緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查搶救急性上消化道大出血7例臨床分析

【摘 要】 目的評估緊急氣管插管術(shù)下輔助急診胃鏡檢查搶救上消化道大出血的臨床價值。方法針對急性上消化道大出血時病人呈休克狀態(tài)并易嘔血誤吸，無法進行急診胃鏡檢查而病情急需查明病因及時搶救時，采用上述方法搶救上消化道大出血7例，均給予相應(yīng)鏡下治療措施。結(jié)果本組7例病人均安全順利通過上述方法檢查，確診了病因并進行了內(nèi)鏡下治療，2例手術(shù)，6例治愈出院，搶救成功率為85.71%。1例術(shù)后24小時死于循環(huán)衰竭。結(jié)論該方法確實對急性上消化道大出血有最大可能保證了病人的安全，保持氣道通暢，使病人得到及時查明病因，及時診斷和治療，提高了搶救成功率，確實有明顯的臨床實用價值，在基層醫(yī)院有推廣的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 緊急氣管插管術(shù)；急診胃鏡檢查；急性上消化道大出血

【中圖分類號】 R573.2【文獻標識碼】 BThe Clinical Vaule of Emergency Endoscopy with Endotracheal Intubation in the Salvage of Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage

Liu HaiZhu WeimeiXiong JunguangSun HaiyanHuang Hong

(Department of Digestive Diseases，Yunnan The third People's Hospital，Kunming，650011)【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the clinical vaule of emergency endoscopy with endotracheal intubation in the salvage of massive upper gastrointestinal hemorrhage.MethodsWe chosed 7 cases.They were all hospitalized for massive upper gastrointestinal hemorrhage，and were in shock at the same time.They were more likely to aspirat spitting blood Because of being in shock-state.We salvaged and treated the 7 patients through emergency endoscopy with endotracheal intubation. Results2 of them were operated，6 of them left hospital recurred，only 1 case died for circulatory failure 24 hours later.The success rates of salvage was 85.71%.ConclusionEmergency endoscopy with endotracheal intubation indeed plays important role in the salvage of massive upper gastrointestinal hemorrhage.It can keep airway opened，and ensure patients have more chose to be diagnosed and treated.This method ensures maximal safety，and elevates the rate of salvage.So emergency endoscopy with endotracheal intubation in the salvage of massive upper gastrointestinal hemorrhage should be popularized in basic hospital.

【Keywords】 emergency endotracheal intubation;emergency endoscopy;massive upper gastrointestinal hemorrhage急性上消化道大出血是消化系統(tǒng)疾病的急危重癥，死亡率可達8-13.7%[1]，早期行急診胃鏡檢查是病因診斷的關(guān)鍵檢查[2，3]，但病人為休克狀態(tài)，大量嘔血，過早行胃鏡檢查容易發(fā)生誤吸，出血期間進胃鏡影響視野，而且血壓過低，增加術(shù)中猝死[4]，行急診胃鏡風(fēng)險很大，為了解決臨床難題，從2008年1月-2010年12月筆者采用了緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查方法對7例搶救上消化道大出血的病人進行檢查治療取得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月-2010年12月本科收治上消化道出血病人324例，本組患者為7例，占同期病例的2.16%本組患者7例，男5例，女2例。年齡45-76歲，平均年齡（52±8 )歲。所有病人合乎上消化道出血病情嚴重程度分級重度出血的診斷標準[2]：①短期內(nèi)嘔血黑便出血量＞1500ml；②病人呈休克狀態(tài)，意識模糊；③心率＞120次/分；④呼吸32次/分；⑤氧飽和度≤85％；⑥收縮壓<80mmHg；⑦血紅蛋白<70g-45g/L；⑧休克指數(shù)＞1.5。

1.2一般治療7例病人均快速建立多條靜脈輸液通道，給予液體復(fù)蘇、輸血治療，同時給予PPI＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥[2]、保護胃粘膜等結(jié)合搶救措施。同時給予血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。

