長了134% ，在被保險(xiǎn)者中接受介護(hù)服務(wù)的人數(shù)由2000年的148.9萬人增長為2011年的417.8萬人，二者相比增長了280%〔3〕。由于被保險(xiǎn)者的權(quán)利意識和成本意識逐漸增強(qiáng)，被認(rèn)定為護(hù)理對象者把力所能及的事情也轉(zhuǎn)嫁給制度，由介護(hù)服務(wù)人員代勞。一方面加重了制度本身的負(fù)擔(dān)，另一方面有違“支援自立”的介護(hù)基本原則。介護(hù)的最大目的是設(shè)法提高老年人養(yǎng)老的生活品質(zhì)，支持和幫助老人自立，包括身體性自立、心理性自立和社會性自立。過渡依賴介護(hù)服務(wù)的護(hù)理者，沒有充分發(fā)揮機(jī)體的“殘存功能”，身心功能逐漸下降，容易出現(xiàn)“廢用綜合征”（美國康復(fù)醫(yī)學(xué)上指缺少運(yùn)動并較長期地處于安靜狀態(tài)時(shí)，人體身心功能降低，進(jìn)而引發(fā)并發(fā)癥的癥狀）。

二、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度改革的方向

2005年日本政府從可持續(xù)性的角度進(jìn)行介護(hù)保險(xiǎn)改革，新法案增設(shè)了“介護(hù)預(yù)防”理念，在繼續(xù)擴(kuò)大和完善居家介護(hù)服務(wù)、設(shè)施服務(wù)的同時(shí)，將重點(diǎn)放在建立綜合性的介護(hù)預(yù)防體系上，創(chuàng)建地區(qū)服務(wù)支援體系，提高地區(qū)介護(hù)服務(wù)水平，明確市町村政府的主體責(zé)任。

（一）介護(hù)保險(xiǎn)向“介護(hù)預(yù)防”轉(zhuǎn)變

“介護(hù)預(yù)防”理念是指通過預(yù)防，防止老人身心衰退于未然，是應(yīng)用老化預(yù)防和老年康復(fù)的科學(xué)手法提供的一種新型的養(yǎng)老服務(wù)。介護(hù)預(yù)防對象中有“一般高齡者”和“特定高齡者”，65歲以上的高齡者，又稱“一般高齡者”，通過發(fā)放介護(hù)預(yù)防手冊，宣傳、普及介護(hù)預(yù)防的基礎(chǔ)知識，鼓勵高齡者盡可能的實(shí)現(xiàn)生活自立，度過健康的老年生活?！疤囟ǜ啐g者”是指身心功能減退、近乎半失能的高齡者，通過開展健康狀態(tài)問卷調(diào)查、家訪型預(yù)防與日托型預(yù)防活動，幫助這類高齡者恢復(fù)身心功能，防止他們進(jìn)入失能與半失能的狀態(tài)。介護(hù)預(yù)防主要是對處于“邊緣作戰(zhàn)”的老年人提供的服務(wù)。新增“介護(hù)預(yù)防”服務(wù)項(xiàng)目后，日本的社會養(yǎng)老服務(wù)體系變成了可以根據(jù)高齡者養(yǎng)老生活的不同的身心狀態(tài)而提供養(yǎng)老服務(wù)的科學(xué)體系。

（二）介護(hù)預(yù)防主要做法

介護(hù)預(yù)防服務(wù)主要是針對被認(rèn)定為“要支援1”和“要支援2”的高齡者所提供的服務(wù)。介護(hù)預(yù)防服務(wù)分為“家訪介護(hù)預(yù)防服務(wù)”（10項(xiàng)）“日托介護(hù)預(yù)防服務(wù)”（2項(xiàng)）以及“地區(qū)親密型介護(hù)預(yù)防服務(wù)”（3項(xiàng)），具體包括預(yù)防性訪問照顧、護(hù)理、人所康復(fù)等。這些服務(wù)旨在改善老年人的虛弱狀態(tài)，盡可能維持老人身心健康。介護(hù)預(yù)防的主要手段有三項(xiàng)，一是提高運(yùn)動系統(tǒng)功能；二是改善營養(yǎng)，三是提高口腔功能。護(hù)理機(jī)構(gòu)和介護(hù)人員在提供服務(wù)時(shí)，要充分考慮利用者自身的具體情況，制定相應(yīng)的服務(wù)計(jì)劃，并定期開展調(diào)查，確保介護(hù)服務(wù)的有效性和可持續(xù)性。

