燒傷創(chuàng)面處理的分組對比研究

【摘 要】 目的 探討燒傷創(chuàng)面處理方法的優(yōu)劣。方法 對192例輕至重度燒傷患者按照燒傷創(chuàng)面不同處理方法進行分組對比。結(jié)果 （1）濕潤暴露療法較包扎、干燥暴露療法滲出期有所延長（P<0.01），低蛋白血癥、休克發(fā)生率增加（P<0.05）；（2）濕潤暴露療法較包扎、干燥暴露療法全身中毒癥狀明顯減輕并縮短（P<0.05），雖局部感染率增高，但在可容忍范圍（P<0.01）；（3）濕潤暴露療法對燒傷創(chuàng)面基本沒有二次傷害（P<0.05）；（4）治療中濕潤暴露療法可以明顯減輕患者疼痛，提高治療依從性（P<0.01）；（5）濕潤暴露療法切削痂與創(chuàng)面保護一體，可以明顯減少植皮手術(shù)的需要?；蛘邉?chuàng)造條件，讓植皮手術(shù)時機后移到創(chuàng)面肉芽生長良好，基本填充真皮缺損時，以薄層皮片即可達到良好的功能要求，并減少瘢痕形成（P<0.05）；（6）濕潤暴露療法應(yīng)用得當(dāng)，可以明顯縮短療程，降低醫(yī)療費用（P<0.05）；（7）濕潤暴露療法可引發(fā)皮膚真菌感染，應(yīng)引起注意。結(jié)論 本研究提示，采用（MEIBAO）濕潤燒傷膏涂抹后的藥物脫痂濕潤暴露療法，具有臨床處置簡便，患者依從度高，對醫(yī)院環(huán)境（如層流潔凈病房等）、醫(yī)院感染管理、醫(yī)師經(jīng)驗等均要求不高，抗生素療程明顯縮短，用量減少，患者療程均縮短，功能恢復(fù)佳。適宜在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 燒傷；創(chuàng)面處理；對比研究

【中圖分類號】 R644 【文獻標(biāo)識碼】 A

Grouping Comparative Study on Wounds Treatment of Burn

Huang Qian Peng Yongliang

（The Third People's Hospital of Anyue County，Sichuan，Ziyang，642350）

【Abstract】 Objective To explore the method of burn wound treatment Pros and cons.Methods In 192 cases with mild to severe burn，burn wound were compared according to the different processing method.Results （1） Moist exposed therapy compared with Bandaging therapy and dry exposed therapy，exudative phase extension （P<0.01）；Hypoproteinemia，shock incidence increased（P<0.05）；（2） Moist exposed therapy compared with Bandaging therapy and dry exposed therapy，in systemic poisoning symptoms ease and shorten（P<0.05），although local infection rate increased， but in the tolerance range（P<0.01）；（3） The moist exposed therapy on burn wound didn't hurt again（P<0.05）；（4） During the treatment， moist exposed therapy can significantly reduce pain， improve treatment compliance（P<0.01）；（5） Moist exposed therapy escharectomy，eschar and wound protection together，can significantly reduce the need for skin grafting operation.Or create conditions，make skin grafting operation time after the shift to granulation growth is good，basic filled dermal defect，use of the thin skin flap can achieve good functional requirements，and reduce scar formation（P<0.05）；（6） Moist exposed therapy properly applied，can significantly shorten the course of treatment，reduce medical costs（P<0.05）；（7） Therapy can cause skin fungal infection of moist exposed，should pay attention to. Conclusion This study suggests that，by（MEIBAO）drug moist burn cream after decrustation moist exposed therapy，clinical treatment is simple， high compliance of patients，the hospital environment （such as laminar flow ward），the hospital infection management， physician experience， etc，requirements are not high，a course of antibiotics is shortened obviously，reduce the dosage，patients period of treatment was shortened，good functional recovery.Suitable for promotion in the primary hospital.

