優(yōu)質護理在食管癌患者圍手術期的應用

摘要：食管癌是我國常見的消化道腫瘤，手術為主要治療方法。圍手術期的優(yōu)質護理對于手術成功有著重要作用，它主要包括術前的心里護理、一般護理、氣道護理、消化道護理、飲食護理，以及術后的一般護理、氣道護理、引流管護理、疼痛護理、并發(fā)癥護理、營養(yǎng)護理和活動護理等。本文擬總結食管癌患者的一系列圍手術期護理方案，為優(yōu)質護理的應用提供有益的指導和思路。

關鍵詞：護理，食管癌

The application of high quality perioperative nursing care for patients of esophageal carcinoma

Department of thoracic and neurosurgery， the First Hospital of Shanghai， Zhang Xiaodan

Abstract:Esophageal carcinoma is one of the most common cancers in China.Surgical therapy is of choice for most patients.The perioperative nursing care is vital for the success of surgery.The perioperative care system mainly includes psychological care，basic care，airway care，gut care and diet care.The postoperative care system mainly includes basic care，airway care，tube care，pain care，care of complications，nutritional care，and care of activities.We will summary a series of perioperative nursing care processes for patients of esophageal carcinoma，thus providing beneficial guidance and thought for nursing care of superiority.

Key words:nursing care， esophageal carcinoma

食管癌是消化系統(tǒng)常見的腫瘤之一。在世界各國，經統(tǒng)計食管癌死亡率在人體各部位腫瘤中列第6位，發(fā)病率列第8位。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年的發(fā)病率超過1/1000，且發(fā)病年齡多在40歲以上，以男性為主。食管癌預后不佳，5年生存率只有15%-25%[1， 2]。

我科于2012年1月-2013年10月我科收入的食管癌患者中，共收治食管癌患者60例，其中需手術患者有46例，男性、女性分別為36例和10例，年齡為42-81歲，均行食管癌根治術。44人（96%）順利出院，獲得了滿意療效。我科在食管癌病人圍手術期實施全程的優(yōu)質護理，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1. 術前護理

1.1 心理護理

多數(shù)食管癌患者在術前都有一定的應激性心理障礙。常見的類型有：（1）悲傷憂郁型：患者常由于病情惡化，進食困難，體形消瘦，產生絕望心理，出現(xiàn)痛苦、失落、消沉、失眠、哭泣等表現(xiàn)，不愿意接觸他人，甚至會產生輕生的念頭；（2）恐懼否認型：患者一旦得知患癌，會產生嚴重的震驚、恐懼和焦慮情緒，繼而極力否定，要求反復檢查，存在僥幸心理；（3）緊張憤怒型：患者常因擔心疾病預后、住院費用、家庭負擔等問題，而表現(xiàn)出憤怒、煩躁的情緒，個別患者可能會拒絕手術或遷怒于護士，容易沖動[3]。臨床上，更多的患者表現(xiàn)為混合型心理障礙。

責任護士應了解并評估患者的心理需求和壓力程度，注重心理疏導和人文關懷。應當學會與患者共情，以溫和的語言、和藹的態(tài)度、真誠的溝通、貼心的服務，取得患者信任，走進其內心世界。在術前向患者告知與該疾病診治相關知識、愈后情況及研究進展，讓患者真正明白和了解食管癌本身并非絕癥，樹立治療信心。家庭和社會支持是患者的重要的情感支撐和心理支撐。護士應了解家屬尤其是直系親屬對手術的認識程度，讓家庭成員特別是直系親屬成為患者的心理精神和行為支持者，取得家屬的理解配合。還可開展病友交流活動，讓術后康復的患者與術前患者交流，克服消極情緒和恐懼心理，以最佳心態(tài)迎接手術[4， 5]。

1.2 一般指導

護士應了解患者的基本病情和全身狀況，了解其有無高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病，掌握慢性疾病的控制情況和用藥情況，尤其要關注可能影響正常手術如利血平、阿司匹林、氯吡格雷等藥物，及時向床位醫(yī)生報告。同時，應向患者介紹術前各項檢查和操作的目的及意義，告知檢查及領取報告的時間、地點。

1.3氣道護理

食管癌手術時間長、創(chuàng)傷大，對呼吸運動有較大影響。手術可導致胸壁創(chuàng)傷、機械性肺損傷等，使患者術后呼吸功能下降。有長期吸煙史的病人應當至少戒煙1-2周，護士應當教會患者學會正確的咳痰和呼吸運動方法?？忍抵饕捎脙刹娇忍捣ǎ夯颊呷∈孢m體位，先做5-6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰液到咽部，再用力咳嗽將痰排出。腹式深呼吸的要點是：患者取平臥位，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力，腹部鼓起。吸氣時用鼻深吸氣，屏氣1s-2s，呼氣時縮唇，緩慢呼吸4s-6 s，吸呼比為1:2[6]。

