早期情緒管理干預(yù)對腦卒中神經(jīng)功能障礙康復(fù)影響的臨床觀察

【摘 要】 目的探討早期（發(fā)病2周內(nèi)）情緒管理干預(yù)對腦卒中后日常生活能力和神經(jīng)功能康復(fù)的影響。方法將82例早期情緒障礙患者按1:1的比例隨機分為情緒障礙管理治療組和對照組各41例。治療組患者在知情同意的情況下，在腦血管病各種指南的指導(dǎo)下接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療并給予早期情緒管理，對照組除不進行早期情緒療管理之外同治療組，共同觀察4周，在入選時(治療前)、病程4周時分別進行HAMD、HAMA、NIHSS、Barthel指數(shù)評定。結(jié)果與對照組比較，情緒管理治組患者Barthel指數(shù)得分在病程4周時明顯提高(P<0.05)，HAMD和HAMA得分在病程4周時顯著降低(P<0.01)， NIHSS神經(jīng)缺損功能評分在4周時明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論腦卒中后早期情緒管理干預(yù)能明顯提高神經(jīng)功能障礙康復(fù)療效，同時改善患者的日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 早期；情緒管理；干預(yù)；康復(fù)

【中圖分類號】 R395.5【文獻標(biāo)識碼】 B腦卒中后致殘率高達67%，肢體偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)功能缺損的存在，嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)，除此之外，腦卒中后的早期情緒障礙也嚴(yán)重影響到神經(jīng)功能的恢復(fù)，既往對卒中2周后的研究探討比較多，對早期的即卒中2周以內(nèi)情緒管理干預(yù)研究很少，本文旨在探討早期（發(fā)病2周內(nèi)）情緒管理對神經(jīng)功能障礙康復(fù)療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年6月-2013年6月發(fā)病2周之內(nèi)的腦卒中患者進行篩選確診有情緒障礙者82例，其中腦出血18例，腦梗死61例，混合型腦卒中3例，便于觀察入選病例神經(jīng)功能缺損NIHSS評分在7-22分之間。采用簡單隨機方法，按1：1的比例分為治療組和對照組各41例，其中治療組男22例，女19例；年齡35-81歲，平均(61.7±4.5歲)；對照組男23例，女18 例；年齡34-78歲，平均年齡（60.3±2.8歲），兩組在年齡、性別、病程、神經(jīng)功能缺損評分、HAMD和HAMA評分、日常生活能力評定等方面均無顯著性差異（P >0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腦卒中患者，發(fā)病時間在2周內(nèi)，符合全國第四屆血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，然后由兩名專訓(xùn)人員采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行測評。HAMD總分≥17分者認(rèn)定有抑郁癥狀；HAMA總分≥14分認(rèn)定有焦慮癥狀，并符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中的腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。有意識障礙、明顯失語、失認(rèn)、癡呆及其他腦器質(zhì)性疾病除外，既往有癲癇、青光眼、前列腺肥大病史、嚴(yán)重心律失常、精神障礙及陽性家族史者除外，合并全身嚴(yán)重疾病者除外，并排除精神活性物質(zhì)和成隱物質(zhì)所致精神障礙等其他原因所致情緒障礙，入選患者均能完成各項觀察評分，入組前血、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常，檢查、治療均能配合且患者或家屬知情同意。

1.3治療方法兩組患者在知情同意的情況下，在腦血管病各種指南的指導(dǎo)下接受神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)治療（包括時間窗內(nèi)溶栓、抗血小板、抗纖、抗凝、活血化瘀、降顱壓、腦保護、控制血壓、調(diào)控血脂等治療）、康復(fù)治療（包括物理治療和作業(yè)治療）。治療組給予早期情緒管理干預(yù)包括綜合性心理治療和藥物治療。

綜合性心理治療的具體措施是：（1）向患者解釋病情，指出患者目前存在的心理問題，安慰患者，使其情緒保持穩(wěn)定，學(xué)會控制情緒，適應(yīng)環(huán)境；（2）鼓勵支持患者，告知患者成功的典型，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）向患者家屬進行卒中健康教育，教他們學(xué)會護理及心理治療的常識，增強家屬的耐心和理解，使患者體會到家人及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛，形成積極向上的愉快的心情；（4）加強醫(yī)患溝通，使患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任。治療每周2次，每次40min。（5）早期康復(fù)訓(xùn)練，有報道早期站立有利于情緒改善。

藥物治療可在上述綜合性心理治療的基礎(chǔ)上根據(jù)病情加用氟哌噻噸美利曲辛片或帕羅西汀片，睡眠差、焦慮明顯者加用鎮(zhèn)靜劑，首選起效較快的氟哌噻噸美利曲辛片。兩組的療程均為4周。治療前和治療4周后分別進行HAMD抑郁量表和HARA焦慮量表評分，神經(jīng)功能缺損NIHSS評分及日常生活能力(ADL)采用改良的Barthel指數(shù)評分進行臨床療效評定。分別在治療前與治療4周后進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，并記錄不良反應(yīng)。

1.4觀察指標(biāo)抑郁程度用HAMD評分；焦慮程度用HAMA評分；神經(jīng)功能缺損用NIHSS評分；日常生活能力(ADL)采用Barthel指數(shù)記分法。分別記錄兩組患者在治療前后評分變化。