【Keywords】 burn；wound treatment；comparative study

皮膚的主要功能是：阻擋外界異物和病原體入侵，防止體液丟失，感受外界刺激，調(diào)節(jié)體溫[1]。燒傷，特別是嚴(yán)重大面積燒傷的救治，我國一直處于世界前沿。皮膚是人體最大的器官，對創(chuàng)面進行的處理，就是最大的對因治療。由于對燒傷、皮膚的愈合及其機理的研究還存在一些盲區(qū)，故作者認為，燒傷的局部創(chuàng)面處理，仍有進一步探討的必要。

Ⅰ°燒傷，僅傷及表皮，生發(fā)層大部健在，皮膚的結(jié)構(gòu)和功能基本未受破壞；而Ⅱ°以上燒傷皮膚，依據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，皮膚的結(jié)構(gòu)及功能也隨深度增加而逐漸加重。Ⅱ°燒傷，表皮與真皮分離，出現(xiàn)水泡。淺Ⅱ°燒傷區(qū)域，傷及基底的生發(fā)層和少量真皮乳頭層，創(chuàng)面表現(xiàn)發(fā)紅；深Ⅱ°燒傷區(qū)域，傷及真皮乳頭層大部，雖然真皮乳頭層及網(wǎng)織層淺部中的神經(jīng)末梢、袢狀毛細血管網(wǎng)、立毛肌汗腺管、毛囊等結(jié)構(gòu)也有受損，但大部分殘存，位于毛囊深部的基底（生發(fā)）層仍存活，創(chuàng)面表現(xiàn)發(fā)白；Ⅲ°燒傷區(qū)域，表皮、真皮結(jié)構(gòu)全部受損，即使有殘存部分真皮，其網(wǎng)織層、附屬結(jié)構(gòu)也基本破壞，皮膚功能全部喪失，燒傷甚至可能深達皮下、肌肉、骨骼等組織。受損皮膚壞死必然液化脫落，形成潰瘍，并最終被增生的纖維結(jié)締組織填補替代。

皮膚生發(fā)層位于角質(zhì)層下面，真皮層上面，是皮膚燒傷后功能能否完全恢復(fù)的關(guān)鍵，其是否破壞和破壞嚴(yán)重程度、面積，就是我們臨床治療Ⅱ°及以上燒傷需要考慮的主要因素。據(jù)文獻報道，創(chuàng)面修復(fù)遵循如下原則：上皮的愈合是通過缺損邊緣的上皮細胞再生。即上皮在肉芽的表面生長，最后覆蓋整個創(chuàng)面。Ⅱ-Ⅲ°燒傷創(chuàng)面的真皮網(wǎng)織層缺損，壞死組織液化脫落、由肉芽組織增生填補，淺Ⅱ°需要2周左右，深Ⅱ°需要3-4周，而傷及全層的Ⅲ°燒傷創(chuàng)面則需要4周以上[2]。在無明顯感染的條件下，創(chuàng)緣上皮覆蓋肉芽創(chuàng)面的速度是每天0.5mm，故對肉芽收縮受到限制的直徑5cm的創(chuàng)面需50天才能愈合[3]。

燒傷的皮膚創(chuàng)面治療，最終目的是促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。傳統(tǒng)的皮膚創(chuàng)面處理方法有：局部換藥包扎療法、干燥暴露療法、切削痂及植皮等，還有近年來研究較多的（美寶）濕潤燒傷膏涂抹后的藥物脫痂濕潤暴露療法。本文的目的是對比相關(guān)常用療法，希望找出燒傷皮膚局部處理的最佳處置方案，用于指導(dǎo)基層醫(yī)院臨床實踐，以減輕患者的痛苦、縮短療程、減少醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2010年1月-2013年192例燒燙傷患者，根據(jù)患者對燒燙傷的認識與治療方式的接受程度，進行隨機分組。三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊咔闆r（見表1）：