（三）創(chuàng)建地區(qū)服務(wù)支援體系

第一，成立地區(qū)綜合支援中心。2005年介護(hù)保險(xiǎn)改革，要求各地區(qū)將居家養(yǎng)老支援中心改建為地區(qū)綜合支援中心，設(shè)置主體為市町村。關(guān)于地區(qū)綜合支援中心的設(shè)置和運(yùn)營，法律上有明確的規(guī)定。例如要保證一定的人員配置，對各個(gè)中心的社會福祉師、看護(hù)師、看護(hù)經(jīng)理等專業(yè)人士有嚴(yán)格要求，根據(jù)各市町村的人口規(guī)模、資金、專業(yè)人員的聘用等綜合因素考慮，一般來講按2萬至3萬人口數(shù)量設(shè)置一處的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，不同的地區(qū)也可視具體情況有所變動。地區(qū)綜合支援中心的機(jī)能有三個(gè)方面：一是介護(hù)預(yù)防管理；二是提供福利支援的集約式的咨詢機(jī)能；三是綜合業(yè)務(wù)管理。

介護(hù)預(yù)防管理旨在源頭上減少需要護(hù)理的人數(shù)，以預(yù)防為重點(diǎn)，對潛在的可能成為需要援助或護(hù)理的老年人提供介護(hù)預(yù)防服務(wù)，通過提高運(yùn)動功能，改善營養(yǎng)，預(yù)防老年人癡呆癥和抑郁癥，延長老年人的健康狀態(tài)。對輕度利用者提供通所服務(wù)，一般不使用居家上門服務(wù)，將給付的重點(diǎn)傾向于中重度利用者，提高了保險(xiǎn)給付的效率；咨詢機(jī)能是指一條龍式的咨詢服務(wù)窗口，從服務(wù)項(xiàng)目咨詢到內(nèi)容選定接受服務(wù)調(diào)整的全程服務(wù)；綜合業(yè)務(wù)管理是指地區(qū)綜合支援中心作為紐帶，要協(xié)調(diào)處理好各方面的關(guān)系，維護(hù)保障老年人的合法權(quán)益，對專職人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，對提供的服務(wù)、環(huán)境進(jìn)行監(jiān)督、檢查、糾正等。地區(qū)綜合支援中心不是簡單的將各種服務(wù)統(tǒng)和起來，而是扮演著中立的第三方的角色，進(jìn)一步的整合、計(jì)劃、調(diào)整，使各個(gè)環(huán)節(jié)平穩(wěn)有序良性運(yùn)行。

第二，提供地區(qū)親密型介護(hù)服務(wù)。支持高齡者居家養(yǎng)老，為居家養(yǎng)老的老年人提供親密型服務(wù)是日本社會養(yǎng)老服務(wù)體系的一大特點(diǎn)，新法增加了“地區(qū)親密型服務(wù)”。市町村等地方行政機(jī)構(gòu)，針對被認(rèn)定為“要介護(hù)1”至“要介護(hù)5”的失能與半失能的高齡者提供介護(hù)服務(wù)。這類服務(wù)主要目的是讓居家養(yǎng)老的“空巢老人”和患有癡呆的老人在自己習(xí)慣的環(huán)境中生活下去，并為此提供支援性的服務(wù)。地區(qū)親密型介護(hù)服務(wù)包括24小時(shí)夜間對應(yīng)型家訪介護(hù)服務(wù)、癡呆對應(yīng)型日托介護(hù)服務(wù)、小規(guī)模多功能型居家介護(hù)服務(wù)、地區(qū)親密型特定設(shè)施入住者生活介護(hù)服務(wù)等。介護(hù)利用者在熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老有很強(qiáng)的歸屬感和安全感，地區(qū)親密型介護(hù)服務(wù)充分利用了社會性服務(wù)資源，讓介護(hù)家中老人的家屬有“喘口氣”的機(jī)會，是對居家養(yǎng)老服務(wù)支援體系建設(shè)的有益補(bǔ)充。

