妊娠合并子宮肌瘤分娩方式探討

關(guān)鍵詞：妊娠；子宮肌瘤；分娩

妊娠合并子宮肌瘤，傳統(tǒng)的處理方法，是除了肌瘤嵌頓在盆腔阻礙產(chǎn)程進展，以及宮頸肌瘤外，原則應經(jīng)陰道分娩，肌瘤留待產(chǎn)褥期后重新檢查，根據(jù)情況處理［1］。即使有產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)時，遇有較大的子宮肌瘤，傳統(tǒng)的處理方法是不予切除。長期以來，對這一處理原則是否恰當，很少有人質(zhì)疑。近年來由于剖宮產(chǎn)率不斷上升，妊娠合并子宮肌瘤者要求剖宮產(chǎn)，同時做肌瘤剜除術(shù)，因此自1999年起，我院對妊娠合并子宮肌瘤者，試行剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剜除術(shù)，并與陰道分娩者進行比較以探討這一術(shù)式的可行性。

1臨床資料

1.1一般資料：2010年至2013年間，我院為22例妊娠合并較大子宮肌瘤（直徑>5cm）患者，在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剜除術(shù)（手術(shù)組）。同時，復習2010年至2013年本院收治較大子宮肌瘤合并妊娠經(jīng)陰道分娩14例（對照組）患者的臨床資料作對照分析。

1.2一般情況：手術(shù)組平均年齡32歲（28～38歲）2例有不孕史，4例有自然流產(chǎn)史。對照組平均年齡28.5歲（26～40歲），不孕史4例，自然流產(chǎn)史3例，孕周均大于37周。

1.3診斷：手術(shù)組孕期診斷18例，術(shù)中診斷4例，14例為宮體肌瘤，8例為子宮前壁偏下段肌瘤。對照組孕前診斷10例，孕期診斷4例，均為宮體肌瘤。

1.4分娩情況：手術(shù)組選擇性未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)18例，急癥臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)4例。對照組順產(chǎn)12例，2例因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗術(shù)。

1.5肌瘤情況。手術(shù)組及對照組超聲肌瘤直徑均>5cm。手術(shù)組15例為單發(fā)肌瘤，7例為多發(fā)肌瘤，其中漿膜下肌瘤12例，壁間肌瘤9例，1例位于子宮前壁偏下段，其余均位于宮體，肌瘤直徑最大為12cm，對照組均作B超檢查，肌瘤直徑均大于5cm，最大直徑為9cm，均位于宮體部。

1.6手術(shù)方式：手術(shù)均于腹膜內(nèi)進行，先行剖宮產(chǎn)（子宮下段橫切口），然后切除肌瘤，切口設(shè)計，切除方式與非妊娠期切除法相同，（采用催產(chǎn)素，于肌瘤四周及其基底部封閉注射后切除肌瘤，止血帶很少應用。）其中1例子宮前壁偏下段肌瘤，直徑10cm，下界貼近剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口，即沿此切口向上切開瘤體，剜出肌瘤后，Ⅰ號微喬線間斷縫合瘤腔，再縫合子宮切口。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)時失血，手術(shù)組平均出血量為382±224ml，對照組平均出血量為223±62ml，與手術(shù)組比較有顯著差異，且無1例失血>400ml。

2.2新生兒情況：手術(shù)組、對照組新生兒窒息分別占4.54%(1/22)、7.14%(1/14)，各組比較均無顯著差異，但陰道分娩組窒息率較高。

2.3病理檢查：22例切除的肌瘤均為平滑肌瘤，其中玻璃樣變8例，紅色變伴囊性變3例。

2.4產(chǎn)后恢復：產(chǎn)褥病率手術(shù)組占4.54%（1/22），對照組7.14%（1/14）各組比較均無顯著差異，惡露干凈時間，手術(shù)組平均為38.9（20～55）d，對照組33.5(15～55)d，各組比較均無顯著差異。

2.5遠期隨診，至2013年初，手術(shù)組22例中獲隨診者18例（81 .81%），隨診時間均>2年，隨診5年有2例，對照14例中隨診者10例（71.43%）。隨診時間均大于2年，隨診5年有1例。月經(jīng)情況，手術(shù)組14例正常，4例月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，痛經(jīng)加重。而對照組14例中有9例月經(jīng)異常，與手術(shù)組比較有顯著差異。

子宮肌瘤情況：手術(shù)組15例均經(jīng)B超證實無肌瘤，對照組10例均經(jīng)B超證實有子宮肌瘤，手術(shù)組與對照組比較有顯著差異，對照組有1例于產(chǎn)后一年因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。

3討論

3.1子宮肌瘤合并妊娠時分娩方式的選擇。陰道分娩出血量比剖宮產(chǎn)少，如估計能自然分娩，仍應陰道分娩，新生兒窒息率無顯著增高，但發(fā)生率比剖宮產(chǎn)高，說明子宮肌瘤可引起難產(chǎn)和圍產(chǎn)期合并癥，因而對于子宮肌瘤合并妊娠者，剖宮產(chǎn)指征宜適當放寬，而不應顧忌手術(shù)難度及出血量較多勉強陰道分娩。特別是子宮肌瘤較大或阻塞產(chǎn)道時選擇剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剜除術(shù)是比較恰當?shù)模?］。

3.2剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剜除是可行的。孕期B超監(jiān)測肌瘤生長情況 ，至足月時肌瘤>5cm，宜行剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)同時剜除子宮肌瘤。剖宮產(chǎn)同時剜除肌瘤主要顧慮為足月妊娠時子宮高度充血，手術(shù)可能造成嚴重甚至無法控制的出血［3］。妊娠增大的子宮，對催產(chǎn)素較敏感，止血方法采用催產(chǎn)素注射。

3.3剖宮產(chǎn)同時剜除肌瘤的必要性。產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然會影響子宮的復舊，可能會增加產(chǎn)后盆腔感染及出血的機會。且產(chǎn)后子宮驟然縮小致肌瘤供血不足，可能導致肌瘤缺血壞死急腹癥的發(fā)生，且遠期隨診中肌瘤的存在，常伴月經(jīng)異常，均增加病人再次手術(shù)的機會。對照組中就有1例在產(chǎn)后行子宮切除術(shù)。

參考文獻：

［1］王淑貞，主編.實用婦產(chǎn)科學［M］.人民衛(wèi)生出版社，1994.644.

［2］何萃華.妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1980，15:84.

［3］邊旭明.剖宮產(chǎn)同時子宮肌瘤切除術(shù)27例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28:364.(江蘇省豐縣人民醫(yī)院，江蘇豐縣221700)