1.4 消化道護理

指導患者保持口腔衛(wèi)生，必要時行口腔護理。對于食管癌腫瘤較大形成梗阻比較嚴重的病人，手術前3天可先常規(guī)應用0.9%氯化鈉溶液配以慶大霉素緩慢沖洗食道，以達到減輕或可能消除食管局部粘膜的充血水腫，這樣可預防患者術中感染和有效預防術后發(fā)生食管吻合口瘺[7]。術前12h應禁食，術前4h應禁飲，應指導患者練習在床上排大小便，示范患者家屬學會灌腸，學會配合留置胃管等操作。

1.5 飲食護理

大多數(shù)食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良。合理營養(yǎng)對增強機體抵抗力，增加手術耐受程度，維持內環(huán)境穩(wěn)定起著重要作用。對于食管部分性梗阻的患者，應指導其行高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵其食用牛奶、瘦肉粥等流質飲食。對于完全梗阻病人則應禁食，同時行腸外營養(yǎng)治療，根據(jù)生理狀況配置營養(yǎng)液[4， 8]。

2. 術后護理

2.1 一般護理

術后患者應予心電監(jiān)護密切觀察生命體征波動情況，仔細觀察患者有無煩躁不安、呼吸窘迫、發(fā)熱、面色發(fā)紺蒼白等異常。應高度警惕血壓不穩(wěn)、尿排出量、脈搏、皮膚濕冷及溫度等癥狀，當發(fā)現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)可能出現(xiàn)出血引起休克時應立即實施搶救并報告主管醫(yī)生，并及時做好搶救準備。此外，應當了解患者睡眠情況，記錄二便情況，觀察傷口敷料情況。

2.2 氣道護理

食管癌患者術后一般易出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，較重的患者出現(xiàn)肺不張、嚴重肺炎等并發(fā)癥。護士要不間斷觀察患者的呼吸方式、頻率及節(jié)律，有無出現(xiàn)呼吸急促如比奧呼吸等不正常呼吸運動。鑒于食管癌患者易出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥，及時聽診呼吸音確定有無干濕啰音，肺部叩診有無實音、觀察有無缺氧等臨床表現(xiàn)。術后應及時給予面罩吸氧以維持生命體征穩(wěn)定，一般情況好轉后改為鼻導管吸氧，氧流量為2-4L/min。術后24h應持續(xù)給氧，之后間斷給氧，當血氧飽和度監(jiān)測不低于90%時方可停氧[7]。

為減少并發(fā)癥，術后病人應采用去枕平臥位并頭偏向一側體位；清醒后才可采用半臥位，該體位可防止潮氣量減少，利于通氣和胸腔引流。為有效促進肺復張，護士協(xié)助病人按醫(yī)囑每小時行深呼吸并同時協(xié)助叩背，如病人配合可要求主動咳嗽或者吹氣球，但要告知家屬咳嗽時按住兩側胸部，這樣可使附著在肺泡及支氣管內的痰液通過叩擊或咳嗽排出，必要時可予霧化吸入濕化氣道，更有利于痰液排出，有效預防肺炎的發(fā)生，防止震動劇烈導致傷口開裂。對于咳嗽無力、痰液較多導致呼吸困難的或痰鳴音明顯的患者，可行負壓吸痰，必要時行纖支鏡吸痰或氣管切開吸痰，在吸氧前后注意給予一定濃度純氧。

2.3 引流管護理

食管癌患者術后常規(guī)需放置多路管道，如鼻空腸管、胸腔引流管、吸氧管、導尿管等，應告知病人及家屬留置管道的重要性，囑其勿私自拔管。另外，引流管要事先固定牢固，護士要按時觀察引流管有無牽拉、受壓、扭曲，特別對于食管癌患者術后，體外引流管長度變化或者引流量突然變化時，要注意引流管是否脫落，如未及時發(fā)現(xiàn)可導致嚴重術后并發(fā)癥。翻身時幅度要小，理順管路，避免過度牽拉引流管。

鼻空腸管引流管應在鼻翼和同側臉頰處固定牢靠，不用時將末端卷曲固定在同側的肩部。定期行口腔護理，配置營養(yǎng)液時注意洗手，保持操作衛(wèi)生。在輸注前后，應以30-50ml溫開水沖洗管道，防止營養(yǎng)液的殘渣堵塞管路。營養(yǎng)液要充分均勻溶解，滴注同時不給予任何藥物，如需管道給藥，則務必在給藥前后沖洗管路，避免堵塞?？刂戚斪⑺俣龋扇说嗡贋?0-60滴/min，可將1天的營養(yǎng)液應用輸液泵勻速持續(xù)輸入，如輸注過快可能導致高滲性利尿、高糖高滲性非酮癥性昏迷，過慢則不能滿足患者基本的能量需求[9]。

