中心靜脈置管常見并發(fā)癥及預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈置管；并發(fā)癥；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】 R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

中心靜脈置管（central venous catheters，CVC）是指中心大靜脈的靜脈置管，其在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、快速大量補(bǔ)液、化療藥物輸注、血液凈化治療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等方面的應(yīng)用較多。我國(guó)是慢性疾病高發(fā)及老齡化大國(guó)，多數(shù)病人需長(zhǎng)期反復(fù)地住院治療，而CVC可長(zhǎng)時(shí)間留置。對(duì)于需要長(zhǎng)年住院治療患者、老齡患者，CVC不但解決了反復(fù)穿刺的痛苦，而且減少了護(hù)士的工作量，在危重患者搶救過程中開辟了一條有效通路，因而在臨床應(yīng)用十分廣泛。因中心靜脈置管大多留置時(shí)間長(zhǎng)且患者大多為危重患者所以在臨床應(yīng)用過程中存在許多并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)中心靜脈置管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理情況綜述如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC-RI）

1.1 定義 CVC-RI是指介入診療過程中使用的中心靜脈導(dǎo)管，由于消毒不嚴(yán)或一次性導(dǎo)管反復(fù)使用等原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身或局部感性病變的統(tǒng)稱，其發(fā)生率約占醫(yī)院內(nèi)感染的60%以上[1]。因此留置中心靜脈置管是患者最主要的并發(fā)癥之一。

1.2 原因 導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因主要有：（1）導(dǎo)管留置的位置不正確或留置時(shí)間過長(zhǎng)[2]；（2）穿刺點(diǎn)覆蓋的無菌敷料的選擇與更換不合理；（3）導(dǎo)管口處的皮膚未徹底消毒；（4）配液過程中輸入用藥受到污染；（5）導(dǎo)管的連接裝置未徹底消毒。

1.3 預(yù)防

1.3.1 置管位置的選擇中心靜脈置管最常用的3條途徑分別為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈與股靜脈。其中，鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥率和感染率最低。張淑香等[3]與萬虹等[4]的研究結(jié)果均證實(shí)鎖骨下靜脈置管是最合適的留置途徑。這可能與鎖骨下靜脈部位的皮膚褶皺較少、皮脂分泌少、固定與換藥方便、不易污染等有關(guān)。

1.3.2 留置時(shí)間的選擇 CVC-RI和導(dǎo)管的留置時(shí)間呈正比例關(guān)系，即導(dǎo)管植入靜脈的時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)感染的幾率就越高。丁士芳等[5]報(bào)道，CVC留置時(shí)間應(yīng)以小于7 d為宜。導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)增加感染的概率。導(dǎo)管留置3周-4周感染發(fā)生率最高[6，7]。

1.3.3 穿刺口皮膚的消毒 置管前24小時(shí)，使用濃度為2%的洗必泰對(duì)穿刺口皮膚進(jìn)行徹底消毒，面積約為15cm×15cm，然后自然晾干即可。開始穿刺時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心，使?jié)舛葹?%的碘伏對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒2次，面積約為15cm×15cm，且第二次面積應(yīng)大于第一次的面積；待穿刺結(jié)束后，再用2%的碘伏對(duì)導(dǎo)管口皮膚進(jìn)行徹底消毒。

1.3.4 無菌敷料的選擇與更換 （1）無菌敷料的選擇：需要根據(jù)患者體質(zhì)、穿刺點(diǎn)分泌物的多少、局部出血情況、發(fā)病季節(jié)等選用合適的無菌紗布或透明敷貼。但其材質(zhì)必須具備固定牢固、透氣好、便于觀察的特點(diǎn)，如敏感性肌膚宜選用水膠體護(hù)創(chuàng)敷料，若患者因持續(xù)高熱而出汗較多或置管處滲出液較多時(shí)，宜選用紗布；（2）更換時(shí)間的選擇：治療過程中應(yīng)時(shí)刻保持置管口皮膚的清潔、干燥。通常每周換藥2次。當(dāng)敷料出現(xiàn)污染、松動(dòng)、潮濕、卷邊等情況時(shí)，要立即更換輔料。

1.3.5 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作配液室必須嚴(yán)格消毒和管理 配置藥液時(shí)要在層流操作臺(tái)上進(jìn)行，并且每24h更換一次輸液環(huán)路，若輸血或蛋白制劑后則需立即更換輸液環(huán)路；對(duì)于置管時(shí)間大于1周者，需要每周更換一次肝素帽，不足1周者無須更換，以免增加管道連接處的污染率，但疑有污染情況時(shí)必須立即更換肝素帽[8]；輸液、推注藥物時(shí)肝素帽處的消毒時(shí)間需達(dá)到機(jī)械摩擦15 s以上[9]；為防止細(xì)菌的生長(zhǎng)，同時(shí)減少三通管的數(shù)量，導(dǎo)管與輸液器的連接處應(yīng)用無菌敷料覆蓋、包裹[10]。

