辨析《傷寒論》三承氣湯的應(yīng)用

陽(yáng)明腑實(shí)證是臨床常見(jiàn)之證，以傷寒論原文為主結(jié)合臨證實(shí)踐加以論述。

1陽(yáng)明腑實(shí)證

《傷寒論》180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！蔽讣壹粗肝?、腸，實(shí)即指有形病理產(chǎn)物存在。本條為陽(yáng)明病提綱，論述了陽(yáng)明腑實(shí)證的基本病機(jī)。181條：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也?！北緱l論述陽(yáng)明腑實(shí)證可由太陽(yáng)病發(fā)展而來(lái)。太陽(yáng)表證不解，熱傳陽(yáng)明，又經(jīng)誤治而更傷津液，導(dǎo)致熱盛津傷，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與陽(yáng)明糟粕相結(jié)，最終形成陽(yáng)明腑實(shí)證。

179條：“正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。”本條論述陽(yáng)明腑實(shí)證可由陽(yáng)明本經(jīng)或少陽(yáng)病發(fā)展而來(lái)。陽(yáng)明本經(jīng)素有內(nèi)熱，挾有宿食，熱邪化燥，燥實(shí)相結(jié)而成；少陽(yáng)病誤用汗法及利小便，損傷津液，以致邪入陽(yáng)明化燥成實(shí)。

上述兩條原文進(jìn)一步論述陽(yáng)明腑實(shí)證的三種成因。雖然陽(yáng)明病可由不同的來(lái)路而形成，但其基本病機(jī)均有邪熱內(nèi)盛及腹部實(shí)證的表現(xiàn)，二者兼俱，缺一不可。

2三承氣湯

《傷寒論》中所述用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證的大、小承氣湯及調(diào)胃承氣湯雖均可用于腹脹滿，不大便，但三方之方組、功效、主治與臨床應(yīng)用卻不盡相同，結(jié)合原文分述如下。

2.1調(diào)胃承氣湯 【原文】70條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。”123條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也，調(diào)胃承氣湯?！?07條：“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”248條：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！?49條：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”

【方組】甘草二兩炙，芒硝半升，大黃四兩清酒洗。上三味，切以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火二三沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣?！竟πА繛a下燥實(shí)，調(diào)和胃氣。【主治】汗吐下亡津所致之燥熱結(jié)實(shí)，胃氣不和之證。癥見(jiàn)不惡寒但熱而汗出，蒸蒸發(fā)熱，腹脹滿，不大便，心煩或譫語(yǔ)，舌紅苔黃少津，脈滑或平。【方論】病邪入里，蒸蒸發(fā)熱者，表邪已解，熱聚陽(yáng)明之征，故不惡寒但熱而汗出；陽(yáng)明燥熱結(jié)實(shí)，故見(jiàn)腹脹滿，不大便；郁熱循經(jīng)上擾心神，則見(jiàn)心煩或譫語(yǔ)；舌苔脈象均為燥熱內(nèi)結(jié)之象。方中大黃苦寒瀉下，蕩滌實(shí)熱；芒硝咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)通便；甘草甘平，緩急和中，即既能緩大黃芒硝峻猛之力，使之作用于腸胃，又能調(diào)和胃氣之功。三味相伍，共奏瀉下燥實(shí)，調(diào)和胃氣之效。

2.2小承氣湯 【原文】208條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！舾勾鬂M不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下?！?209條：“陽(yáng)明病，……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知其法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。” 213條：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止，更莫復(fù)服?！?14條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之?！?74條：“下利譫語(yǔ)者，也燥屎也，宜小承氣湯。”290條：“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和者愈。”

