小兒急腹癥診治體會(huì)

【摘 要】 急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。小兒急腹癥是小兒外科常見病及多發(fā)病，按照它的病理改變及其性質(zhì)可分為以下幾個(gè)部分：空腔臟器或者實(shí)質(zhì)性臟器損傷性急腹癥、炎癥性急腹癥、空腔臟器穿孔性急腹癥、梗阻性急腹癥和外傷出血性急腹癥。小兒外科急腹癥具有病因復(fù)雜、病情發(fā)展迅速、采集病史困難和病兒體格檢查不合作等諸多臨床特點(diǎn)，這些特點(diǎn)使得小兒外科急腹癥的臨床確定診斷與及時(shí)治療增加了一定的難度。2010年5月-2013年6月我院收治小兒外科急腹癥患兒55例，其中有3例曾經(jīng)被誤診，針對(duì)上述臨床誤診病例的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，希望能夠提高臨床兒童外科醫(yī)師對(duì)小兒急腹癥的認(rèn)識(shí)、診斷及治療水平。

【關(guān)鍵詞】 小兒急腹癥；診治體會(huì)

【中圖分類號(hào)】 R656.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 臨床資料

2010年5月-2013年6月我院收治小兒外科急腹癥患兒55例，誤診3例小兒中，男2例，女1例，年齡6-14歲，平均10歲，病程3天-15天，其中“急性闌尾炎”誤診為“急性胃腸炎”兩例，“急性腸套疊”誤診為“急性腸梗阻”一例。患者臨床表現(xiàn)：前兩例患兒早期即表現(xiàn)為發(fā)熱，嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，體溫多在37.5-38.5℃，最高可高達(dá)39-40℃，嘔吐程度比較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。持續(xù)性腹痛出現(xiàn)較晚，開始于上腹或臍周圍略有不適，兩天后自覺右下腹部疼痛。體征：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg?；純阂话銧顟B(tài)尚可，心肺聽診未見明顯異常，早期上腹部略有壓痛，無明顯腹膜刺激征，兩天后腹部查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹部壓痛明顯，同時(shí)伴有反跳痛及肌緊張，肝臟、脾臟肋下未觸及，莫非氏征陰性，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2-3次/分。輔助檢查：CT檢查報(bào)告顯示闌尾及周圍軟組織和炎癥，周壁對(duì)稱性增厚，管腔完全閉塞或充滿水樣密度盲腸周圍脂肪模糊，密度增大。血常規(guī)白細(xì)胞19.3*109 /L ， 中性粒細(xì)胞為0.85-0.95，并且有核左移。腹部彩超未見明顯異常表現(xiàn)。另一例表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹明顯，入院查體表現(xiàn)為，一般狀態(tài)尚可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，全腹部壓痛明顯，以右下腹部為重，無腹膜刺激征，腹部透視顯示：腹部腸管擴(kuò)張積氣，并可見多個(gè)液平面，初步診斷為“急性腸梗阻”并按腸梗阻給予治療。

2 治療方法及結(jié)果

前兩例患兒給予臥床休息，口服葡萄糖-電解質(zhì)液以補(bǔ)充體液的丟失。靜脈補(bǔ)充5%-10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵(lì)攝入清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食晶，以防止脫水或治療輕微的脫水。必要時(shí)可注射止吐藥，止瀉藥：如思密達(dá)，1日2-3次?？股貙?duì)本病的治療作用是有爭(zhēng)議的?？紤]不排除感染性腹瀉，選用有針對(duì)性的抗生素治療。治療兩天后未見明顯好轉(zhuǎn)，并且腹痛明顯轉(zhuǎn)移至右下腹部，壓痛明顯，明確診斷為“急性闌尾炎”并給予手術(shù)治療，治愈出院。后一例患兒按急性腸梗阻治療一天后腹痛不緩解，給予手術(shù)治療，術(shù)后診斷為“腸套疊”15天后治愈出院。

3 討論

結(jié)合以上病例誤診原因分析如下：小兒急腹癥的癥狀不典型是造成誤診的主要原因之一，本組兩例患兒早期癥狀與急性胃腸炎很難鑒別，都表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉及輕微上腹部不適，另外患兒病史采集不確切，無法詳細(xì)描述疾病發(fā)生、發(fā)展過程，查體不配合等諸多因素，導(dǎo)致誤診，年齡越小的患兒誤診率越高。腸套疊診斷早期腹痛為陣發(fā)性，還要詳細(xì)檢查腹部，可以在右上腹或上腹部摸到一個(gè)腸樣腫塊。腸套疊雖然很難診斷，非常容易誤診，但也有它自身的特點(diǎn)，就是起病突然，發(fā)病急，進(jìn)展快，孩子可能在玩耍時(shí)就突然哭鬧起來，頻繁嘔吐，伴有腹痛，持續(xù)性加重，精神狀態(tài)越來越不好，但是不發(fā)燒。腹部彩超可發(fā)現(xiàn)“同心圓”征象，本組表現(xiàn)為“腸梗阻”癥狀很難鑒別，腸套疊可有血便，空氣灌腸試驗(yàn)也可以明確診斷。臨床小兒急腹癥治療體會(huì)：詳細(xì)詢問病史，以往有無急腹癥病史，有無類似發(fā)作及有無規(guī)律可循，有無腹部外傷及手術(shù)病史，詢問有無誘因。腹痛的部位：可反映腹部不同器官病變，具體表現(xiàn)如下：急性胰腺炎、胃穿孔、左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、右下腹部：闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核。左下腹部：腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔。腹痛的性質(zhì)、詳細(xì)了解腹痛的性質(zhì)對(duì)診斷有很大參考價(jià)值。絞痛一般提示空腔臟器的梗阻或結(jié)石，消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴(kuò)散到全腹，腹部持續(xù)性疼痛一般代表腹腔內(nèi)炎癥性疾病，有無放射性疼痛，膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位于腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝或者會(huì)陰部方向放射。化驗(yàn)血尿常規(guī)、糞常規(guī)、酮體及血清、尿液淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。血常規(guī)中白細(xì)胞升高一般提示炎癥反應(yīng)性疾病，血尿淀粉酶提高提示急性胰腺炎或上消化道疾病。腹部透視或者腹部平片，檢查有無膈下游離氣體，膈肌的運(yùn)動(dòng)度以及腸積氣和液平面。腹部彩超和腹部CT在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大及腹腔內(nèi)腫物等。懷疑內(nèi)出血、腹水及腹腔膿腫等可行診斷性穿刺。