不明原因發(fā)熱辨證治驗(yàn)舉隅

【關(guān)鍵詞】 不明原因發(fā)熱；辨證論治；暑熱

【中圖分類號(hào)】 R441.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是指發(fā)熱持續(xù)3 周以上、體溫>38.5℃、經(jīng)完整的病史詢問、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能明確診斷者，其病因復(fù)雜，是內(nèi)科臨床的疑難病癥之一[1，2]。而不明原因發(fā)熱在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證論治體系中并非疑難雜癥，外感暑邪所致不明原因發(fā)熱就是臨床較為常見的一種，一般發(fā)病于夏至到處暑期間，臨床往往以此作為診斷本病的主要依據(jù)之一。筆者辨證治療暑熱內(nèi)陷所致發(fā)熱，療效顯著，舉例如下：

1患者李某，男，43歲，因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴雙下肢腫脹12天”來(lái)診，8月中旬外出辦事后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴頭痛劇烈，胸悶、心悸、氣促，周身酸重，四肢倦怠乏力，雙下肢浮腫明顯，納差、口干，大便3-4次／日，量可，粘稠不成形，小便短赤不利。舌質(zhì)暗瘀，苔白厚滑，脈滑數(shù)。查體：T 39.8℃，P 112次/分，R 22次/分，BP 140/90mmHg，大汗淋漓，面色蒼白，扶行入院，皮膚輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音粗，腹脹，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 24.4×109/L，N% 71%;生化：ALT 44IU/L，GGT 63IU/L，ALB 28g/L，BUN 15.3mmol/L，CREA 401umol/L，CRP 319mg/L。

中醫(yī)辨證：患者心脾素虛，氣血虧耗，復(fù)又外感暑邪，體虛抗邪無(wú)力，暑邪挾濕直入，內(nèi)陷化熱，而為濕證，治以化濕邪，清暑熱，解郁毒，處方如下：青蒿8g，葛根15g，佩蘭8g，蒼術(shù)6g，赤芍12g，梔子12g，滑石20g，砂仁4g，連翹12g，黃連8g，淡竹12g，甘草3g。服上方六劑后，發(fā)熱，頭痛癥狀明顯緩解，胸悶、心悸、氣促，周身酸重，四肢倦怠乏力癥狀明顯減輕，雙下肢浮腫消退，可自己行走，面色微黃，納食可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈趨向和緩濡滑。

復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.3×109/L ;生化：ALB 32g/L，BUN 4.6mmol/L，CREA 79umol/L，CRP 319mg/L。患者濕濁宣化，暑邪外解，治擬化濕健脾，祛暑通絡(luò)，處方如下：藿香12g，佩蘭8g，茯苓12g，蒼術(shù)6g，黃連6g，忍冬藤15g，桑枝15g，木瓜12g，蘚皮12g，防己12g， 蠶砂10g，甘草3g。服上方四劑后，患者發(fā)熱癥狀消退，余無(wú)不適。但脾心腎氣血虧損日久，尚難短時(shí)間恢復(fù)，需繼續(xù)服藥香砂六君湯加味以治根本，并囑患者多休息，調(diào)節(jié)飲食，戒生冷厚膩之品。

按：夏季氣候炎熱，潮濕多雨，暑熱邪氣易兼夾濕邪為患，形成暑濕邪氣?；颊咝钠⑺靥摚瑲庋澓?，氣不內(nèi)守，外感暑邪，體虛抗邪無(wú)力，暑邪內(nèi)陷；且脾虛則痰濕內(nèi)生，濕為陰邪，具有黏膩停滯的特點(diǎn)，外邪合并內(nèi)生濕濁，如油入面，交結(jié)不解，呈濕熱交蒸之候，熱蒸汗出，耗氣傷陰，濕阻氣機(jī)，侵及氣分三焦，發(fā)為濕證。此時(shí)治療既不可單用寒涼之品清熱，也不可純以辛發(fā)之藥發(fā)汗。治療首當(dāng)解暑熱，化濕邪。方中青蒿葛根清熱透暑，配以辛溫芳化之佩蘭化濕透表，引邪外解；滑石淡竹黃連梔子連翹清暑泄熱，導(dǎo)熱下行，蒼術(shù)砂仁運(yùn)脾化濕和中，甘草調(diào)和諸藥，氣營(yíng)并舉，三焦具到，表邪得化，暑邪得解，功效殊捷。二診：藥后熱減，脈象轉(zhuǎn)和緩濡滑，舌苔白膩，為表氣已開，暑熱漸退，濕邪宣化但未盡除，故以化濕清熱通絡(luò)法治之，方中廣藿香、佩蘭辛溫芳香化濁，配以忍冬藤、桑枝行經(jīng)絡(luò)之痹；用蒼術(shù)茯苓木瓜防己蠶砂意在燥濕和胃降濁；配黃連意在清余熱，引濕熱下行，服藥四劑后熱退病愈。但患者心脾素虛，復(fù)又耗氣傷陰，囑其繼續(xù)服用香砂六君子加味以益氣健脾化濕，復(fù)以寧心益腎以治根本。