1.3急診胃鏡操作（1）緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查的搶救場所7例病人中2例在消化內(nèi)科病房，3例在ICU病房，2例在麻醉科的手術(shù)室，這類病人可在病房緊急氣管插管后再到ICU或麻醉科?；蛘邚募痹\科直接到ICU或麻醉科進行操作，緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查時機在12小時以內(nèi)完成，同時將病情和上述檢查治療方法的有關(guān)事項告知患者家屬，患者家屬簽署知情同意書并愿意承擔(dān)風(fēng)險。（2）緊急氣管插管術(shù):由麻醉科醫(yī)師或ICU醫(yī)師經(jīng)口喉鏡明視下行緊急氣管插管術(shù)并接呼吸機工作給予機械通氣，同時麻醉科醫(yī)師或ICU醫(yī)師進行血壓，脈搏，呼吸和氧飽和度等監(jiān)護。急診胃鏡檢查后，病人視病情于在24—72小時內(nèi)拔除氣管插管，撤除呼吸機。（3）內(nèi)鏡醫(yī)師在病人緊急氣管插管術(shù)機械通氣的支持下行急診胃鏡檢查。器械為潘太克斯EG2930電子胃鏡，胃鏡操作時病人左側(cè)臥位，胃鏡從口腔、食管、胃部，十二指腸球部、降部順序操作檢查，同時吸引胃內(nèi)積血、并用冰生理鹽水加去甲腎上腺素沖洗，暴露視野、找到出血病灶和病因。內(nèi)鏡下局部止血主要治療措施為：胃底恒徑動脈和胃、十二指腸球部潰瘍出血進行金屬鈦夾止血或1:10000去甲腎上腺素局部注射止血，食管胃底靜脈曲張出血行胃鏡下曲張靜脈套扎術(shù)止血，局部噴灑醫(yī)用生物膠等止血措施。7例病人均順利完成急診胃鏡檢查和治療，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組病人7例。急診胃鏡檢查結(jié)果為：食管胃底靜脈曲張重度出血3例，胃底恒徑動脈出血1例，十二指腸球部潰瘍出血1例，胃底潰瘍出血1例，胃角潰瘍出血1例。轉(zhuǎn)歸本組的7例病人6例治愈出院，搶救成功率為85.71%。2例為胃十二指腸球部潰瘍破潰動脈血管引起的大出血胃鏡下止血無效，直接在手術(shù)室里行手術(shù)，1例手術(shù)后治愈，1例術(shù)后24小時死于循環(huán)衰竭。

3討論

急性消化道大出血是內(nèi)外科的危急癥，美國30萬住院病人每年死亡率6—10％，中國死亡率高達10—13％[1，3]。雖然美國衛(wèi)生部、ASGE和國內(nèi)有關(guān)指南文獻報道急診胃鏡檢查為上消化道出血的病因診斷的關(guān)鍵檢查，也是診斷食管胃底靜脈曲張出血唯一可靠的方法，內(nèi)鏡治療，起效迅速，療效確切[2，3，5，6]。然而少數(shù)重度出血的病人雖經(jīng)液體復(fù)蘇、輸血，同時給予PPI＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥綜合治療[2]。但因出血病因不清，仍在繼續(xù)大量出血導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭，同時合并有心肺功能不全，不宜行外科手術(shù)，加之休克狀態(tài)時病人意識模糊，易造成嘔血誤吸，窒息死亡，這些病人死亡風(fēng)險很大，即使行急診胃鏡往往因胃腔內(nèi)積血過多覆蓋出血病灶無法找到出血病灶[7]，而且病情不允許檢查時間過長；而且在沒有保持呼吸道通暢，進行有效的人工或機械通氣情況下，急診胃鏡容易致嘔血誤吸，窒息死亡，血壓過低增加術(shù)中猝死的風(fēng)險[4]，此時行急診胃鏡檢查風(fēng)險極大。確實為上消化道出血搶救治療的難題之一，加之這類病人平均年齡為(52±8)歲，為老年人一旦出現(xiàn)上消化道大出血，往往出血量較大，病情發(fā)展迅速，反復(fù)出血率高．止血較困難。治療效果差。又可加重原有的心、肺、腎、腦等重要器官的損害。容易發(fā)生休克、心衰、心律失常、腎功能衰竭等，使原有并發(fā)癥進一步加重，預(yù)后兇險，病死率增高[8]，為此筆者采用了緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查的方法，達到檢查和治療的目的。

緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查方法搶救急性上消化道大出血臨床意義：①提高了患者行急診胃鏡檢查的安全度，保證病人氣道的通暢和足夠的氣體交換是搶救危重病人的首要條件，氣管插管術(shù)是否及時，直接關(guān)系著搶救的成功與否病人的預(yù)后情況[9]。早期果斷行緊急氣管插管術(shù)，給予機械通氣建立了人工氣道提供了供氧，防止了胃內(nèi)容物反流造成誤吸窒息死亡。尤其對于合并心肺功能不全，高血壓，冠心病，老人是非常必要的。有學(xué)者認為若遇到這種情況內(nèi)鏡檢查應(yīng)在手術(shù)室進行，并應(yīng)該做氣管插管并且有麻醉師監(jiān)護[10]。②提高了胃鏡操作者的信心，保證了急診胃鏡檢查和鏡下各種局部止血措施順利進行，操作者可以從容不迫，專心致志的操作內(nèi)鏡，而不分心的考慮病人的生命體征變化；③胃鏡操作者有相對較長急診胃鏡檢查和治療的時間，在氣管插管術(shù)和機械通氣保障下，給予病人充分的內(nèi)鏡下治療，從食管、胃底、胃角、十二指腸細致檢查?？捎帽}水和去甲腎上腺素反復(fù)沖洗胃腔。吸引出大量胃內(nèi)積血，暴露出血病灶，出血部位，明確病因，在胃鏡下采取金屬鈦夾止血，圈套器套扎止血，噴灑止血藥物，局部粘膜注射止血等局部治療，爭取達到胃鏡下止血的效果。④對病人預(yù)后的判斷和評估有實用價值，在急診胃鏡檢查時根據(jù)胃鏡結(jié)果立即對病人的預(yù)后進行Rockall評分系統(tǒng)進行評估。為病人下一步是內(nèi)科或手術(shù)治療提供了依據(jù)。⑤為急診手術(shù)贏得時間提高了搶救成功率[7]，如病人經(jīng)過胃鏡下止血無效可迅速在手術(shù)室或從ICU轉(zhuǎn)運到手術(shù)室里立即行急診手術(shù)，2例病人就是直接在手術(shù)臺上進行手術(shù)的，減少了科室與科室之間的繁瑣環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)療糾紛隱患。

緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查方法搶救急性上消化道大出血病人的適應(yīng)癥為：①急性上消化道重度出血病人；②重度出血的病人雖經(jīng)液體復(fù)蘇、輸血，止血，制酸，抗休克綜合治療仍在出血者；③病人處于失血性周圍循環(huán)衰竭，煩躁不安、嘔血不止極易導(dǎo)致誤吸窒息者；④老年人同時合并心肺等疾病，不易行手術(shù)者；⑤家屬要求積極搶救，并已經(jīng)在病情告知書上簽字同時愿意承擔(dān)風(fēng)險。

緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查時的注意事項：①在整個檢查過程中麻醉科醫(yī)師或ICU醫(yī)師必須行心電監(jiān)護，對心率、血壓、氧飽和度和神志應(yīng)該嚴格觀察；②準備各種搶救藥品和搶救設(shè)備，尤其是吸引器，防止了胃內(nèi)容物反流造成誤吸窒息死亡有重要的意義；③液體復(fù)蘇、輸血治療同時進行；④外科醫(yī)師也需要同時在檢查旁評估病人是否有手術(shù)指針；⑤內(nèi)鏡治療后還要繼續(xù)內(nèi)科綜合治療，嚴密觀察病情，防止再次出血[11]。

綜上所述，緊急氣管插管術(shù)輔助急診胃鏡檢查的檢查治療方法，在急性上消化道大出血的急診胃鏡檢查治療過程中，最大可能保證了病人的安全，使病人得到及時查明病因、及時診斷和治療，提高了搶救成功率，確實有明顯的臨床實用價值，基層醫(yī)院也可以開展值得推廣。

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