胃固有肌層間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

【中圖分類號】 R735 【文獻標(biāo)識碼】 B胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor）是消化道最常見的間葉組織來源的腫瘤，按其在胃壁的起源分為源于黏膜肌層的間質(zhì)瘤及源于固有肌層的間質(zhì)瘤，源于黏膜肌層的間質(zhì)瘤由于位置表淺，內(nèi)鏡下切除術(shù)或結(jié)扎術(shù)治療并不困難，臨床已廣泛開展，而源于固有肌層的間質(zhì)瘤由于位置深，尤其是非腔內(nèi)生長型的間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡切除易造成穿孔，腫瘤不易切除干凈，多認為是內(nèi)鏡下切除的禁忌癥，傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)或腹腔鏡治療。本文介紹胃固有肌層間質(zhì)瘤的幾種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。

1內(nèi)鏡下皮圈套扎術(shù)（endoscopic band ligation， EBL）

適應(yīng)證：瘤體直徑小于1.2cm。方法：在常規(guī)胃鏡頂端安裝透明帽，進鏡至病變處，對準(zhǔn)病變充分吸引，使其完全進入透明帽內(nèi)，釋放皮圈套扎瘤體。套扎的目的是使病變成為類似一亞蒂息肉樣物，皮圈套扎在病變根部，使其缺血、壞死、脫落。術(shù)后囑患者口服質(zhì)子泵抑制劑半個月。經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療較外科手術(shù)創(chuàng)傷小、治療費用低。

2內(nèi)鏡下結(jié)扎切除術(shù)（Endoscopic ligation resection， ELR）

適應(yīng)證：瘤體直徑小于1.2cm。方法：將COOK結(jié)扎器安裝于內(nèi)鏡前端，進鏡至病變處，對準(zhǔn)病變充分吸引，使其完全進入結(jié)扎器內(nèi)，釋放皮圈結(jié)扎間質(zhì)瘤，結(jié)扎的目的是使間質(zhì)瘤變成為一亞蒂狀息肉樣物，皮圈結(jié)扎在病變根部，用圈套器于皮圈上方將間質(zhì)瘤套住后電切除，將切除的病變回收送病理，殘端用鈦夾夾閉，如有穿孔，一般不大，用鈦夾夾閉即可。

3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosal dissection， ESD）

適應(yīng)證：瘤體與漿膜之間無緊密黏連，瘤體直徑<5cm，增強CT檢查示病變邊界清楚，無胃壁外侵犯和轉(zhuǎn)移。

方法：⑴標(biāo)記：應(yīng)用氬離子于病灶邊緣進行標(biāo)記。⑵注射：于標(biāo)記點外側(cè)黏膜下多點注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水。⑶切開：用針形切開刀沿標(biāo)記點環(huán)形切開黏膜。⑷剝離：切開黏膜下層，顯露病灶后沿其邊緣進行剝離。⑸創(chuàng)面處理：對于創(chuàng)面的小血管，應(yīng)用氬離子凝固治療，對于大的血管也可用金屬鈦夾夾閉。

4內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation， ESE）

適應(yīng)證：瘤體直徑小于3.0cm。方法：⑴標(biāo)記：應(yīng)用氬離子于病灶邊緣進行標(biāo)記。⑵黏膜下注射：于標(biāo)記點外側(cè)黏膜下多點注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水。⑶切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用鉤刀沿病灶標(biāo)記點切開黏膜。⑷挖除病變：應(yīng)用鉤刀于病灶下方進行剝離挖除病變，挖除過程中需多次黏膜下注射。⑸創(chuàng)面處理：病灶切除后對于創(chuàng)面的小血管，應(yīng)用氬離子凝固治療，對于較大的血管可用金屬止血夾夾閉。

術(shù)后處理：第l 天禁食，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。第2天如無消化道出血、腹痛等癥狀，可進流質(zhì)飲食。術(shù)后復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

并發(fā)癥的預(yù)防和處理：術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔是ESE治療的主要并發(fā)癥，對于剝離病變過程中發(fā)現(xiàn)的較小血管，可以應(yīng)用切開刀頭端直接電凝止血；而對于較粗的血管，可用熱活檢鉗鉗夾血管電凝止血。如上述止血方法不能成功止血，可采用止血夾夾閉出血血管。病變完整切除后，可應(yīng)用氬離子電凝創(chuàng)面所有小血管，也可應(yīng)用止血夾夾閉較大的血管。剝離過程中造成的穿孔一般較小，術(shù)中多能及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用止血夾多能夾閉穿孔。

5內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection， EFR）

適應(yīng)證：瘤體與漿膜層有緊密黏連，難以剝離，瘤體直徑<5cm。方法：⑴預(yù)切開：應(yīng)用針形切開刀或Hook刀沿標(biāo)記點預(yù)切開病變周圍黏膜和黏膜下層。⑵分離固有肌層：應(yīng)用Hook刀或IT刀將瘤體自固有肌層分離。⑶切開漿膜：應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開瘤體邊緣漿膜層，造成“人工”穿孔。⑷完整切除腫瘤：應(yīng)用IT刀或Hook刀沿瘤體邊緣切開漿膜，完整切除腫瘤。⑸縫合創(chuàng)面：應(yīng)用金屬夾自兩側(cè)向中央完整對縫創(chuàng)面。

術(shù)后處理：對于氣腹較為嚴(yán)重的患者，于右上腹穿刺排氣，減輕腹脹；術(shù)后保持半臥位；禁食，胃腸減壓；觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征；常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物。術(shù)后3天口服泛影葡胺了解有無造影劑外漏，超聲檢查有無腹腔積液。術(shù)后復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況以及腫瘤有無殘留或復(fù)發(fā)。

綜上所述：以上簡要介紹了幾種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的方法，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，越來越多的胃固有肌層間質(zhì)瘤患者將避免外科手術(shù)治療，盡享內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)帶來的恩惠。