三、日本介護(hù)保險(xiǎn)改革帶來的積極影響

（一）“介護(hù)預(yù)防”減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)

日本連續(xù)25年保持人均壽命世界第一，日本科學(xué)研究表明，高齡者的健康壽命延長一年所帶來的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，人均為80萬日元。日本厚生省“介護(hù)預(yù)防評價(jià)分析檢討委員會”在一項(xiàng)有關(guān)介護(hù)預(yù)防的費(fèi)用效果的實(shí)證研究中發(fā)現(xiàn)，在對參加介護(hù)預(yù)防的1000位高齡者實(shí)施為期一年的跟蹤調(diào)查中，有150位高齡者的失能與半失能的狀態(tài)明顯改善，而且養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用比參加介護(hù)預(yù)防之前降低了1.2億日元（每年人均養(yǎng)老服務(wù)保險(xiǎn)費(fèi)用降低了10.2萬日元），減輕了中央和地方政府的財(cái)政壓力。

（二）明確了市町村地方政府的責(zé)任

介護(hù)預(yù)防是以區(qū)域?yàn)閷?dǎo)向，實(shí)現(xiàn)介護(hù)保險(xiǎn)的地區(qū)化、社會化，這既符合日本居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)，也是實(shí)現(xiàn)老年人介護(hù)社會化的大方向。各市町村可以根據(jù)本地區(qū)的人口規(guī)模、老年人口數(shù)量、以及生活區(qū)域圈的整合情況等實(shí)施具體計(jì)劃。中央政府開始改變自己的主導(dǎo)角色，從中央到地方權(quán)力下放，縮小中央政府的權(quán)限和責(zé)任并減少干預(yù)，提高市町村政府的權(quán)力和責(zé)任，以及相應(yīng)的財(cái)政收支自由度，進(jìn)一步明確了市町村的主體責(zé)任，充分調(diào)動了市町村地方政府的積極性，也有利于在小范圍內(nèi)建立可持續(xù)性的介護(hù)預(yù)防體制。

（三）家庭介護(hù)人員的負(fù)擔(dān)減輕

介護(hù)預(yù)防可以有效的延長老年人的健康狀態(tài)，推遲需要介護(hù)的時(shí)間；地區(qū)綜合支援中心等社會性養(yǎng)老資源為家庭和老人提供多種選擇，如經(jīng)常送老人到社區(qū)的“日間托老所”，或是每月有一周的時(shí)間送老人到“短期托老服務(wù)機(jī)構(gòu)”，讓老年人接受專業(yè)性的養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)緩解家庭介護(hù)人員精神上和體力上的壓力。根據(jù)日本第一生命保險(xiǎn)株式會社的兩次調(diào)查顯示，2001年，56.6%的人認(rèn)為由于自己要照顧老人而沒有自由時(shí)間，2010年這個(gè)比率下降到50.5%；2001年40.4%的人認(rèn)為照顧老人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大，2010年這個(gè)比率下降為38.2%〔3〕。

（四）使高齡者有質(zhì)量地生活

介護(hù)保險(xiǎn)的基本原則是支援老人自立，“介護(hù)預(yù)防”的很大目的也是實(shí)現(xiàn)老人自立，其體現(xiàn)了聯(lián)合國老年人獨(dú)立、尊嚴(yán)原則，防止老年人身心衰退于未然，提高老年人晚年生活質(zhì)量。支持和幫助老年人自立，即便是身體性自立變得困難，也盡可能的保持心理自立，否則就會完全地喪失自立行為。同時(shí)最大限度地開發(fā)老年人剩余殘存能力，使臥床不起的老人尚存的一部分功能不至于全部喪失，防止臥床不起狀態(tài)進(jìn)一步惡化。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕劉晴暄.日本社區(qū)照顧社會化利弊探析〔J〕.福建論壇：人文社會科學(xué)版，2012，（05）：183-188.

〔2〕蔡林海.老化預(yù)防、老年康復(fù)與居家養(yǎng)老〔M〕.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2012.9.

〔3〕周綠林，張笑天，和田康紀(jì).日本介護(hù)保險(xiǎn)制度改革及借鑒〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，（12）：112-116.

〔責(zé)任編輯：王 珍〕