膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診治 (附12例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

【摘 要】 目的探討膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤的診斷與治療。方法 回顧性分析12例膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤的臨床資料。10例采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)( TURBt)，1例行膀胱部分切除術(shù)，1例輸尿管鏡下鈥激光切除。術(shù)后膀胱灌注化療預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)果12例獲得隨訪1年-5年，1例腫瘤復(fù)發(fā)，未見惡變。結(jié)論膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤是一種少見的尿路上皮腫瘤，預(yù)后良好。診斷依賴于膀胱鏡檢查及術(shù)后病理結(jié)果， B超和CT檢查可作為篩查的手段，TURBt 是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)后膀胱灌注化療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤；內(nèi)翻性乳頭狀瘤

【中圖分類號(hào)】 R737.14【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

Diagnosis and Treatment of Inverted Papilloma of the Bladder

(Report of 12 Cases and Literature Review)

Yue KepingGu YilingLiu ChunlinShan YongCao Chunhui

(Department of Urology，Taizhou NO.2 People，s Hospital，Taizhou，Jiangsu，225500)

尿路上皮內(nèi)翻性乳頭瘤是一種較為少見的良性腫瘤，多發(fā)生于膀胱，稱為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤( inverted papilloma of the bladder，IPB)，因其內(nèi)翻性生長為特征而得名。我院自2000年以來，共收治12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共12例，男10例，女2例；年齡35-65歲，平均50歲。臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿5例，尿頻、尿急、尿痛4例，無癥狀由體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變就診3例，伴前列腺增生3例，伴尿道狹窄1例。B超發(fā)現(xiàn)11例，1例CT發(fā)現(xiàn)，11例進(jìn)一步膀胱鏡檢查，1例因尿道狹窄未行膀胱鏡檢查。病變位于膀胱三角區(qū)9例，膀胱頸部3例。腫瘤直徑1.5-3.0cm，平均2.0cm。有蒂8例，無蒂4例。形狀呈息肉狀或乳頭狀，表面光滑或結(jié)節(jié)狀。12例均為單發(fā)。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2治療方法10例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)，1 例行膀胱部分切除術(shù)，1例尿道狹窄行輸尿管鏡下鈥激光切除，切除范圍包括腫瘤邊緣1.0-2.0cm的膀胱粘膜，深達(dá)肌層。術(shù)前進(jìn)行KUB+IVU或CT檢查，排除上尿路腫瘤。術(shù)后均給予絲裂霉素膀胱灌注化療20mg/次，每周灌注1次，共8次，此后每月1次，共2年。術(shù)后進(jìn)行B超、CT及膀胱鏡隨訪。

2結(jié)果

術(shù)后均病理檢查確診為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。術(shù)后膀胱鏡檢查，每3個(gè)月1次，1年后每6個(gè)月1次，隨訪至少2年，有條件者也可長期隨訪。隨訪結(jié)果顯示：治愈11例，1 例于電切術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后治愈，未見腫瘤惡變。

3討論

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤最早由Paschkis(1927年)描述該病變，后又由Potts和Hirst在1963年報(bào)導(dǎo)并定名膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，又稱Brunn腺瘤。該病病因尚不十分清楚，可能與膀胱的慢性炎癥刺激、下尿路梗阻以及致癌因素作用局部粘膜上皮引起異常增生有關(guān)[1]。Kunze E等[2]在實(shí)驗(yàn)室使用N-J基-N-(4-羥丁基)-亞硝胺可制作出內(nèi)翻性乳頭狀瘤的小鼠模型，提示化學(xué)因素可能與該病發(fā)生有關(guān)。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的組織學(xué)特征與增生性膀胱炎、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎有相似性，也間接支持與慢性炎癥刺激有關(guān)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約占整個(gè)泌尿系上皮腫瘤的2.2%，占膀胱腫瘤的4.5-6.0%，男女之比3-7∶1，平均5∶1，以中年男性為主，亦有小兒發(fā)病的報(bào)告[4]。本組病例男女之比5∶1，平均年齡50歲，占同期膀胱腫瘤（12/223）的5.38%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以發(fā)生于泌尿道的任何部位，膀胱、腎盂、輸尿管和尿道發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤的概率依次降低，但有同時(shí)發(fā)生的可能。Darras J等[5]報(bào)道了腎盂和膀胱同時(shí)發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤。大部分病例發(fā)生在膀胱三角區(qū)，其次為膀胱頸，呈息肉狀，有蒂或廣基，表面光滑。病變大小由數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，大多為單發(fā)，偶見多灶性。本組病例9例位于膀胱三角區(qū)，3例位于膀胱頸部。腫瘤直徑平均2.0cm，均為單發(fā)。膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤在臨床表現(xiàn)上無特異性，常見為肉眼或鏡下血尿，部分患者伴尿路感染時(shí)有膀胱刺激癥狀，有時(shí)可因位于膀胱出口或尿道者引起排尿困難，有膀胱出口梗阻者伴有下尿路癥狀(LUTS)，另有部分患者無明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組病例臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿5例，尿頻、尿急、尿痛4例，無癥狀由體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變就診3例，伴前列腺增生3例，伴尿道狹窄1例。