胸腔引流管護理應嚴格遵守無菌操作，保證負壓水封瓶的無菌狀態(tài)，在胸部切口處用油紗覆蓋。更換引流瓶時應事先夾閉引流管，如操作不當空氣進入胸膜腔，則會造成氣胸。其次不要使引流管提起高于引流管出口平面，如操作不當，引流液反流，則會造成術后胸腔感染。為避免管腔堵塞，引流管要不定時擠壓，并觀察水柱波動，通常在1-3cm左右[7]。準確記錄描述引流液的顏色和性狀，術后48-72h，如引流量<50ml/d，膿液<10ml/d，且無明顯氣體排出，呼吸音正常，胸片提示肺復張良好并顯示無明顯胸腔積液明的，可消毒后拔除胸腔引流管，拔管后應密切觀察有無胸悶、呼吸困難及血壓等生命體征變化。

食管癌術后3-4 d常規(guī)需行持續(xù)胃腸減壓，負壓以1.47-2.9kPa為宜，負壓過高可損傷胃粘膜，吸附胃壁可導致引流不暢[9]。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并回抽，避免胃擴張增加吻合口張力，發(fā)生吻合口瘺。術后6-12h可從胃管內吸出少量血性液或咖啡色液體，以后引流液的顏色會色逐漸變淺。如患者出現(xiàn)意識模糊、臉色蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏速而細弱及尿少，血壓下降或測不到，則應考慮術后吻合口出血可能性大。胃管脫出后如再次盲目蠻力插入，則極易造成吻合口穿孔，此時應報告主管醫(yī)師，在醫(yī)生指導下完成插管。

2.4 營養(yǎng)護理

許多食管癌患者術前由于吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，術后吻合口充血水腫，仍需禁水、禁食3-4d，告誡患者不能咽下唾液，防止感染造成食管吻合口瘺。待肛門排氣，拔除胃管后，可先飲溫水20-30 ml，每2h 1次；觀察24h后，若無呼吸困難、胸痛、高熱等吻合口瘺的癥狀，可進少量清流質飲食，每次20-30 ml，每2h 1次，以米湯、果汁為主；3d后可增加飲食量，給予魚湯、蔬菜汁、排骨湯、雞湯等，約5-6次/d；術后10-12 d可指導病人行半流質飲食，如稀飯、餛飩、爛面條等；術后2周指導患者試進軟食，宜細嚼慢咽，少食多餐；術后3周指導患者進普食[10]。

應避免進食辛辣、葷腥等刺激性食物，以高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物為主[7]。少食多餐，細嚼慢咽。餐后應輕度活動，促進胃排空。避免進食生、冷、硬食物，避免造成吻合口瘺。為防止食物反流、反酸，出現(xiàn)反流等癥狀，餐后不宜采取平臥位，睡前不宜進食，宜將枕頭墊高。

2.5 疼痛護理

術中創(chuàng)傷是引起患者疼痛的主要因素。要多關心患者，鼓勵患者訴說疼痛、松弛肌肉，進行多方面的精神安慰，適當安排陪護，使之思想放松、情緒穩(wěn)定，徹底排除患者對疼痛的恐懼和焦慮。在疼痛用藥上，我們依據(jù)癌痛的“三階梯止痛原則”，在醫(yī)師指導下進行疼痛護理。輕中度疼痛一般予以足量阿司匹林，中等疼痛予可待因止痛，重度疼痛常運用嗎啡、芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛[11]。

2.6術后并發(fā)癥護理

食管癌患者術后常見并發(fā)癥有肺不張、吻合口瘺、乳糜胸及房顫等[4]。食管癌術中容易牽拉到迷走神經，誘發(fā)術后房顫。護士應當警惕患者胸悶、心慌等癥狀，注意觀察心電監(jiān)護情況。肺不張主要癥狀為呼吸困難，高熱、休克、胸腔積液等。其原因可能是患者術后胸痛不敢呼吸；尤其是年老體弱患者無力咳嗽，加上有胸部引流管的刺激。護士應密切觀察有無發(fā)紺、血氧飽和度降低、高熱、胸悶、氣促等表現(xiàn)[4]。吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3%-5%，病死率高達50%。一般發(fā)生在術后5-10天，可表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積液、高熱、脈速、白細胞升高等癥狀，甚至發(fā)生休克。術后護士應密切觀察胸腔引流液色、質、量，如有渾濁和食物殘渣，則提示食管吻合口瘺[4， 7， 12]。乳糜胸多因損傷胸導管造成，發(fā)生在術后2-10天，胸腔引流液為渾濁液，量較多，病人出現(xiàn)胸腔積液的癥狀，營養(yǎng)丟失消耗。處理應充分引流，營養(yǎng)支持，胸導管結扎術[13]。