1.2 治療方法 ①換藥包扎組：清創(chuàng)消毒后，對Ⅱ°燒傷，表皮未破的大泡，直接在大泡表皮上剪出直徑小于0.5cm的梭型窗口，間隔適當(dāng)距離同方向同法開窗，清除泡液，無菌油紗包扎。敷料根據(jù)需要不定期更換，原則是保持干燥，以表層紗布不被完全浸濕污染為度，滲出期后，根據(jù)創(chuàng)面滲液、感染分泌物多少、肉芽生長情況及全身感染中毒癥狀，逐步減少換藥次數(shù)。②干燥暴露組（阿米卡星噴劑+hEGF+烤燈或TPD）：清創(chuàng)消毒后，創(chuàng)面噴阿米卡星噴劑，重組人表皮生長因子（hEGF）后，使用烤燈或者TPD理療儀使創(chuàng)面早日干燥。③濕潤暴露組（阿米卡星噴劑+hEGF+MEIBAO濕潤燒傷膏）：清創(chuàng)消毒后，創(chuàng)面噴阿米卡星噴劑，重組人表皮生長因子（hEGF），后均勻涂抹（MEIBAO）濕潤燒傷膏。④切削痂：部分采用早期一次性手術(shù)去痂，部分采用藥物—蠶食脫痂。⑤植皮：所有深Ⅱ°以上燒傷，直徑最狹窄處大于5cm患者，均進行植皮，皮片分薄層、中厚、全層三種。所有暴露療法組患者在植皮后，局部均改回包扎療法。不需植皮的創(chuàng)面，繼續(xù)原局部治療方法。⑥護理及其他注意事項：滲出期滲出較多時，干燥暴露組和濕潤暴露組創(chuàng)面下墊一次性尿墊，防止污染床單。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) ①休克：收縮壓低于90mmHg或收縮壓降低30%以上，休克指數(shù)≥1，判定為休克；②低蛋白血癥：血清總蛋白低于60g/l，清蛋白低于35g/l，判定為低蛋白血癥；③全身感染中毒：T>38.5℃，WBC>10.0×109/L，N>75%，判定為全身感染及中毒；④局部感染：臨床見較多膿性分泌物或者痂下積膿，創(chuàng)面拭子細菌培養(yǎng)陽性，判定為局部感染；⑤燒傷深度加深和/或面積擴大：創(chuàng)面最小直徑直接測定；⑥疼痛強度判定：采用簡明疼痛評估量表（BPI），分別在換藥時，換藥后2小時，睡前評定；⑦痊愈：燒傷創(chuàng)面肉芽填充后，表皮覆蓋細胞完全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計及分析，計數(shù)資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計量數(shù)據(jù)采用X2 檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床治療及結(jié)果（見表2）

3 討論

3.1 燒傷創(chuàng)面處理的基本原則 Ⅰ°燒傷局部治療主要是注意保護，防止二次傷害，對癥止痛，而無需其他的特殊處置；Ⅱ°燒傷的治療，主要治療目標(biāo)是保護殘存的表皮及真皮，積極防治感染，促進皮膚的再生修復(fù)；Ⅲ°燒傷創(chuàng)面治療目標(biāo)應(yīng)為減少纖維結(jié)締組織瘢痕面積。

3.2 燒傷后創(chuàng)面體液滲出期持續(xù)時間一般為36-48小時，嚴(yán)重?zé)齻裳娱L致72小時。包扎、干燥暴露療法因敷料、痂殼的限制，滲出可以降低，但是以犧牲局部微循環(huán)為代價。對比觀察顯示，濕潤暴露療法則引流通暢，較創(chuàng)面包扎、干燥暴露療法滲出期有所延長，低蛋白血癥、休克發(fā)生率增加；

3.3 已知深Ⅱ°燒傷比淺Ⅱ°組織損害嚴(yán)重，但淺Ⅱ°燒傷比深Ⅱ°出現(xiàn)的水泡大，這種現(xiàn)象說明一個問題，就是淺Ⅱ°燒傷微循環(huán)遠較深Ⅱ°燒傷通暢，而皮膚微循環(huán)的通暢和保暢，是皮膚再生、修復(fù)的基礎(chǔ)，也是我們探討濕潤暴露療法是否優(yōu)于干燥暴露療法猜想的理論依據(jù)。干濕療法之爭，其焦點主要應(yīng)集中到誰更利于皮膚創(chuàng)面局部微循環(huán)。而創(chuàng)面組織細胞是否水腫、脫水或正常，主要與我們換藥時使用的物質(zhì)是低滲、等滲還是高滲有關(guān)，而不與是否干燥有關(guān)。皮膚微循環(huán)的改善，可以從二方面來保證，一是避免皮膚毛細血管網(wǎng)、淋巴管受壓，盡量保證回流通暢，二是解除外部束縛，讓滲液、分泌物向皮膚外的引流保持通暢。在這二方面，濕潤暴露療法明顯均優(yōu)于包扎療法、干燥暴露療法。

