股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定閉合復(fù)位治療老年患者股骨粗隆間骨折的治療

【摘 要】 目的 探討PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效。方法 回顧性分析本院2011年1月-2013年6月收治的60歲以上且獲得6-20個月有效隨訪20例股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA手術(shù)治療。結(jié)果 該手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量較小，但骨折愈合時間與股骨近端鋼板及DHS內(nèi)固定治療無顯著的差異。結(jié)論 采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、固定強度高、生物力學(xué)特性好等優(yōu)點，尤其是并存骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者理想的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；骨折固定術(shù)；PFNA

【中圖分類號】 R274.12 【文獻標識碼】 B

隨著社會的老齡化，老年人股骨粗隆間骨折越來越多見[1]。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻、患肢短縮等影響患者的活動，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，嚴重會出現(xiàn)生命危險[2，3]。國內(nèi)外對股骨粗隆間骨折越來越趨向于早期手術(shù)治療，以減少老年病人臥床時間，早期功能鍛煉，盡可能避免長期臥床等引起的并發(fā)癥，降低死亡率。所以在病人條件允許的情況下，主張選擇內(nèi)固定手術(shù)。而PFNA治療股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，術(shù)后較早活動等優(yōu)點，較保守治療及以往DHS、股骨近端鋼板內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢，為股骨粗隆間骨折內(nèi)固定首選，我院自2011年開始實施該項新技術(shù)，現(xiàn)對我院采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折20例進行療效分析，并報道如下。

病因：老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻，引起髖內(nèi)翻畸形。診斷：明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。手術(shù)適應(yīng)癥：各種類型股骨粗隆間骨折；股骨粗隆下骨折；股骨頸基底部骨折；股骨頸骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折[4，5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年6月我院收治高齡股骨粗隆間骨折20例，均在術(shù)后6-20月以上有效隨訪，其中男性9例，女性11例，年齡59-82歲，平均年齡74歲。骨折類型按AO分型A1型8例，A2型9例，A3型3例。術(shù)前合并高血壓病9例，糖尿病4例，慢性肺部疾病3例，冠心病1例，傷前生活均能自理?；颊呷朐汉缶掷m(xù)皮膚牽引，完善術(shù)前檢查，積極治療并發(fā)癥及其基礎(chǔ)疾病，待患者情況穩(wěn)定，一般在傷后2-5天行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)禁忌癥：存在嚴重心、肺疾患、凝血功能障礙等。麻醉方式：全麻、腰麻或硬膜外麻醉[6，7]。手術(shù)體位：仰臥位，患側(cè)臀部抬高約15cm。手術(shù)步驟：患者仰臥于骨科牽引床上，予以牽引復(fù)位，C臂X線機透視正側(cè)位位置滿意后，取大轉(zhuǎn)子處約2-5cm外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下直達大粗隆處，暴露大粗隆，選大粗隆最高處偏外側(cè)由在C臂引導(dǎo)下將導(dǎo)針插入髓腔，導(dǎo)針進入髓腔后沿導(dǎo)針方向由開槽器開槽，取合適股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）由開槽處緩慢插入髓腔，用股骨近端髓內(nèi)針定位器在股骨近端外側(cè)切開約1cm，直達股骨近端外側(cè)，由定位器導(dǎo)針從股骨近端外側(cè)直達股骨頭下，透視導(dǎo)針在股骨頸及股骨頭位置滿意后，測量導(dǎo)針長度，選取適當長度螺旋刀片經(jīng)導(dǎo)針錘擊打入，遠端切開兩處約1cm，取適當長度螺釘，由定位器鎖定遠端。術(shù)畢在C型臂機下確定鎖釘是否通過主釘鎖定孔。術(shù)后處理：術(shù)后患肢墊枕，合理應(yīng)用抗生素3-5天預(yù)防感染及基礎(chǔ)疾病的治療，預(yù)防肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1日行股四頭肌鍛煉，術(shù)后4日起行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動活動，l周可在床上半坐位或坐起，對于身體條件較好的患者，4周扶拐下地活動，部分負重。其他患者8-10周攝X線片見有骨痂形成后方可去拐負重活動。

2 結(jié)果

本組20例患者均無傷口感染及患肢疼痛，骨折均在16-24周愈合，無髖內(nèi)翻畸形、骨折愈合延遲及骨折不愈合。

3 討論

PFNA是一種安全有效的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)定位準確、操作簡便、手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，能使患者早期下床活動，避免了長期臥床的并發(fā)癥及原有內(nèi)科疾病的加重。PFNA 既符合AO堅強固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅強，可早期下地行走，又體現(xiàn)到了BO和微創(chuàng)外科的精髓，對老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折不失是一種理想的治療方法，但對于嚴重的骨質(zhì)疏松患者不宜提倡過早下床負重，否則可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效的危險，目前已有骨水泥型螺旋刀片出現(xiàn)，可提高該類患者內(nèi)固定成功率。該手術(shù)需注意：（1）完善術(shù)前準備，積極糾正患者內(nèi)科合并癥，盡早手術(shù)，（2）術(shù)前仔細閱X線片，了解骨折分型和髓腔大小，選擇長短、粗細合適的釘。（3）術(shù)前骨折閉合復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，正側(cè)位透視必須滿意后方可進行手術(shù)。（4）股骨近端開口處應(yīng)位于大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)0.5cm，過于偏內(nèi)易造成主釘插入困難及骨折再移位，過于偏外可造成大轉(zhuǎn)子劈裂。主釘插入時避免暴力錘擊，必要時可適當采用近端直徑較細PFNA，以獲得術(shù)中操作的相對安全[8]。（5）股骨近端擴髓要充分，否則插入主釘時易引起斷端分離。（6）螺旋刀片的放置在正位X 線片應(yīng)位于股骨頸中偏下，側(cè)位片位于股骨頸中間，螺旋刀片尖位于股骨頭下0.5-1.0cm，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度，選擇遠端鎖釘動力或靜力固定，不穩(wěn)定骨折通常選擇靜力鎖釘固定。（7）股骨小轉(zhuǎn)子骨折移位不必強行復(fù)位固定。因為髖關(guān)節(jié)的負荷通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)，而不是經(jīng)過股骨內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子。（8）術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)動態(tài)變化，避免因忽視術(shù)后隱性失血而發(fā)生并發(fā)癥及影響康復(fù)進程。（9）應(yīng)根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度和術(shù)中情況，決定下床部分負重的時間。

參考文獻

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