急性出血性壞死性腸炎合并結腸癌一例及文獻復習

摘要：目的：探討急性出血性壞死性腸炎（AHNE）的診斷和治療。方法：回顧性分析我科收治的一例AHNE，且該患者合并結腸癌，臨床罕見，并對相關文獻進行復習。結果：患者經(jīng)手術治療后隨訪至今無復發(fā)。結論：AHNE臨床少見，病因復雜，一經(jīng)診斷，以保守治療為主，嚴格掌握手術指征，術中認真探查，以免漏診。

關鍵詞：急性出血性腸炎 診斷 治療

急性出血性壞死性腸炎（Acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE），又稱急性壞死性腸炎、急性節(jié)段性腸炎、階段性出血性腸炎，是一種主要發(fā)生于小腸，以小腸廣泛性出血、壞死為特征的急性炎性病變。因其臨床少見，且起病初無特異性，類似中毒性細菌性痢疾、腸梗阻、胰腺炎等而極易造成誤診[1]。AHNE合并結腸癌者臨床極為少見，我科于2012年8月收治一例此種病例，現(xiàn)報道如下：

1、 病例介紹

1.1資料 患者男，45歲，因“腹痛伴嘔吐、腹瀉12小時”于2012年8月8日入我院就診，患者入院1d前有不潔飲食史，進食12小時后出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性絞痛并逐漸加重，以右側(cè)腹部明顯，無放射，未予處理，發(fā)病后惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，同時解黃色稀水樣便4-5次，便后腹痛癥狀無明顯緩解，病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶表現(xiàn)，既往有糖尿病史半年，不規(guī)則服藥，具體不詳，血糖控制情況不清。門診擬：1）腹痛原因待查，2）急性闌尾炎？，3）2型-糖尿病收住入院。入院后予以禁食、抗感染等治療后，腹痛無明顯緩解，3小時后患者出現(xiàn)神志淡漠，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹明顯，急查床邊B超示：大膽囊、膽囊積液，腹腔少量積液，右下腹可見擴張腸管，右下腹積液。全胸片示：未見明顯異常，ECG示：竇性心動過速，大便常規(guī)+OB示：便隱血試驗（+），于當日行剖腹探查術，術中探查見：距回盲部約70cm見一長約50cm回腸節(jié)段性壞死，行腸腔減壓后，腔內(nèi)大量血性液體流出，進一步探查發(fā)現(xiàn)回盲部結腸擴張明顯，距回盲部約8cm處觸及一結腸腫塊，約2cm*3cm，向外生長致結腸粘連、攣縮、梗阻。術中診斷：急性出血壞死性腸炎并升結腸占位伴梗阻，急性腹膜炎，予以行壞死腸段切除+右半結腸切除術，術后入監(jiān)護病房給予積極治療，痊愈出院，術后予以FOLFOX4方案化療， 4周一療程，共6療程，回訪至今未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，恢復良好。

1.2病理檢查：

送檢（回腸）一段，長38cm，鏡檢腸粘膜急性炎伴較多出血、壞死和急性出血性壞死性小腸炎改變。（圖1）;右半結腸切除標本（1）腫瘤情況:組織學分型及分級：（回盲部）潰瘍型中—低分化腺癌，局灶為粘液腺癌。（2）病理分期：T3N1M0。（圖2）

圖1壞死性小腸炎（HE 10×）

圖2結腸癌的病理改變（HE 10×）

2 討論

2.1 發(fā)病病因

該病病因尚不明，目前多認為細菌感染是引起該病的根本原因[2]。近年來認為本病的發(fā)生與C型Welch桿菌β毒素有關，Gibert[3]等于1997首先從患壞死性腸炎病的仔豬中分離的C型Welch桿菌培養(yǎng)物中純化到一種新毒素β2，與β1毒素具有同樣的生物學活性，都可導致腸壁的出血和壞死。徐美青[4]等曾報道大手術創(chuàng)傷后亦可出現(xiàn)ANHE。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷

根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為四型：（1）血便型：此型以便血為主，也可有腹痛、腹瀉、發(fā)熱癥狀；（2）腹膜炎型：除腹痛、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)外有明顯的腹部壓痛和腹肌緊張，可及局限或遍及全腹，此型較為常見，約半數(shù)屬于此型；（3）中毒型：此型以中毒性休克為主要表現(xiàn)；（4）腸梗阻型：以陣發(fā)性絞痛為主，伴有頻繁嘔吐，一般無腹瀉，此型較為少見[5]。但AHNE患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，難與其他疾病相鑒別，郭來[6]等曾報道一例以咳嗽為臨床表現(xiàn)的AHNE患者，目前該病尚無統(tǒng)一的診斷標準，也無特殊診斷方法，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹腔穿刺、超聲和X線檢查等[7]。

