陳洪宇辨治IgA腎病臨證經(jīng)驗(yàn)拾萃

關(guān)鍵詞: IgA腎?。恢嗅t(yī)；辨證論治；陳洪宇；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào): R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):

陳洪宇主任中醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院（杭州市中醫(yī)院）國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)腎臟病專科主任、學(xué)科帶頭人，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王永鈞教授的學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合腎病專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)、青年專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)等。陳師專門從事腎病臨床及科研工作20余年，對(duì)慢性腎臟病的中醫(yī)治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)并有獨(dú)到見解，筆者有幸隨其攻讀碩士學(xué)位，茲將導(dǎo)師辨治IgA腎病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以供大家分享學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，IgA腎病可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“血證”、“溺血”、“溲血”、“尿血”、“尿濁”、“水腫”、“腰痛”、等病證范疇。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以陰虛、氣虛為本，外感、濕熱、瘀血為標(biāo)，其發(fā)生乃人體正氣虧虛，外邪入侵，急性期多由外感風(fēng)熱、濕熱之邪，下移膀胱，熱傷血絡(luò)，或濕熱內(nèi)聚，瘀血阻絡(luò)；慢性期多由病延日久，反復(fù)發(fā)作，正氣耗損，導(dǎo)致脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀而成。陳師導(dǎo)師王永鈞教授，勤閱古文，博采眾長(zhǎng)，提出IgA腎病可歸屬“腎風(fēng)”范疇，認(rèn)為“風(fēng)濕擾腎”乃本病病機(jī)關(guān)鍵，并將IgA腎病病因病機(jī)演變規(guī)律總結(jié)歸納為：風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，①干預(yù)腎的封藏職能——蛋白、紅細(xì)胞等精微物質(zhì)隨尿下泄；②干預(yù)腎主水、司開闔和泌別清濁職能——尿少、水腫、夜尿多或濁毒內(nèi)留；③干預(yù)腎絡(luò)，以致氣血運(yùn)行受阻——久閉成痹，腎局部瘀血及微癥積形成。三者相互影響，進(jìn)而導(dǎo)致腎勞→腎體萎縮→逐步失去腎的各種氣化功能→溺毒→影響腎外，以致全身。IgA腎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但感受風(fēng)邪，尤其是風(fēng)濕之邪，是本病的主要外因；脾腎虧虛，腎體受傷則是發(fā)病的主要內(nèi)因，“虛”“瘀”“風(fēng)濕”在發(fā)病機(jī)制中尤為重要。

2 辨證論治

陳師認(rèn)為IgA腎病以正虛邪實(shí)為特點(diǎn)，中醫(yī)辨證主張以下五型：①腎虛證：以泡沫尿、尿檢有蛋白（尿蛋白定量小于1.0g/d），伴或不伴鏡下紅細(xì)胞為主癥，治以補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)腎陰（血），常以四物湯加黃芪、二至加減；②瘀痹證：以血尿、腎病理見腎毛細(xì)血管有微血栓樣物質(zhì)形成為主癥，治宜活血行瘀消癥，常用加減下瘀血湯加三棱、莪術(shù)；③風(fēng)濕證：以泡沫尿、尿蛋白定量大于或等于1.0g/d，祛風(fēng)勝濕藥治療有效等為主癥，治宜祛風(fēng)勝濕，常用加減防己黃芪湯或應(yīng)用中成藥雷公藤多苷片/黃葵膠囊/白芍總苷膠囊等；④肝風(fēng)證：以頭暈、目眩、血壓增高為主癥，治宜滋陰柔肝熄風(fēng)，常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減；⑤溺毒證：以脘悶痞脹、乏力納差、肌酐增高為主癥，治宜溫陽(yáng)利水泄?jié)幔Ｓ谜嫖錅訙p。陳師認(rèn)為，風(fēng)熱（風(fēng)熱上擾）、濕熱（下焦?jié)駸幔﹥勺C一般在急性起病初期或合并外感時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，且多呈一過(guò)性，并繼而轉(zhuǎn)入虛、瘀或風(fēng)濕證候，故虛、瘀、風(fēng)濕才是IgA腎病的主要臨床證候。

3 臨證心得

3.1 補(bǔ)虛尤重益脾腎

陳師秉承師訓(xùn)，在IgA腎病的臨證之時(shí)更是注重攻補(bǔ)兼施，在祛除“瘀”、“風(fēng)”、“濕”等實(shí)邪的同時(shí)維護(hù)脾腎之本，謹(jǐn)防攻逐太過(guò)而上了正氣。陳師十分推崇李暠提出的“人以胃氣為本”、“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點(diǎn)，并深受張景岳所倡“腎為先天之本”的影響，其重視脾腎的思想源于對(duì)古文的深思熟諳，如《靈樞·五味》：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”；《素問(wèn)?平人氣象論》：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”；《類經(jīng)附翼·求正錄》：“命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門。故命門者為水火之腑，為陰陽(yáng)之宅，為精氣之海，為生死之竇。若命門虧損，則五臟六腑皆失所持，而陰陽(yáng)病變，無(wú)所不至” 。陳師受此啟發(fā)，認(rèn)為IgA腎病是慢性進(jìn)展性疾病，病程遷延，每每多見脾腎虧虛，脾腎二臟互相依存，相互作用，為生化之源，生命之本，故臨床治療中非常重視調(diào)補(bǔ)先天腎陰腎陽(yáng)，調(diào)理后天脾胃之正氣，常用健脾胃藥物有：黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、薏苡仁、麥冬、沙參、玄參等；常用益腎藥物有：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、生熟地、枸杞子、制首烏、黃柏、知母等，在以上基礎(chǔ)上，陳師常加用理氣和胃之品如蘇葉、砂仁等以防礙胃。