2患者何某，男，30歲，自訴于7月上旬中午外出送貨后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，身體酸重，于附近醫(yī)院診治輸液（具體藥物不詳）后熱退，回家后癥狀復(fù)發(fā)，遂來(lái)診，來(lái)診時(shí)面紅目赤，白睛黃濁，唇紅口干，高熱，體溫最高達(dá)40℃，下午熱甚，偶有幻覺譫語(yǔ)，伴頭痛劇烈，鼻衄，周身酸痛乏力，不能自主行走；并胸脅脹悶，大便干結(jié)三日未解，小便短少。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈洪大按滑。查體：熱病面容，扶行入院，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，莫氏征（-），肝區(qū)叩擊痛（±），肝掌（＋）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.55×109/L，NEUT% 50.2% ，MONO 19.4%;生化：ALT 719IU/L，AST 917IU/L， GGT 121u/L，ALB 33g/L，BUN 22.4mmol/L，CREA 228umol/L，LDH 1590 u/L，CK 363u/L，CK-MB 31 u/L，HBDH 798 u/L，wrCRP 55.6mg/L?；颊呤钐焱獬?，暑邪內(nèi)侵，治以退熱，但暑邪未解，復(fù)又汗出傷陰，暑熱內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰動(dòng)血，腑氣不通，邪無(wú)出路，燔灼三焦，上擾神明，而為濕證，治以開竅醒神，透暑解毒。治療首先以安宮牛黃丸日一粒溫水化服，連服三天，配以湯劑口服，處方如下：青蒿8g，葛根15g，黃連10g，石膏20g，大黃后下10g，梔子10g，知母12g，郁金6g，牛黃沖服1g，淡竹12g，甘草3g，朱砂水飛沖服4g。服中藥三劑后，患者發(fā)熱，頭痛癥狀緩解，汗出津津，諸癥大減，大便日行三次味臭穢，小便黃利，舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈緩按滑。繼續(xù)透暑泄熱，化濕醒神，處方如下：青蒿8g，葛根15g，茵陳12g，滑石20g，木瓜6g，梔子10g，扁豆炒15g，枳殼8g，牛黃沖服1g，淡竹12g，甘草3g。服藥六劑后，諸癥消除，二便正常，仍自覺困倦乏力口干，納差，舌質(zhì)淡紅，脈緩按虛，余無(wú)不適，需繼續(xù)以疏肝運(yùn)脾養(yǎng)陰以資固本。

復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.64×109/L，NEUT% 53.2% ，MONO 7.8%；生化：ALT 40IU/L，AST 29IU/L， ALB 51g/L，BUN 6.3mmol/L，CREA 118umol/L，LDH 235u/L，CK 66u/L，CK-MB 6u/L，HBDH 169u/L，wrCRP 1.81mg/L，囑其注意休息，調(diào)節(jié)飲食。

按：患者外感暑邪，汗法傷陰，復(fù)又感邪，熱毒旋即入里內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰，灼營(yíng)動(dòng)血，故見高熱汗出，頭痛劇，鼻衄；熱毒亢盛，上不能宣解，擾亂神明，見煩躁，譫語(yǔ)；腑氣壅塞，下不能通降，大便不通，邪無(wú)出路，變證蜂起，致多臟器損傷，病情兇險(xiǎn)。給予急服安宮牛黃丸開竅醒神，清熱解毒。湯劑中用青蒿為君，清熱透暑，從陰引陽(yáng)，透邪外解；配合葛根淡竹梔子清解暑熱。方中白虎清陽(yáng)明經(jīng)暑熱，配合大黃清熱通腑，朱砂鎮(zhèn)心安神，導(dǎo)熱下行，少佐牛黃清熱解毒化痰，解臟腑郁毒，郁金開心氣，散痰熱，寧神，諸藥合用，共奏清熱透暑，解毒通腑，寧心安神之效。二診癥狀緩解，予以清暑去邪，化濕和中，不日而痊愈。

