長期氣管切開患者氣道管理的常見并發(fā)癥及防范對策

【摘 要】 本文對本科室兩年來行長期氣管切開術(shù)的44例患者氣道管理的常見并發(fā)癥進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析原因，并針對原因制定防范對策，進(jìn)行積極、有效的護(hù)理，從護(hù)理角度提出加強(qiáng)濕化、正確吸痰、規(guī)范人工氣道管理技術(shù)等有效措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 氣管切開；并發(fā)癥；對策

【中圖分類號】 R364.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B長期（時(shí)間>60d）氣管切開是通過手術(shù)方法將氣管切開，插入氣管套管以形成人工氣道，來解決呼吸道梗阻和窒息，是臨床搶救危重病人的急救措施之一。人工氣道的護(hù)理能提高患者的生存率及預(yù)后[1，2]，改善患者術(shù)后發(fā)音與吞咽功能，從而提高患者的工作及生活質(zhì)量。因此，對長期氣管切者行積極有效、規(guī)范的護(hù)理對患者疾病的康復(fù)起著決定性作用?，F(xiàn)將2012年2月至2013年12月我科收治的44例氣管切開患者氣道管理的常見并發(fā)癥及防范對策進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下：

1臨床資料

2012年2月至2013年12月我科收治的44例氣管切開患者，男26例，女18例，年齡29-88歲，平均年齡48.6±13.1歲。原發(fā)病有顱腦外傷術(shù)后、腦血管意外、肺癌并腦轉(zhuǎn)移、重癥肺炎、喉癌、甲狀腺惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭等，氣管切開術(shù)后平均護(hù)理天數(shù)為72.4天。此44例病例均使用一次性氣管切開套管，結(jié)果：發(fā)生食物返流6例；氣道梗阻導(dǎo)致更換氣管套管12例，其中4例患者2次以上更換氣管套管；氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷3例；醫(yī)院獲得性肺炎7例，其中4例為G-菌-感染引起；無并發(fā)癥16例。

2氣道管理常見并發(fā)癥的原因分析

2.1食物返流鼻飼時(shí)間與吸痰時(shí)間安排不合理，鼻飼后立即吸痰，容易引發(fā)嗆咳，導(dǎo)致嘔吐；體位不當(dāng)亦容易引起食物返流，如長時(shí)間平臥，右側(cè)臥位等；套管氣囊漏氣或充氣不足。

2.2氣道梗阻氣道濕化不足，痰液形成結(jié)痂，附著于套管內(nèi)壁；氣管套管移位、扭轉(zhuǎn)、脫出等均可導(dǎo)致呼吸道梗阻。

2.3氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷吸痰管過硬，進(jìn)行吸痰操作時(shí)動(dòng)作粗魯，吸痰壓力過大，反復(fù)在同一部位吸痰，容易導(dǎo)致氣管內(nèi)膜破裂出血；氣管套管氣囊長時(shí)間充盈壓迫氣道內(nèi)膜，容易引起內(nèi)膜缺血壞死；氣管套管固定過松，患者在翻身、咳嗽時(shí)氣管導(dǎo)管上下移位，反復(fù)刺激氣道內(nèi)膜均可引起出血、潰瘍等損傷。

2.4院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia， HAP）由交叉感染引起；條件致病菌感染：氣管切開后，氣道的自然防御能力被破壞，吸入的空氣未經(jīng)加溫、濕化、過濾，加之氣管套管使氣管與外界處于直接相通狀態(tài)，且存在痰液污染現(xiàn)象，因此極易出現(xiàn)肺部感染[3]；多種抗生素的聯(lián)合使用，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)；無菌操作不嚴(yán)、吸痰不當(dāng)、空氣潔凈度未達(dá)標(biāo)均是造成氣管切開后肺部感染的重要原因。

3預(yù)防及管理對策

3.1預(yù)防食物返流

3.1.1合理安排鼻飼與吸痰的時(shí)間鼻飼前將氣管內(nèi)痰液及口腔內(nèi)分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐，可預(yù)防胃內(nèi)容物返流；行支氣管鏡肺泡灌洗前至少2小時(shí)禁食，并在操作后1小時(shí)方可進(jìn)食。

3.1.2正確體位鼻飼時(shí)頭部應(yīng)抬高床頭，并保持30-60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。實(shí)踐證明抬高30-40度減少返流引起誤吸的危險(xiǎn)是合理的，是一種簡單又經(jīng)濟(jì)的方法[4-6]。左側(cè)臥位及鼻飼速度為10ml/min是減少返流的最佳體位和速度。

3.1.3足夠的胃管深度成人胃管插入深度應(yīng)至少達(dá)到45-55cm，當(dāng)胃管插入至55-65cm時(shí)，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已到達(dá)空腸，可使食物返流率明顯降低[7]。

3.1.4檢查氣囊氣管切開術(shù)導(dǎo)管的套（氣）囊有兩個(gè)功能：（1）擠壓黏膜產(chǎn)生密閉的作用，從而防止誤吸；（2）防止漏氣，有利于輔助正壓通氣[8]。鼻飼前應(yīng)檢查氣囊的充氣程度，若發(fā)現(xiàn)氣囊充氣不足應(yīng)先行放氣再使氣囊充盈，放氣時(shí)，先抽吸氣道和口腔分泌物，再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體后方可充盈氣囊，待氣囊充盈后再行鼻飼，可預(yù)防食物返流。