IPB診斷的輔助檢查主要依靠B超、CT、尿路造影和膀胱鏡檢查。影像學(xué)檢查因其無創(chuàng)特性宜作為首選，B超和CT是重要的篩查手段。經(jīng)腹B超檢查，腫瘤結(jié)節(jié)聲像圖顯示：較大結(jié)節(jié)(≥2cm) 周邊為齒狀強(qiáng)回聲，其內(nèi)部可呈中強(qiáng)回聲或略低回聲，較小的結(jié)節(jié)則為強(qiáng)回聲，腫瘤結(jié)節(jié)表面光滑，大多呈乳頭或結(jié)節(jié)狀，所有結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較均勻，后方均無聲衰減，腫瘤結(jié)節(jié)與膀胱壁間似有分界，結(jié)節(jié)在膀胱內(nèi)不隨體位改變而漂動(dòng)，整個(gè)膀胱壁肌層環(huán)完整，與腫瘤結(jié)節(jié)接觸部位黏膜面略粗糙、欠光滑。CT表現(xiàn)：平掃見腫瘤處膀胱壁及三角區(qū)呈不規(guī)則增厚，表面略不光整，寬基底，部分呈乳頭狀突入于腔內(nèi)， 密度不十分均勻，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化效應(yīng)，達(dá)粘膜下層區(qū)，但周圍未見明顯異常密度影，未見淋巴結(jié)腫大。因上尿路可同時(shí)發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)前常規(guī)行靜脈尿路造影對(duì)整個(gè)泌尿系進(jìn)行檢查，以免漏診及誤診。內(nèi)鏡可以觀察腫瘤外觀并做活檢對(duì)臨床診斷幫助最大。內(nèi)鏡下有如下特點(diǎn)：灰白色隆起的小瘤或息肉樣病變，表面光滑，鏡下反光強(qiáng)；有的腫瘤表面呈粗大的指狀分葉，看不到每個(gè)乳頭的血管軸心；有的瘤體呈倒圓錐體狀，錐體底部伴有短小乳頭狀結(jié)構(gòu)。因常難于同膀胱尿路上皮癌鑒別，大多數(shù)膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍需活檢后及術(shù)后依靠病理檢查獲得明確診斷。本組病例均病理明確診斷為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未見惡變。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療以手術(shù)為主，腫瘤電切電灼、膀胱部分切除術(shù)是常用的手術(shù)方法。目前認(rèn)為TURBt是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，其具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。切除范圍包括腫瘤邊緣1.0-2.0cm的膀胱粘膜，切除深度應(yīng)達(dá)淺肌層，避免膀胱穿孔的發(fā)生。本組1例因早期技術(shù)條件限制行膀胱部分切除術(shù)，10例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)，1例因置電切鏡困難而行輸尿管鏡下鈥激光切除。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是否存在惡變傾向尚存在爭議，Urakami S等[6]和國內(nèi)毛全宗等[7]采用免疫組化和PCR方法研究發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤細(xì)胞中增殖細(xì)胞核抗原、細(xì)胞核功能區(qū)域抗原、癌基因C-erbB-2及抑制基因P53等檢測結(jié)果與對(duì)照組表淺型膀胱移行細(xì)胞癌的結(jié)果相同，說明腫瘤細(xì)胞生長活躍，有復(fù)發(fā)可能和潛在的惡性，應(yīng)將該病當(dāng)作早期低級(jí)別移行細(xì)胞癌對(duì)待。張平等[8]采用免疫組化SP法檢測IPB組、低級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(BTCC組)和正常膀胱組織中的受體酪氨酸激酶(EphA2)蛋白。提示EphA2的核酸與蛋白調(diào)控機(jī)制可能是在癌癥病變早期甚至癌前病變進(jìn)展期起到了更關(guān)鍵的作用，其過表達(dá)可能促成了膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的癌性轉(zhuǎn)化。何屹等[9]采用免疫組化Envision二步法對(duì)IPB、低級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(LTCC)、高級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(HTCC)、正常膀胱組織的細(xì)胞角蛋白20（CK20）和核增殖抗原表達(dá)基因（Ki67）的表達(dá)進(jìn)行檢測。結(jié)果顯示：IP中CK20和Ki67的表達(dá)均明顯低于低、高級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌，而高于正常組。提示IP是有一定增殖活性的良性腫瘤。本組病例術(shù)后均給予絲裂霉素膀胱灌注化療，治愈11例，1 例于電切術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后治愈，未見腫瘤惡變，預(yù)后良好。所以術(shù)后定期膀胱灌注可進(jìn)一步降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，可作為內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后的常規(guī)治療手段。術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查至2年，有條件者也可長期隨訪，對(duì)于檢測出腫瘤復(fù)發(fā)及有無并發(fā)泌尿系惡性腫瘤有重要意義。

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【Keywords】 bladder tumor; inverted papilloma