2.7 活動護理

術后早期活動可以增加肺活量，促進肺復張，利于痰液排出，有效改善肺功能。術后第1天早晨即可開始在床上坐起活動，第2-3天病情允許可下床活動。不能活動者則每1-2h翻身1次，鼓勵患者采取坐位或側臥位，利于排痰。麻醉清醒后協(xié)助病人及早適度做被動活動，包括屈伸肘部、肩臂、五指及握拳運動，囑病人活動雙下肢，以防止血栓形成。囑患者術后第一天可做主動運動，包括活動四肢及肌肉節(jié)律性收縮運動[10]。

2.8 出院指導

首先指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，其次告誡患者注意休息，適當行術側上肢的活動，防止出現(xiàn)上肢功能障礙及肌肉萎縮。術后注意定期復查，第1年每3個月復查1次，第2年每6個月復查1次，之后每年復查1次[10]。若出現(xiàn)進食異常、惡心、嘔吐甚至嘔血、黑便等報警癥狀，應及時來院檢查。告知病人食管癌并非絕癥，手術已經取得成功，要有樂觀積極的心態(tài)，堅定戰(zhàn)勝疾病的信念，定期復查，并堅持后續(xù)的各種藥物生物治療，提高長期生存率。

3 小結

通過對于食管癌圍手術期患者的護理工作，我們深切體會到了食管癌手術患者的圍手術期行全程護理的重要性。全方位的術前和術后護理是患者安全手術、安全康復、安全出院的基石。但同時，我們也意識到目前護理工作仍存在很大不足，首先護理實踐尚缺乏嚴格的循證等級評價，其次，一些全新的外科及護理理念，如快速康復理念正沖擊著目前的醫(yī)療常規(guī)，我們期待著進一步探索更有效的護理措施，造福食管癌患者。

參考文獻：

[1] Lagergren J， Lagergren P. Recent developments in esophageal adenocarcinoma [J]. CA: a cancer journal for clinicians， 2013， 63(4): 232-248.

[2] Pennathur A， Gibson MK， Jobe BA， Luketich JD. Oesophageal carcinoma [J]. Lancet， 2013， 381(9864): 400-412.

[3] 穆美芬. 護理干預對食管癌患者生活質量的影響 [J]. 臨床醫(yī)藥實踐， 2013， 22(1): 58-59.

[4] Quinn KL， Reedy A. Esophageal cancer: therapeutic approaches and nursing care [J]. Seminars in oncology nursing， 1999， 15(1): 17-25.

[5] Cheng QM， Kong CQ， Chang SY， Wei AH. Effects of psychological nursing intervention on personality characteristics and quality of life of patients with esophageal cancer [J]. Clinics and research in hepatology and gastroenterology， 2013， 37(3): 283-288.

[6] 黃瓊珊， 謝曉云， 楊曉瑜， 李詠梅. 食管癌圍術期加強呼吸道護理干預的方法及效果分析 [J]. 基層醫(yī)藥論壇， 2013， 17(6): 682-684.

[7] 范書央， 溫妙杰， 白惠平. 23例食管癌病人圍手術期的護理 [J]. 當代護士， 2012， 7: 57-58.

[8] Gregoire AS， Fitzpatrick ER. Esophageal cancer: multisystem nursing management [J]. Dimensions of critical care nursing : DCCN， 1998， 17(1): 28-38.

[9] 楊秀娣. 食管癌圍手術期的觀察與護理 [J]. 臨床合理用藥， 2013， 6(2): 155-156.

[10] 謝玉珠， 陳羨香. 臨床護理路徑在食管癌患者圍術期中的應用 [J]. 齊魯護理雜志， 2012， 18(32): 18-20.

[11] 曹堂珺. 食管癌術后患者鎮(zhèn)痛的綜合護理 [J]. Zeitschrift fur Gastroenterologie， 2013， 5(3): 203-204.

[12] 楊璽， 李艷. 食管癌術后吻合口瘺原因與護理進展 [J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學， 2013， 39(4): 318-319.

[13] 陳偉琴， 童雅萍， 汪和美， 盛華英. 食管癌術后乳糜胸的護理 [J]. 護理與康復， 1973， 12(7): 658-9.