【方組】大黃四兩，厚樸二兩炙，去皮枳實(shí)大者三枚炙。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之?！竟πА繛a熱通便，消痞除滿?！局髦巍筷?yáng)明腑實(shí)之輕證。癥見(jiàn)腹脹滿，或腹痛拒按，大便硬，或熱結(jié)旁流，潮熱汗出，心微煩，或神昏譫語(yǔ)，舌紅苔黃，脈滑疾。【方論】邪入陽(yáng)明，表證已罷，燥熱與腸道糟粕互結(jié)，則見(jiàn)腹脹滿，或腹痛拒按，大便硬。里熱熾盛，蒸騰于外，則潮熱汗出；上擾心神則心微煩，或神昏譫語(yǔ)。舌苔脈象均為陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)之征。方中大黃苦寒，瀉熱通便；厚樸辛而苦寒，行氣除滿；枳實(shí)苦而微寒，破結(jié)消痞。三味相協(xié)，共奏瀉熱通便，消痞除滿之功。

2.3大承氣湯 【原文】208條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”212條：“傷寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服?！?15條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯?！?52條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯?！?54條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！?22條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

【方組】大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙，去皮枳實(shí)五枚炙，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下余勿服?！竟πА烤聦?shí)熱，蕩滌燥結(jié)。【主治】實(shí)熱結(jié)聚，痞滿燥熱俱重之陽(yáng)明腑實(shí)證。癥見(jiàn)大便硬而難下，腹脹滿硬，疼痛拒按，潮熱汗出，手足濈然汗出，心煩，神昏譫語(yǔ)，舌紅苔干黃或焦燥起刺，脈沉遲或遲滑或沉實(shí)有力。【方論】邪熱入里，燥熱與腸道糟粕搏結(jié)，阻滯不通，則見(jiàn)大便硬而難下，腹脹滿硬，疼痛拒按；陽(yáng)明里熱熾盛，蒸騰于外，則潮熱汗出，手足濈然汗出；燥熱挾濁上攻，心神被擾，則心煩，神昏譫語(yǔ)；燥熱內(nèi)盛，灼傷津液，則見(jiàn)舌紅苔干黃或焦燥起刺，脈沉遲或遲滑或沉實(shí)有力，以及急下證。方中大黃苦寒，泄熱通便，蕩滌燥結(jié)；芒硝咸寒，瀉熱潤(rùn)燥，軟堅(jiān)通便；枳實(shí)苦而微寒，破結(jié)消痞；厚樸辛而苦寒，行氣除滿。四味相協(xié)，共奏峻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)之功。

綜上所述，并縱觀《傷寒論》原文，大承氣湯有19條，主要在陽(yáng)明篇，僅3條在少陰篇。臨證用于治療實(shí)熱結(jié)聚，痞滿燥熱俱重之陽(yáng)明腑實(shí)證與急下證。小承氣湯有7條，主要在陽(yáng)明篇，僅1條在厥陰篇。臨證用于治療實(shí)邪痞結(jié)，腹氣不暢之陽(yáng)明腑實(shí)輕證與熱結(jié)旁流證，以及用于陽(yáng)明腑實(shí)證是否形成之試探法。調(diào)胃承氣湯有8條，太陽(yáng)篇5條，陽(yáng)明篇3條。臨證用于治療邪熱內(nèi)盛，里實(shí)初成之陽(yáng)明腑實(shí)證。簡(jiǎn)言之，大承氣湯證為痞滿燥實(shí)俱重，治以峻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)；小承氣湯證為痞實(shí)而滿，治以瀉熱通便，消痞除滿；調(diào)胃承氣湯證為痞實(shí)而燥，治以瀉下燥實(shí)，調(diào)和胃氣。

3臨證驗(yàn)案

臨床運(yùn)用三承氣湯治療腹?jié)M便秘，或各種疾病兼見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證者，取得很好療效。

3.1患者史某，男，22歲。雙眼脹痛1年，勞累及情緒緊張時(shí)加重，于同仁醫(yī)院查：眼壓增高，眼角膜增厚。平素便秘，3-4日一行，無(wú)腹部脹痛。面瘡反復(fù)發(fā)作，色紅微癢，面部出油，納寐尚可，小便如常。舌微紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。辨證屬肝經(jīng)濕熱上擾，燥熱互結(jié)。立法以清熱利濕，通腑瀉熱。方以龍膽瀉肝湯加大承氣湯化裁。龍膽草10g，黃芩15g，生梔子10g，柴胡10g，生大黃10g，炒枳實(shí)10g，厚樸10g，元胡粉3g(沖)，鉤藤20g，車前子10g。水煎，日二次分服，7劑。

