乙狀結(jié)腸腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口安全性與有效性的Meta分析

【摘 要】 目的系統(tǒng)評價(jià)乙狀結(jié)腸腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口安全性與有效性。方法通過檢索荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（Embase），美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等，收集乙狀結(jié)腸腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口的隨機(jī)對照臨床研究（RCT），提取資料和評估方法學(xué)質(zhì)量，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件，應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果腹膜外造口無論在防止造口旁疝、造口塌陷方面，還是在患者獲得排便感方面，均優(yōu)于腹膜內(nèi)造口。兩者在造口感染方面未見明顯差別。結(jié)論乙狀結(jié)腸腹膜外造口安全有效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 乙狀結(jié)腸造口；腹膜外造口；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R6156 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A乙狀結(jié)腸造口是直腸癌Miles術(shù)及hartmann術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，造口的優(yōu)劣，直接決定患者的生活質(zhì)量以及術(shù)后恢復(fù)的信心。乙狀結(jié)腸造口通常有兩種方法可供選用，即腹膜外造口及經(jīng)腹膜造口。國內(nèi)外學(xué)者對腹膜外造口做了大量的研究，但這些研究的質(zhì)量與療效并沒有得到系統(tǒng)的分析與評價(jià)。本研究針對乙狀結(jié)腸腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口進(jìn)行Meta分析，主要從并發(fā)癥的發(fā)生率及效果等方面進(jìn)行比較，以評價(jià)其安全性及有效性。

1資料和方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型國內(nèi)外關(guān)于腹膜外與腹膜內(nèi)造口的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），無論是否進(jìn)行分配隱藏或采用盲法。文獻(xiàn)語種限于英文與中文。

1.1.2研究對象全部入選患者均行乙狀結(jié)腸造口，無論永久性造口或臨時(shí)性造口，無論因何種病因行造口術(shù)。

1.1.3干預(yù)措施治療組采用腹膜外隧道式乙狀結(jié)腸造口，對照組采用腹膜內(nèi)造口。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)（1）造口旁疝發(fā)生率；（2）造口感染發(fā)生率；（3）造口回縮發(fā)生率；（4）獲排便感發(fā)生率。

1.2檢索策略中文以“腹膜外造口、經(jīng)腹膜造口”為關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索時(shí)間為2001年1月-2013年10月。英文以“extraperitoneal colostomy”為關(guān)鍵詞檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（Embase）。同時(shí)輔以手工檢索，時(shí)間為2001年1月-2013年10月。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)參照J(rèn)adad等[1]對隨機(jī)對照試驗(yàn)評分的7分計(jì)分法，對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。由兩名評價(jià)員對納入的所有RCT文獻(xiàn)的隨機(jī)化、盲法、隨訪三部分內(nèi)容的質(zhì)量進(jìn)行評分?？偡e分為0分-7分。其中4分-7分為高質(zhì)量文章，1分-3分為低質(zhì)量文章。如存在分歧，可與第三方討論后，再進(jìn)行評分。

1.4資料提取安排兩名研究者獨(dú)立地完成實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的提取，如遇分歧可通過討論解決。資料提取內(nèi)容包括研究的發(fā)表信息、研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性和干預(yù)措施、并發(fā)癥、治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)所提供的軟件包RevMan 5.2對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。若實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型；若實(shí)驗(yàn)結(jié)果無異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料使用Peto法的比值比（Odds Ration，OR）進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況初檢文獻(xiàn)785篇，后通過對文章的標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行閱讀，最終納入6篇文獻(xiàn)[2-7]。其中4分文章1篇，3分文章1篇，2分文章1篇，1分文章3篇。納入研究的患者共計(jì)596人，其中腹膜外造口組（干預(yù)組）322人，經(jīng)腹膜造口組（對照組）274人。

2.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.2.1造口旁疝發(fā)生率分析6個(gè)研究均比較了造口旁疝的發(fā)生率。其中研究組中共有322人，對照組中共有274人，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.95，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.1，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=3.92，P<0.0001，表明行腹膜外造口造口旁疝的發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹膜造口。數(shù)據(jù)分析詳細(xì)結(jié)果見圖1，漏斗圖見1。

結(jié)果圖1漏斗圖1

2.2.2造口回縮發(fā)生率分析6個(gè)研究均比較了造口回縮的發(fā)生率。其中研究組中共有322人，對照組中共有274人，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.99，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.19，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=2.97，P=0.003，表明行腹膜外造口造口回縮的發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹膜造口。數(shù)據(jù)分析詳細(xì)結(jié)果見圖2，漏斗圖見2。

