營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血合并H型高血壓病1例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血；H型高血壓?。?/p>

營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12營養(yǎng)缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。特點(diǎn)為大細(xì)胞性貧血，骨髓呈巨幼紅細(xì)胞生成，并可累積粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系[1]。新版《中國高血壓防治指南2010》中提出H型高血壓（高血壓伴隨高同型半胱氨酸血癥）概念，高血壓如果合并高同型半胱氨酸是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將本院營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血合并H型高血壓病1例報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，71歲。因乏力2周伴高血壓病I期入院。患者于2年前查出高血壓病，10年前曾患“色素性紫癜樣苔蘚樣皮炎”。否認(rèn)肝炎，結(jié)核傳染病史，無外傷手術(shù)，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，有偏食習(xí)慣，因怕皮膚病復(fù)發(fā)少食綠色蔬菜、雞蛋、魚蝦等食物。已婚。父親有高血壓病史。發(fā)育正常，皮膚蒼白，神志清楚。體溫37度，脈搏90次/分，呼吸23次/分。血壓150/100mmHg。全身鞏膜無黃染。舌呈紫紅色，伴疼痛，伸舌居中。頭顱無畸形。唇周微發(fā)白。頸靜脈無怒張，氣管居中。甲狀腺不大，胸廓無畸形。雙下肢無水腫呈色素沉積樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)目：2.52×109/L， 紅細(xì)胞數(shù)目：2.34×1012/L，血紅蛋白：95g/L，紅細(xì)胞壓積：27.6%，平均紅細(xì)胞體積117.9fl，血小板數(shù)目：141×109/L。血涂片：可見紅細(xì)胞形態(tài)以大紅細(xì)胞為主，有大橢圓形紅細(xì)胞，點(diǎn)彩紅細(xì)胞等，中性粒細(xì)胞核分葉過多，5葉核占8%，可見巨型桿狀核粒細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：0.9%（參考區(qū)間0.5%-1.5%）。同型半胱氨酸104.2umol/L（參考區(qū)間5-15 umol/L），葉酸測(cè)定2.7ng/ml（參考區(qū)間3.78-10.47 ng/ml）， 維生素B12測(cè)定153pg/mL（參考區(qū)間187-883 pg/mL），鐵測(cè)定42.94 umol/L（參考區(qū)間11-30 umol/L）。骨髓象：紅系增生顯著，可見巨早幼紅細(xì)胞占4.5%，巨中幼紅細(xì)胞占3.2%，巨晚幼紅細(xì)胞2.5%；粒系有巨幼變，成熟粒細(xì)胞多分葉；巨核細(xì)胞體積增大，分葉過多。骨髓鐵染色（+++）。骨髓片提示：符合巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)。胃液分析正常。胃鏡檢查陰性。肝膽脾雙腎B超提示：輕度脂肪肝。余陰性。臨床診斷：（1）營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血。（2）H型高血壓。（3）輕度脂肪肝。治療：葉酸5mg口服，每日3次。維生素B12肌肉注射0.2mg，隔日1次。苯磺酸氨氯地平片5mg口服，每日1次。治療10天后網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：3.5%。療程20天后查：白細(xì)胞數(shù)目：5.11×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目：4.85×1012/L，血紅蛋白：155g/L，紅細(xì)胞壓積：47.1%，平均紅細(xì)胞體積97.1fl，血小板數(shù)目：151×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：2.8%。同型半胱氨酸7.7umol/L，葉酸測(cè)定>20ng/ml， 維生素B12測(cè)定1296pg/mL。血壓130/80mmHg。停藥（除高血壓藥繼續(xù)服用）一個(gè)月后隨訪，檢測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、同型半胱氨酸、葉酸測(cè)定、 維生素B12測(cè)定、血壓均在正常范圍內(nèi)。囑病人（1）用依那普利葉酸片治療高血壓，并長期堅(jiān)持服用，防治腦卒中，定期測(cè)量血壓。（2）合理膳食，均衡營養(yǎng)。（3）門診隨訪，定期復(fù)查。

2 討論

2.1 巨幼細(xì)胞性貧血在給藥后巨幼紅細(xì)胞迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｓ准t細(xì)胞，約48-72小時(shí)，即基本恢復(fù)正常，治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞迅速增多，5-10天達(dá)高峰，隨紅細(xì)胞的上升，白細(xì)胞也恢復(fù)正常。

2.2 最新《2010版中國高血壓防治指南》中提出“高血壓診治規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)建議和基本建議”，將同型半胱氨酸檢測(cè)列入實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目。同型半胱氨酸，是氨基酸半胱氨酸的異種，在旁鏈部分硫醇基（-SH）前包含一個(gè)額外的亞甲基（-CH2-）.同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。大部分的同型半胱氨酸在血中通過二硫鍵與蛋白質(zhì)結(jié)合，只有很少一部分游離同型半胱氨酸參與循環(huán)[2]。此過程需要活性維生素B12及四氫葉酸作為輔助因子參與[3]。同型半胱氨酸的致病機(jī)理（1）內(nèi)皮毒性作用：同型半胱氨酸產(chǎn)生超氧化物及過氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，尤其合并高血壓時(shí)更易受損，并且破壞血管彈力層和膠原纖維。（2）刺激血管平滑肌細(xì)胞增生：同型半胱氨酸可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，并參與粥樣硬化形成。（3）致血栓作用：同型半胱氨酸促進(jìn)血小板粘附和聚集，凝血因子Ⅻ、Ⅴ活性增強(qiáng)，內(nèi)源凝血性啟動(dòng)，增加動(dòng)脈血管栓塞。同型半胱氨酸作為獨(dú)立的心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)已被廣泛接受，是高血脂、吸煙、糖尿病之外的又一危險(xiǎn)因子。但目前補(bǔ)充葉酸對(duì)我國高血壓患者預(yù)防腦卒中仍有待進(jìn)行更大規(guī)模臨床試驗(yàn)，根據(jù)《中國高血壓防治指南》H型高血壓治療雙管齊下：降壓+降同型半胱氨酸。小劑量多效固定復(fù)方制劑降壓藥/葉酸，對(duì)患心血管病的中高危人群的心血管病有一級(jí)預(yù)防作用。目前冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷心血管疾病的肯定方法，但其操作繁瑣，費(fèi)用偏貴。而速率法檢測(cè)同型半胱氨酸操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)方便，出結(jié)果快?？山档托哪X血管的發(fā)病率。建議40歲以上人群都應(yīng)定期檢測(cè)血壓，檢測(cè)血清同型半胱氨酸。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高，陸再高，等.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005：568.

[2] 李穎.血清同型半胱氨酸測(cè)定診斷冠心病的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床雜志，2012，9（19）：2466-2467.

[3] 周愛儒，查錫良，等.生物化學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2001：185.