強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；非甾體類抗炎藥；抗風(fēng)濕類藥；腫瘤壞死因子-α（TNF抑制劑）；糖皮質(zhì)激素

【中圖分類號(hào)】 R593 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

目前，強(qiáng)直性脊柱炎尚無根治的治療方法。而藥物治療可以緩解關(guān)節(jié)腫脹及促進(jìn)炎癥消除的效果，從而減輕患者的痛苦，維護(hù)其正常的生命活動(dòng)；康復(fù)鍛煉可以維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性，從而減少關(guān)節(jié)和肌肉疼痛；健康的飲食和充足的睡眠可以保證機(jī)體的快速恢復(fù)；熱敷能夠減輕筋骨和關(guān)鍵的疼痛，冷敷能夠緩解減少關(guān)節(jié)的腫脹。而正確的彎曲和起立姿勢(shì)可以有效保護(hù)關(guān)節(jié)，使其維持正常的生理功能；其它的治療措施還包括睡覺時(shí)墊合適的枕頭、床墊等，以保持頸部處于正常的生理弧度[1]。本文對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的常用的藥物進(jìn)行總結(jié)和分析，內(nèi)容如下：

1 非甾體類抗炎藥

該類藥物主要包括雙氯芬酸（Voltaren）、布洛芬（Ibuprofen），酮洛芬（Orudis）、萘普生（Naprosyn）、吡羅昔康（Piroxicam），依托度酸（Lodine）、吲哚美辛（消炎痛，Indomethacin） 、奧沙普秦（oxaprozin）、萘丁美酮（nabumetone）和美洛昔康（meloxicam）等。

1.1 作用機(jī)制非甾體類抗炎藥可以有效抑制前列腺素合成酶-環(huán)氧合酶（COX）酶的活性，從而減少前列腺素的合成和釋放，而前列腺素分泌過多是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和炎癥的主要原因，故達(dá)到抗炎止痛的效果。但由于消炎藥的類型較多。臨床醫(yī)生必須根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷結(jié)果選用非甾體類抗炎藥。

1.2 禁忌癥（1）非甾體類抗炎藥或阿司匹林過敏；（2）消化性潰瘍疾病；（3）出血失調(diào)。

1.3 用法非甾體類抗炎藥的服用形式多為口服，劑型包括藥片、膠囊或液體懸浮劑，劑量需結(jié)合臨床選擇。與食物同服可以減少對(duì)胃的刺激。

1.4 不良反應(yīng)非甾體類抗炎藥的副作用較多，必須謹(jǐn)慎使用。（1）胃腸道副作用：尤其是有消化性潰瘍史的患者。其原因是由于該類藥物可抑制消化道前列腺素的合成，而導(dǎo)致胃潰瘍、出血，甚至穿孔；（2）腎臟副作用：非甾體類抗炎藥可導(dǎo)致腎低灌注，如心衰、高血壓、腎功能損害、肝損傷等。目前新一代非甾體抗炎藥cox-2抑制劑（或COXIBs，包括西樂葆） 不但具備抗炎鎮(zhèn)痛的療效，而且具有降低保護(hù)胃腸道的作用，解決了傳統(tǒng)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥胃腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是cox-2抑制劑也具有嚴(yán)重的不良作用，如心肌梗死、中風(fēng)、心臟衰竭等[2]。

2 抗風(fēng)濕病類藥物

目前，治療強(qiáng)直性脊柱炎的抗風(fēng)濕病類藥物主要有甲氨蝶呤（Rheumatrex）和柳氮磺胺吡啶（Azulfidine）等。該類藥物通常在非甾體類抗炎藥無效時(shí)使用。研究顯示，抗風(fēng)濕病類藥物對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎（如膝蓋、手、腳等）具有明顯的治療效果。

2.1 作用機(jī)制該類藥物的藥理作用比較廣泛，且方式較多。但其抗炎機(jī)制多與干預(yù)機(jī)體免疫過程、促進(jìn)炎癥吸收等因素有關(guān)。

2.2 禁忌癥（1）甲氨蝶呤：下列情形不應(yīng)該用柳甲氨蝶呤，①對(duì)氨甲葉酸過敏；②酗酒；③肝或腎功能衰竭；④免疫缺陷綜合征；⑤低血細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑥孕婦（甲氨蝶呤可能會(huì)引起胎兒畸形）；（2）柳氮磺胺吡啶：下列情形不應(yīng)該用柳氮磺胺吡啶，①磺胺類藥物過敏；②活躍性消化性潰瘍；③嚴(yán)重肝腎功能衰竭。