結(jié)果圖2漏斗圖2

2.2.3造口感染發(fā)生率6個(gè)研究均比較了造口回縮的發(fā)生率。其中研究組中共有322人，對照組中共有274人，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.40，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.89，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=0.28，P=0.78，表明行腹膜外造口造與經(jīng)腹膜造口相比，造口感染的發(fā)生率兩者相似。數(shù)據(jù)分析詳細(xì)結(jié)果見圖3，漏斗圖見3。

結(jié)果圖3漏斗圖3

2.2.4獲排便感6個(gè)研究均比較了造口回縮的發(fā)生率。其中研究組中共有322人，對照組中共有274人，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.69，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=16.56，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=13.07，P<0.00001，表明行腹膜外造口造與經(jīng)腹膜造口相比，患者獲排便感的發(fā)生率明顯增加。數(shù)據(jù)分析詳細(xì)結(jié)果見圖4，漏斗圖見4。

結(jié)果圖4漏斗圖4

3討論

3.1納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量 納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少，中文及英文僅有6篇，由于未納入其他語種的文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；一些文獻(xiàn)未提及分配方案隱藏和如何實(shí)施盲法，未能避免選擇性偏倚；全部入選患者的隨訪率為100%，有效避免了失訪偏倚。本研究的6個(gè)RCT中沒有陰性結(jié)果的文章，存在發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示：納入研究的文獻(xiàn)完整地出現(xiàn)在圖上，并且以合并效應(yīng)量RR值為中心散開分布，基本對稱，呈導(dǎo)致漏斗形，提示無明顯發(fā)表性偏倚。

3.2腹膜外造口的安全性及有效性乙狀結(jié)腸造口是直腸Miles術(shù)、Hartmann術(shù)中的必要步驟。國內(nèi)外報(bào)道結(jié)腸造口術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%-53.8%[8]。造口質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者術(shù)后的生活質(zhì)量及康復(fù)信心。術(shù)后造口的嚴(yán)重及常見并發(fā)癥分別為造口旁疝、造口塌陷及造口感染，造口功能上的考量點(diǎn)為排便感的獲得。Goligher首先采用腹膜外造口的手術(shù)方式，將乙狀結(jié)腸通過腹膜外隧道脫出體外，完成造口。造口段結(jié)腸被覆一層腹膜，消除了結(jié)腸與側(cè)腹壁間的間隙，防止小腸形成內(nèi)疝及造口旁疝的機(jī)會(huì)，同時(shí)減輕了腹腔內(nèi)壓力對造口的影響，有效果的降低了造口脫垂的機(jī)會(huì)。造口感染的發(fā)生取決于造口處血運(yùn)、造口處縫合技術(shù)等，本研究未見兩種造口方式在造口感染的發(fā)生率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。壁層腹膜覆蓋于乙狀結(jié)腸表面，不僅起到支持的固定腸管的作用，同時(shí)，對糞便的通過具有緩沖作用。壁層腹膜的感覺神經(jīng)較為豐富，當(dāng)腸腔內(nèi)有氣體及液體、固體通過時(shí)，患者會(huì)感覺到信號(hào)刺激而導(dǎo)致排便感，對建立新的排便反射，有著重要的作用。

3.3本研究的局限性本研究關(guān)于腹膜外造口的文獻(xiàn)較多，但隨機(jī)對照試驗(yàn)的文章較少，最終入選僅6篇。由于納入文獻(xiàn)限定為英文和中文，可能會(huì)有其他語種的RCT沒有納入，存在潛在的發(fā)表偏倚；其次為納入的研究質(zhì)量，按照J(rèn)adad的評分標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量高的文獻(xiàn)僅有1篇，其他均為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。且大部分文獻(xiàn)僅為“隨機(jī)”試驗(yàn)，再加上文獻(xiàn)的樣本數(shù)量過少，從而影響了研究的質(zhì)量。進(jìn)一步的研究結(jié)果還需多中心大樣本的RCT來證實(shí)。

4小結(jié)

本次分析結(jié)果提示，腹膜外造口無論在防止造口旁疝、造口塌陷方面，還是在患者獲得排便感方面，均優(yōu)于腹膜內(nèi)造口。兩者在造口感染方面未見明顯差別。腹膜外造口無論在安全性及有效性方面均優(yōu)于經(jīng)腹膜造口。

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