按：本例證屬肝經(jīng)濕熱上擾，燥熱互結(jié)證。雙眼脹痛為濕熱循經(jīng)上攻所致；大便秘結(jié)為燥屎內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)；面瘡反復(fù)發(fā)作且色紅出油，亦為濕熱互結(jié)，上擾頭面；結(jié)合患者舌脈，為里熱熾盛之象。立法清熱利濕，通腑邪熱。故以龍膽瀉肝湯清肝經(jīng)濕熱，大承氣湯通腑泄熱。

3.2劉某，女，56歲。2型糖尿病2年，現(xiàn)服用格華止0.5g，Tid，自測(cè)空腹血糖8mmol/L，餐后血糖10mmol/L左右。每天主食6兩，每日運(yùn)動(dòng)1小時(shí)左右?？滔拢捍蟊愀山Y(jié)難下，2-3日一行，腹部脹滿，口干欲飲，納寐尚可，小便如常。舌微紅，苔薄少津，脈弦細(xì)。嚴(yán)格控制飲食：5兩/日；運(yùn)動(dòng)1-2小時(shí)/日；格列美脲2mg Qd(晚餐前服用)；格華止0.5g，Tid。本證屬津液虧虛，腑氣不暢。立法養(yǎng)陰生津，消痞除滿。方以增液湯合小承氣湯化裁。玄參30g，生地60g，麥冬15g，生大黃10g，炒枳實(shí)15g，厚樸10g，太子參30g。水煎，日二次分服，7劑。

按：本例屬素體陰虛，腸道失于濡潤(rùn)，而成燥屎內(nèi)結(jié)之證?？诟捎嫗榻蛞禾澨摰谋憩F(xiàn)；大便干結(jié)難下，腹部脹滿為痞滿燥結(jié)之象；舌微紅，苔薄少津，脈弦細(xì)，亦為陰虛而內(nèi)熱不甚之象。故方中以增液湯養(yǎng)陰生津清熱，小承氣湯瀉熱通便，消痞除滿。兩方合用，共奏養(yǎng)陰生津，消痞除滿之功，即增水行舟之法。

3.3簡(jiǎn)某，女，56歲。腹部脹滿月余，大便干如球狀，3-4日一行，口干欲飲，無(wú)呃逆噯氣，納寐尚可，小便如常。舌淡紅苔薄少津，脈弦細(xì)。既往：于2009年確診甲亢。生大黃后下5g，炒枳實(shí)15g，厚樸20g，玄參30g，麥冬15g，生白術(shù)60g，香附10g，大腹皮25g，萊菔子25g，佛手10g。水煎，日二次分服，7劑?；颊叨\腹部脹滿有所緩解，仍便秘，且干如球狀，舌微紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈弦滑。上方基礎(chǔ)上減佛手，加元明粉3g，晚沖服。水煎，日二次分服，7劑。三診時(shí)便秘癥狀緩解。

按：本例證屬陰虛氣滯，燥熱內(nèi)結(jié)證。初診時(shí)以小承氣湯破滯通便，兼以養(yǎng)陰生津，行氣除滿，二診時(shí)雖腹部脹滿減輕，但燥屎未下，又見(jiàn)熱象，故在此基礎(chǔ)上加用芒硝，芒硝咸苦寒，咸以軟堅(jiān)燥屎，苦寒以清熱通降，用于實(shí)熱積滯，兼見(jiàn)內(nèi)熱之象；亦可用于燥屎內(nèi)結(jié)頑癥，一般通腑瀉下法難以獲效者。

三承氣湯雖為瀉下通便之峻劑，但只要辨證準(zhǔn)確則療效顯著。臨證不僅可用于體格健壯者；亦可用于老年體弱者，即在扶正的基礎(chǔ)上，隨證酌情加用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，往往可獲滿意療效，同時(shí)未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。因此，臨證辨證論治，可放心使用之。