患者如出現(xiàn)以下癥狀，應警惕本病可能：（1）無手術史的腸梗阻癥狀，同時伴有血水樣便，發(fā)病病程較常見外科急腹癥時間長；（2）無里急后重樣腹瀉，病程早期多為水樣便，后期為血水樣或果醬樣便，有腥臭味；（3）發(fā)病前多有不潔飲食史，腹痛為突發(fā)，癥狀重而體征輕；（4）不明原因的、無法用血便、腹瀉解釋的休克及全身中毒癥狀，且體征與中毒癥狀不相符；（5）有明顯的腹膜刺激癥狀，腹穿有渾濁血性液體；（6）X線見腸管病變?yōu)楣?jié)段性，輕度充氣與狹小腸管向間隔，長間隙寬度在5mm以上，充氣腸管端逐漸變尖呈棱角征，腸皺襞粗齒狀或波浪狀，腸腔內(nèi)液平淺小或低而扁平[8]；（7）胸腹部大手術后短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征。

2.3 治療方法

2.3.1 非手術治療

本病治療應以非手術治療為主，包括：（1）糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂；（2）積極改善因內(nèi)毒素而產(chǎn)生的中度癥狀，預防膿毒癥，中毒性休克的發(fā)生；（3）應用廣譜抗生素與甲硝唑以控制腸道細菌特別是厭氧菌的生長；（5）應用場外營養(yǎng)，即可提供營養(yǎng)又可使腸道休息；（5）禁食、胃腸減壓以減輕腸脹氣[5]；(6)抗毒血清：Welchii桿菌抗毒血清42~85KU靜脈滴注；賴昌護等報道谷氨酰胺能夠提高腸粘膜上皮細胞對生產(chǎn)因子的反應性，促進腸粘膜上皮細胞的生長，維持腸粘膜完整，對降低早產(chǎn)兒NEC（壞死性小腸結腸炎）有臨床應用價值[9]。

2.3.2 手術治療

手術指征：約50%的病人經(jīng)非手術治療后可以治愈，但如出現(xiàn)以下癥狀時應及時手術：(1)發(fā)現(xiàn)明顯的腹膜炎體征；（2）全身中毒癥狀明顯，甚至發(fā)生中毒性休克，抗休克治療后血壓仍不穩(wěn)定者；（3）經(jīng)對癥治療后，血水便仍未緩解者；（4）經(jīng)保守治療24小時后腹部體征加重或并發(fā)腸梗阻者；（5）腹穿為膿血性滲液者；（6）不能排除其他外科急腹癥者。

手術方式：具體術式依據(jù)術中小腸壞死情況而定，一般有腸系膜普魯卡因封閉、腸腔減壓術、壞死腸段切除一期吻合術、一期腸切除近端造口術和腸外置造口術等。本病非手術治療的死亡率為5%~10%，而手術治療的病例大多病情較重，手術死亡率可達12%~30%[5]。本篇報道患者在經(jīng)內(nèi)科保守治療后出現(xiàn)明顯中毒性休克、腹膜炎體征，及時手術，治療效果較好。

綜上所述，本病雖為臨床少見病，但對可疑病人應保持高度警惕，早期診斷，選擇好手術時機是治療本病的關鍵，同時對于成年人，特別是中老年人，應注意是否合并腸道腫瘤等疾病。

參考文獻：

[1] 曾凱.急性出血性壞死性腸炎一例[J].海南醫(yī)學，2010，21（6）：131-132

[2] Petrosyan M ，Guner Y S，WilliamsM，et al.Current concepts regarding the pathogenesis of necrotizing enterocolitis[J].Pediatr Surg Int ，2009，25(4):309-318

[3] Maryse Gibert，Colette Jolivet-Renaud，et al.Beta2-toxin，a novel toxin produced by Clostridium perfringen［J］.Gene，1997，203：65-73.

[4] 徐美青，王志華，梅新宇，等.食管癌術后繼發(fā)急性出血性壞死性腸炎的二例反思[J].臨床誤診誤治，2009，22（9）：24

[5] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1509-1511

[6] 郭來，楊秀捷，錢晶.以咳嗽為臨床表現(xiàn)伴發(fā)急性壞死性腸炎1例[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（2）：332-333

[7] 劉潔，劉悅.急性出血壞死性腸炎的診斷治療與機制研究進展[J].人民軍醫(yī)，2009，52（12）：841-842

[8] 黃文波.小兒急性出血性壞死性腸炎53例X線分析[J].海南醫(yī)學院學報，2005，11（5）：409-410

[9] 賴昌護，陳冬梅，王瑞泉.谷氨酰胺預防早產(chǎn)兒壞死性小腸結腸炎的臨床研究[J].中國小兒急救醫(yī)學，2011，18（4）：327-328