暑為夏令主氣，《素問·熱論》云：“后夏至日為病暑”。所以暑熱具有明顯季節(jié)性。暑邪致病，多見火熱之證，外邪旋即化熱入里而成里熱熾盛，甚或徑入陽(yáng)明而成熱熾陽(yáng)明之象。多起病急驟，熱象重，傳變快，易耗氣傷津?yàn)橹饕卣?，證見頭痛、身灼熱，汗多，口渴引飲，疲倦乏力或短氣喘急，舌紅少津，脈濡細(xì)而數(shù)或洪大而虛；且天暑下迫，地濕上蒸，濕熱蒸騰，故暑熱致病多挾濕，常伴有肢體酸重疼痛，胸膈悶脹，泛惡嘔吐，大便稀溏等濕阻癥狀。暑熱初期，應(yīng)治以辛甘大寒的白虎湯，即張鳳逵所說“首用辛涼”。葉天士亦云：“夏暑發(fā)自陽(yáng)明，古人以白虎湯為主方?！比羰顭彷^盛，可加入銀花、連翹、竹葉等以增強(qiáng)清暑透熱之力，又可清心除煩。且暑多夾濕，方中還需佐一些藿香、佩蘭、滑石、扁豆等芳化滲利之品。

暑熱邪氣致病除了一般溫?zé)嵝皻庑盁峥菏⒌奶攸c(diǎn)以外，兼夾津氣之虛是其重要的病機(jī)特點(diǎn)。所以在疾病發(fā)展過程中很快出現(xiàn)津氣受損的表現(xiàn)，如肢倦神疲，汗多，脈虛無(wú)力，應(yīng)治以生津益氣兼清暑熱。若津氣受損而暑熱仍重者，當(dāng)加重清透暑熱藥的用量，或合用石膏、銀花之類清滌暑熱。若暑熱久羈，耗傷腎陰，導(dǎo)致水火不濟(jì)證，可用吳鞠通的連梅湯[3]。方中烏梅與黃連相合酸苦泄熱；烏梅與生地、麥冬相合酸甘化陰，充分體現(xiàn)了暑溫后期“酸泄酸斂”的治療原則。若津氣耗傷較重，出現(xiàn)身熱驟降，汗出不止，喘喝欲脫，脈散大，為正氣欲脫之危象，則以益氣斂津固脫，代表方生脈飲。生脈飲并非治暑之劑，只適用于邪熱已去的津氣虛證，暑熱仍盛者不宜單用，如清代徐靈胎所說：“此傷暑之后，存其津液之方也。用此方者，須詳審其邪之有無(wú)，不可徇俗而視為治暑之劑也?！?/p>

上述兩病例西醫(yī)診斷均為不明原因發(fā)熱，并發(fā)多臟器損傷，電解質(zhì)紊亂[4]，雖經(jīng)詳細(xì)詢問病史，尤其是服用藥物史，仔細(xì)查體，系統(tǒng)、全面的實(shí)驗(yàn)室診查，仍無(wú)法明確其病因診斷，不能給予有效的針對(duì)性治療，患者經(jīng)過治療后癥狀未見緩解，并呈進(jìn)行性加重。而通過中醫(yī)辨證，上述二者均為暑熱內(nèi)陷所致病，細(xì)分則一例為濕重于熱，一例為熱重于濕，治則同中又各有偏重。經(jīng)過相應(yīng)的對(duì)證治療后，患者從癥狀，體征到實(shí)驗(yàn)室檢查均有明顯好轉(zhuǎn)。因此，采用中醫(yī)的辨證論治不明原因發(fā)熱，亦可歸類為病因診斷，根據(jù)辨證結(jié)果采取有效的針對(duì)性治療，從而達(dá)到有效祛除病因，緩解癥狀的目的。綜上所述，不明原因發(fā)熱運(yùn)用中醫(yī)辨證論治實(shí)為臨床診治的有效手段。

參考文獻(xiàn)

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