1.5統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療前漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，焦慮量表（HAMA）評分，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS），日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、焦慮量表（HAMA）評分見表一，情緒障礙治療組HAMD評分和HAMA評分與治療前相比較有明顯下降（P<0.01），與對照組相比較也有顯著差異（P<0.01）。兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評分、日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)評分見表二，情緒障礙治療組NIHSS評分與治療前相比較有明顯下降（P<0.01），與對照組相比較也有顯著差異（P<0.01）。日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)評分在病程4周時明顯提高(P<0.05)，與對照組比較也有差異（P <0.01）。治療組在使用藥物治療前后均檢查血尿常規(guī)及肝腎功能，均未見異常。

3討論

情緒障礙的發(fā)生在腦卒中后非常常見[3]，可發(fā)生在疾病的各個時期，早在1924年就有學(xué)者認(rèn)識到腦血管損害后的患者常伴有情感障礙，而情感障礙又可延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而進入惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)，從而影響預(yù)后，為腦卒中預(yù)后的重要影響因素之一[4]，其中最主要的情感障礙即為抑郁和焦慮。既往的研究大多數(shù)為腦卒中后抑郁的研究，腦卒中后抑郁（PSD）指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且癥狀持續(xù)2w以上，PSD可以對腦卒中引起許多不良后果。如國內(nèi)學(xué)者呂文國等[5]報道PSD患者與非抑郁患者比較，發(fā)病后6w運動功能評價發(fā)現(xiàn)，抑郁組康復(fù)治療效果明顯落后于非抑郁組。Morris等[6]報道，無論PSD程度如何，15個月后存在PSD的患者軀體殘疾程度明顯高于無PSD的患者。國內(nèi)劉永珍，龍潔[7]報道，神經(jīng)功能缺損程度與PSD有關(guān)，重度抑郁可延遲神經(jīng)功能恢復(fù)。故腦卒中抑郁影響神經(jīng)功能恢復(fù)無可置疑，但腦卒中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)癥狀持續(xù)2周以上，其干預(yù)也為2周后，而我們臨床觀察到腦卒中發(fā)病2周內(nèi)一些患者也存在嚴(yán)重情緒障礙，更能影響到神經(jīng)功能的康復(fù)，因此我們對腦卒中2周內(nèi)存在情緒障礙的患者進行了對比觀察，在觀察過程中我們發(fā)現(xiàn)，由于情緒管理的早期干預(yù)，凡情緒障礙改善快的患者，其肢體運動功能和ADL進步速度明顯較快，殘疾和殘損程度減輕，生存質(zhì)量提高。本組資料顯示，觀察組與對照組比較，情緒障礙治療組HAMD 評分和HAMA評分與治療前相比較有明顯下降（P<0.01），與對照組相比較也有顯著差異（P<0.01）。情緒障礙治療組NIHSS評分與治療前相比較有明顯下降（P<0.01），與對照組相比較也有顯著差異（P<0.01）。日常生活能力(ADL)評分Barthel指數(shù)評分在病程4周時明顯提高(P<0.05)，與對照組比較也有差異（P <0.01）。

神經(jīng)功能的康復(fù)主張早期即發(fā)病后就開始康復(fù)訓(xùn)練，可明顯減少神經(jīng)功能的缺損，它強調(diào)患者的積極主動參與，沒有正常的心境狀況，就會產(chǎn)生心理變態(tài)和性格的改變，導(dǎo)致功能康復(fù)的延誤[5]。而腦卒中患者由于腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，生活和社會地位的改變，發(fā)病后即可發(fā)生情緒障礙，悲觀、厭世、煩躁不安使其對康復(fù)訓(xùn)練缺乏主動性和積極性，不能配合康復(fù)訓(xùn)練，喪失了神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時機。因此，對發(fā)病2周內(nèi)住院患者進行及時的情緒障礙評價，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，采用不同形式的心理療法和健康教育，消除和緩解患者的負(fù)性情緒，有利于患者建立信心，充分調(diào)動其主觀能動性，使他們在良好的情緒中積極主動配合訓(xùn)練，對肢體康復(fù)起到事半功倍的效果。

情緒障礙的早期干預(yù)同時可減少腦卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生，在發(fā)病4周后焦慮抑郁評分明顯降低，有利于神經(jīng)功能的長期康復(fù)，使致殘率明顯降低，提高患者的生活質(zhì)量。

在情緒管理時我們常常使用一些5-HT再攝取抑制劑這類藥物主要控制突觸前膜對5-HT的再吸收，提高神經(jīng)細胞突觸間隔5-HT的濃度，以達到緩解及控制抑郁癥狀的目的。此外，這類藥物還通過促進5-HT遞質(zhì)的功能，改善神經(jīng)運動來促進腦損傷后的功能恢復(fù)，在改善抑郁情緒的同時也有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]，有人發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥可以使PSD的發(fā)生率降低，且患者的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于安慰劑對照組[9]，為此我們也應(yīng)該早期情緒管理以達到神經(jīng)功能最大程度恢復(fù)。

因此，早期情緒障礙是影響腦卒中預(yù)后的危險因素之一，應(yīng)早期管理早期干預(yù)，最大程度減少神經(jīng)功能的缺損，以最大程度提高患者的生活質(zhì)量，使其早期回歸社會，早期恢復(fù)社會功能。

參考文獻

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