3.2氣道梗阻的預(yù)防及處理

3.2.1保持呼吸道通暢定時(shí)翻身、拍背，促使痰液排出。臨床上有兩種方法：①人工叩擊法：操作時(shí)屈起手指，使手形成中空形，20min/次-30min/次，從患者肺的下葉開始，自下而上叩擊，使痰液從周邊肺野流向中心氣道；②機(jī)械排痰法：選擇適當(dāng)?shù)倪祿纛^，作用于患者肺葉下部，直到整個(gè)肺部及肋部，從下向上，從外向里，直到整個(gè)肺部及肋部，緩慢有序移動(dòng)，順序?yàn)橛覀?cè)—左側(cè)—背部—脊柱—胸骨，每次15-20min，每日兩次，可使蓄積的痰液從毛細(xì)支氣管振落，流向大的支氣管[9，10]，因此，排痰后應(yīng)立即吸痰。

3.2.2充分濕化氣道氣道濕化是人工氣道管理的關(guān)鍵，也是防止痰液粘稠阻塞氣道的關(guān)鍵，因此應(yīng)根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整濕化液的濃度、劑量、時(shí)間間隔，推薦使用用微量泵輸入法進(jìn)行持續(xù)濕化，即將吸好濕化液的注射器連接延長管套在微量注射泵上，延長管另一端連接剪去針頭的軟管，將軟管插入氣管套管內(nèi)5cm后固定，以8-10ml/h的速度輸入。此法較準(zhǔn)確，劑量均勻，可以避免嗆咳等刺激。

3.2.3霧化吸入一般霧化時(shí)間為每3-4小時(shí)一次，每次20-30分鐘，吸入的霧化液可使痰液稀釋，因此，霧化后務(wù)必及時(shí)吸痰，可使氣道最大化潔凈。

3.2.4一旦發(fā)生氣管套管梗阻，應(yīng)立即拔除套管，予以重置。

3.3氣管內(nèi)膜的保護(hù)

3.3.1正確固定氣管套管 套管的長度、彎曲度要適當(dāng)，應(yīng)根據(jù)患者的身高、胖瘦來選擇套管的型號，固定時(shí)松緊以扁帶下一指為宜；翻身時(shí)注意防止拉扯氣管套管，防止移位、扭曲。

3.3.2加強(qiáng)氣囊的護(hù)理避免氣管內(nèi)膜局部血流長期受阻，一般每隔3-4小時(shí)氣囊放氣1次，放氣前先將咽喉部分泌物吸凈，然后放松氣囊3-4分鐘，使局部恢復(fù)血流；氣囊充氣量不宜太大，理想的充氣范圍在能夠封閉氣道足以維持潮氣量，又能防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管血流灌注，臨床上選“最小封閉壓力（Minimum Confining Pressure， MOP）”技術(shù)，確定“最小封閉容積（Minimum Confining Volume， MOV）”為氣囊充氣依據(jù)，基本步驟：將聽診器置于喉及氣管，給氣囊充氣，直至氣囊完全不漏氣，聽不到氣流聲，一般最高不超過18mmHg(25cmH2O)。

3.3.3正確吸痰吸痰時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，選擇的吸痰管應(yīng)軟硬適中，頂端圓潤，直徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；負(fù)壓吸引的壓力不可過大，吸痰管放入氣管套管到達(dá)吸痰部位后方可開放負(fù)壓，不在同一部位反復(fù)吸引，同一部位停留時(shí)間不超過15秒；如遇吸痰管插入不暢，不可暴力插入，以防止損傷氣管內(nèi)壁[13]。

3.4HAP的預(yù)防

3.4.1積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體免疫力。

3.4.2合理使用抗生素抗生素應(yīng)遵循盡早開始、足夠劑量、個(gè)體化用藥的原則，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陽性者給予敏感的窄譜抗生素治療；嚴(yán)重感染應(yīng)采取階梯型治療，防止耐藥菌的出現(xiàn)[11]。

3.4.3嚴(yán)格消毒隔離措施，避免交叉感染做好各種管道護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是侵入性操作的無菌技術(shù)管理：盡可能使用一次性無菌吸痰物品，做到一用一更換；嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度。

3.3.4縮短住院時(shí)間住院時(shí)間越長，醫(yī)院感染機(jī)會增加，感染發(fā)病率越高。因此，在病請?jiān)试S的情況下，縮短住院時(shí)間，待出現(xiàn)急性炎癥時(shí)再入院，可以避免醫(yī)院交叉感染及耐藥細(xì)菌產(chǎn)生[12]。

4小結(jié)

4.1通過對長期氣管切開患者常見的氣道管理并發(fā)癥的分析，總結(jié)，使我們的護(hù)理更加系統(tǒng)性，規(guī)范性。氣管切開后護(hù)理內(nèi)容復(fù)雜繁重，護(hù)理人員必須有計(jì)劃的實(shí)施護(hù)理，掌握護(hù)理重點(diǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，對容易發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥有預(yù)見性，具備采取應(yīng)急措施的能力。

4.2提高醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識的培訓(xùn)長期氣管切開的患者在臨床越來越多見，掌握專業(yè)的護(hù)理技術(shù)對患者的康復(fù)至關(guān)重要，這就要求護(hù)士具備規(guī)范的人工氣道管理技術(shù)。嚴(yán)格的無菌操作，細(xì)致的病情觀察以及快速的應(yīng)急能力，精湛的護(hù)理技術(shù)對防范及處理氣道管理過程中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥起著重要作用。

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