2 導(dǎo)管堵塞

由于置管時(shí)間比較長(zhǎng)，且使用過程中經(jīng)常輸注大分子及靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物，所以導(dǎo)管堵塞就成為中心靜脈置管最為常見的一種并發(fā)癥。

2.1 原因 （1）導(dǎo)管扭曲、輸注速度過慢等造成藥液運(yùn)行不暢而蓄積形成沉淀；（2）血液反流和纖維蛋白的形成；（3）輸入高濃度的營(yíng)養(yǎng)液后，因沖洗不徹底導(dǎo)致殘留物大量滯留于導(dǎo)管而形成堵塞。

2.2 預(yù)防措施掌握封管液的劑量和正確的操作方法是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵，除去凝血功能障礙及出血征象者采用鹽水沖管外其余均應(yīng)采用肝素鹽水沖管，每8 h脈沖式?jīng)_管一次。為了防止導(dǎo)管堵塞，在使用中心靜脈導(dǎo)管采血與輸注甘露醇、碳酸氫鈉、營(yíng)養(yǎng)液以后，必須用大量的生理鹽水將導(dǎo)管沖洗干凈。期間一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，要立即回抽，或?qū)?dǎo)管拔出，避免因強(qiáng)制沖洗而產(chǎn)生其他并發(fā)癥[11]。此外，置管前護(hù)理人員需向患者及其家屬介紹相關(guān)的注意事項(xiàng)，并提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。置管完畢后要加強(qiáng)病房巡視。

3 導(dǎo)管脫落

3.1 原因 （1）導(dǎo)管固定不牢固；（2）移動(dòng)患者時(shí)導(dǎo)管受到過度牽拉而脫管；（3）患者自行拔管；

3.2 預(yù)防措施 （1）穿刺結(jié)束后用縫線將針翼與皮膚固定牢固，同時(shí)用無菌敷料覆蓋；（2）更換敷料時(shí)應(yīng)注意檢查留置針的固定情況，若出現(xiàn)松動(dòng)或脫落，要重新進(jìn)行固定；（3）置管完畢后，告知患者及其家屬保護(hù)好留置針，禁止自行拔管，若患者心情煩躁，可適當(dāng)?shù)丶s束其雙手，并對(duì)家屬做好健康宣教工作；（4）移動(dòng)患者、輸液或監(jiān)測(cè)CVP時(shí)要確保導(dǎo)管的長(zhǎng)度避免牽拉[12-14]。

4 靜脈血栓形成

4.1 原因 （1）對(duì)于長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的患者，其中心靜脈導(dǎo)管上會(huì)形成微小的動(dòng)脈栓塞；（2）未排盡輸液管內(nèi)氣體、連接過松、液體輸空均可致空氣栓塞[15]。

4.2 預(yù)防措施 （1）輸液時(shí)要排盡管內(nèi)空氣，三通與輸液器導(dǎo)管的連接必須牢固、緊密，以避免因?qū)Ч苊撀涠鴮?dǎo)致空氣栓塞；（2）輸液過程中必須加強(qiáng)病房巡視，以防止液體輸空；（3）輸液前一定要回抽導(dǎo)管內(nèi)液體并棄去，以防止導(dǎo)管前端的血塊進(jìn)入血管而形成栓塞。若再次開放輸液夾輸液時(shí)，滴速較慢，可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素鈉生理鹽水5 ml，閉管30 min，以刺激血管內(nèi)皮釋放纖維溶解酶原活化素促進(jìn)纖溶[16]；（4）沖洗導(dǎo)管時(shí)，若感到阻力很大，回抽無血，可采用3000U/ml-5000U/ml尿激酶2ml用輕柔的手法反復(fù)注入、回抽，將尿激酶在導(dǎo)管內(nèi)充分混合后夾管2h-3h后抽出，經(jīng)處理效果不明顯者，可重復(fù)多次；（5）更換輸液器、三通時(shí)，導(dǎo)管夾應(yīng)夾閉，避免深呼吸和咳嗽時(shí)形成胸腔負(fù)壓發(fā)生氣栓。中心靜脈導(dǎo)管與負(fù)壓吸引聯(lián)合使用，能較好地解決這一矛盾[17]。

綜上所述， CVC為危重患者的搶救開辟了一條有效通路，不但避免了反復(fù)穿刺的痛苦，而且減輕了護(hù)士的工作量，因而在臨床應(yīng)用比較廣泛。但導(dǎo)管留置過程中，容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)感染、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。這就要求護(hù)理人員掌握相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助病人消除不必要的痛苦。

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