2.3 用法（1）甲氨蝶呤：口服或注射，每周一次；（2）柳氮磺胺吡啶

2.4 不良反應(yīng)（1）甲氨蝶呤：可影響血液、腎臟、肝臟、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)的功能；（2）柳氮磺胺吡啶：毒性，血液細(xì)胞，惡心，嘔吐，腹部絞痛，便秘；（3）防范措施：定期檢測(cè)肝腎臟功能與血液細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3 腫瘤壞死因子-α（TNF抑制劑）拮抗劑類藥物

該類藥物主要有依那西普（Etanercept）、英夫利昔單抗（Remicade）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、戈利木單抗（golimumab或Simponi）等。

3.1 作用機(jī)制該類藥物主要通過影響免疫系統(tǒng)而抑制炎癥反應(yīng)。其中，依那西普、英夫利昔單抗、adalimumab及golimumab是腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑。而腫瘤壞死因子-α（TNF）是一種機(jī)體重要的促炎癥因子和免疫調(diào)節(jié)因子。故該類藥物可以通過抑制TNF-α可以起到控制炎癥、阻斷病情發(fā)展的作用。

3.2 禁忌癥（1）嚴(yán)重的心臟衰竭；（2）活動(dòng)性感染；（3）敗血癥或活動(dòng)性結(jié)核病等。對(duì)于肺結(jié)核試驗(yàn)陽(yáng)性或有組織胞漿菌病師的患者，需進(jìn)行相應(yīng)治療，以避免再次感染。

3.3 用法（1）依那西普：皮下注射或者靜脈點(diǎn)滴。每周2次，3個(gè)月為一療程；（2）英夫利昔單抗：靜脈輸液，第二及第三劑注射將分別于之后第2及第6周進(jìn)行。然后，每6-8周接受一次注射；（3）阿達(dá)木單抗：皮下注射。每月2次；（4）戈利木單抗：皮下注射，每月1次；所有的TNF抑制劑均可單獨(dú)使用，或者與甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶配合使用。

3.4 不良反應(yīng)心力衰竭或腎臟受損者需謹(jǐn)慎使用TNF抑制劑，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染須立即停藥。此外TNF抑制劑在治療自身免疫病時(shí)，也會(huì)誘發(fā)或加重其他免疫病，如肺結(jié)核、紅斑狼瘡等[3]。該類藥物的不良反應(yīng)主要為：（1）依那西普、adalimumab和golimumab使用皮下注射時(shí)，注射部位可能會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛、腫脹等副作用；（2）英夫利昔單抗靜脈滴注時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)氣短、皮疹、發(fā)燒、感冒、惡心、嘔吐等副作用。

4 皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素）藥物

該類藥物主要包括強(qiáng)的松（Deltasone），甲基強(qiáng)的松龍（Depo-Medrol）、倍他米松（Celestone）、可的松（Cortone）、地塞米松（Decadron），潑尼松龍（Delta-Cortef）、去炎松（Aristocort）。

4.1 作用機(jī)制該類藥物主要通過抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄而減少腫脹和炎癥免疫反應(yīng)。

4.2 禁忌癥（1）皮質(zhì)類固醇過敏；（2）活動(dòng)性病毒、真菌、結(jié)核桿菌感染；（3）活動(dòng)性消化性潰瘍；（4）肝損傷等。

4.3 用法糖皮質(zhì)激素的使用方式較多，如口服、靜脈注射、肌肉注射等。糖皮質(zhì)激素的使用原則是以最小的劑量達(dá)到控制癥狀的效果。其治療時(shí)間應(yīng)盡可能短，以降低副作用的風(fēng)險(xiǎn)。此外，口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，需與食物同服以減少胃部不適。且不能長(zhǎng)期使用，以免導(dǎo)致患者骨損傷或壞死。

4.4 不良反應(yīng)通常情況下，低劑量的糖皮質(zhì)激素就能達(dá)到控制強(qiáng)直性脊柱炎癥狀的效果。若高劑量或長(zhǎng)期使用時(shí)糖皮質(zhì)激素，則會(huì)引起一些嚴(yán)重的副作用，如骨質(zhì)疏松、骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障、心理變化、血糖異常、糖尿病、抑制青春期兒童的發(fā)育等[4]。當(dāng)停止使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，需逐步減少皮質(zhì)類固醇的劑量，以免患者出現(xiàn)類固醇戒斷綜合征。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉應(yīng)陵，崔仲禮.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療（第1版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2004：120.

[2] 隋聰.強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制與治療的研究進(jìn)展[J].臨床骨科雜志，2010，13（2）：217.

[3] 方翼，黃烽.抗強(qiáng)直性脊柱炎藥物的研究進(jìn)展[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）：521-524.

[4] 華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-風(fēng)濕病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：102.