3.2 治腎不離治風(fēng)藥

根據(jù)IgA腎病“風(fēng)濕致腎病”的理論，“風(fēng)”邪以及“風(fēng)濕”合邪在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展中具重要意義，因此陳師治腎往往不離治風(fēng)藥?！爸物L(fēng)藥”的應(yīng)用，首先辨別內(nèi)外風(fēng)，而后辨證選用疏風(fēng)疏風(fēng)、熄風(fēng)及祛風(fēng)除濕藥物，如IgA腎病久病纏綿，存在著不同程度的陽(yáng)（氣）損，肺氣虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，則往往可能合并外感、喉痹等病證，急則治其標(biāo)，此時(shí)往往需加用疏風(fēng)藥物解表，如防風(fēng)、荊芥、薄荷等；又如IgA腎病進(jìn)展至中晚期，其證候往往表現(xiàn)為腎虛證合并肝風(fēng)證，有肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)表現(xiàn)，則常家用平肝、柔肝、熄風(fēng)之品，如鉤藤、白芍等；同時(shí)，由于風(fēng)濕擾腎是IgA腎病最常見和疾病進(jìn)展最關(guān)鍵證候，因此對(duì)于臨床表現(xiàn)為尿多泡沫，尿蛋白定量大于或等于1.0g/d者，經(jīng)常適當(dāng)應(yīng)用漢防己、徐長(zhǎng)卿、鬼箭羽、積雪草、雷公藤、土茯苓、扦扦活等兼具祛風(fēng)除濕功效的祛風(fēng)藥，臨床往往能取得較好療效。

3.3 融現(xiàn)代藥理于臨證

陳師治療IgA腎病，堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，進(jìn)行辨證論治、遣方用藥，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究，以提高IgA腎病中醫(yī)藥治療臨床療效。如補(bǔ)虛中藥的擇用，“黃芪”，其性味甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣固表，利水消腫，托瘡生肌等功效，為治療腎臟疾病的常用藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為黃芪能提高機(jī)體的免疫功能，能消除實(shí)驗(yàn)性蛋白尿，利尿消腫，及抗衰老、保肝、降壓等多種作用。陳師應(yīng)用生黃芪治療IgA腎病多年，認(rèn)為治脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫，可重用黃芪，如防己黃芪湯，或?qū)嵠嫷扰c五苓散、五皮飲加減應(yīng)用，健脾利水，療效較佳。但對(duì)IgA腎病合并咽喉腫痛等風(fēng)熱表證，或宿食停滯、或濕阻氣滯等證，以及肝風(fēng)證者，則需斟酌使用，以免加重病情。又如活血散瘀中藥擇用，“三棱、莪術(shù)”，性味苦、辛、平。歸肝、脾經(jīng)。具有破血行氣，消積止痛之功效。多數(shù)醫(yī)家將此兩味藥視為破血峻猛之品而不敢輕用，而先賢張錫純用之，藥性平和，打破了這一偏見。陳師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此兩味藥的有效成分以發(fā)揮油為主，因此入煎劑煎煮后導(dǎo)致這兩味藥藥性反倒不甚峻猛，而現(xiàn)代藥理研究提示此兩味的有效成分具有抑制腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、腎纖維化作用，因此結(jié)合古籍“破血，行氣，消癥，散積”之功效描述，尤適用于IgA腎病病理示有慢性化表現(xiàn)，如球性硬化、局灶節(jié)段性腎小球硬化，以及腎小管間質(zhì)較多纖維化者的治療。

4 病案舉例

張某，男，33歲。2011年10月中旬初診?；颊?年半前因旅游奔波勞累后感乏力，并出現(xiàn)肉眼血尿，多次查鏡下紅細(xì)胞2+~3+，紅細(xì)胞位相畸形紅細(xì)胞均在80%以上，尿蛋白1+~2+。2011年6月腎病理活檢診斷為IgA腎病。曾應(yīng)用強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺針、來(lái)氟米特等，病情曾好轉(zhuǎn)，但強(qiáng)的松龍減至2片/天時(shí)就反復(fù)，勞累及感冒、腹瀉后則尿檢加重。診見神疲乏力、頭昏，腰膝酸軟，夜寐欠安，胃納欠佳，大便偏溏。舌淡紅，苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)。尿蛋白2+，鏡下紅細(xì)胞2+，異性紅細(xì)胞占70%，24小時(shí)尿蛋白定量1.5g。證屬脾腎虧虛兼夾風(fēng)濕。治宜補(bǔ)益脾腎為主，兼祛風(fēng)勝濕。方用四物湯加黃芪合用二至加味：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，炒白芍30g，干地黃20g，川芎15g，女貞子10g，墨旱蓮30g，金櫻子10g，白茅根30g，苧麻根30g，茜草炭15g，積雪草30g，漢防己10g，夜交藤20g，炒棗仁10g，蘇葉10g，石榴皮10g。14劑，1劑/d，水煎2次，早晚分服。服藥后以上癥狀好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)復(fù)查紅細(xì)胞1+，尿蛋白1+。后又調(diào)治數(shù)月余，尿檢逐步緩解。追蹤隨訪2年余，未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿。多次復(fù)查尿紅細(xì)胞0~4/HP，尿蛋白-~+-。

作者簡(jiǎn)介：

朱婧（1988-），女，漢族，浙江義烏，碩士研究生在讀，碩士學(xué)位。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病研究。