3.4 皮膚的功能主要依賴于其特有結(jié)構(gòu)，其中的角質(zhì)層、表皮、真皮層的纖維細胞，是皮膚屏障、抗摩擦的主要結(jié)構(gòu)，因此，除生發(fā)層外，肉芽組織是修復(fù)的關(guān)鍵。創(chuàng)傷的愈合，大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，向傷口中的血凝塊長入，機化血凝塊。第5-6天起成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維，一周后膠原纖維形成最為活躍，3周后成纖維細胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞。膠原纖維增多，毛細血管逐漸減少，最后肉芽組織變?yōu)橹旅艿鸟：劢M織[4]。肉芽組織過度增生或不足，都會降低日后皮膚的耐磨能力。濕潤暴露療法是一種切削痂與創(chuàng)面保護一體的治療方法，可以創(chuàng)造條件，讓植皮手術(shù)時機后移到創(chuàng)面肉芽生長良好，填充真皮缺損后，以薄層皮片即可達到良好的功能要求，最大限度減少植皮手術(shù)的需要，減少需皮面積及厚度，減少瘢痕形成。臨床切痂后植皮的時機，多數(shù)文獻建議切削痂后立即植皮，理由是減少創(chuàng)面暴露增加感染機會。但是臨床實踐觀察中發(fā)現(xiàn)，立即植皮其存活率往往不如肉芽生長良好，血供豐富的創(chuàng)面。

3.5 壞死組織的結(jié)局，無非溶解吸收、分離排出、機化、包裹或鈣化，前二者在濕潤環(huán)境下較干燥環(huán)境進展快，后二者主要發(fā)生在血供欠佳情況之下。對比三種燒傷創(chuàng)面治療方法，燒傷皮膚壞死粘連纖維帶在濕潤暴露療法中，均能自然崩解，濕潤暴露療法對燒傷創(chuàng)面基本沒有二次傷害；而包扎療法、干燥療法則可能需要人工切斷祛除，增加損傷幾率。藥物脫痂較手術(shù)脫痂，還可避免手術(shù)對存留上皮組織的再次破壞，以前文獻建議為了避免反應(yīng)過劇招致全身性感染的危險，每次脫痂面積都控制在5%左右，使用（MEIBAO）濕潤燒傷膏涂抹后的藥物脫痂濕潤暴露療法，則面積可以更大。臨床觀察也證實，（MEIBAO）濕潤燒傷膏能很好的拮抗燒傷皮膚焦痂的束縛作用，有效改善創(chuàng)傷局部皮膚微循環(huán)。濕潤暴露療法較包扎、干燥暴露療法全身中毒癥狀明顯減輕并縮短，雖局部感染率增高，但在可容忍范圍。

進化的自然法則，生物間互相對抗以求生存，產(chǎn)生一種能排斥其他生物的物質(zhì)就是“抗生素”，在抗生素發(fā)現(xiàn)之前，醫(yī)學(xué)上也有這種應(yīng)用，比如為了預(yù)防破傷風(fēng)，人們主動讓傷口感染化膿菌?！皵?shù)百年來人們已經(jīng)認識到：化膿并非是不詳預(yù)兆；相反，倒是人體防御機制已將感染局限化的標(biāo)志。19世紀(jì)初葉的軍醫(yī)非常喜歡截肢殘端化膿，認為：若不化膿病人則死?！裉?，我們對化膿不再像我們的先輩那樣去贊美它，而是喜歡一期愈合了。但是，即使在今天化膿對播散性蜂窩織炎來說仍然是件可喜的事。因為，傷口周圍的蜂窩織炎，一旦有膿流出，就意味著感染在消退?！盵3]，所以低毒的、可控的、引流通暢的化膿性感染，在臨床常見的二期愈合類創(chuàng)面上，仍是可以接受的。而包扎或者干燥療法的痂下愈合，在治療過程中，往往伴有痂下滲液，因痂殼限制，壓力升高，引流不暢，影響肉芽生長。故痂下愈合者，其愈合時間一般較無硬痂者長[2]。我們將這種痂下愈合的風(fēng)險定義為，溫柔的、潛藏的、不易覺察的危險。

3.6 （MEIBAO）濕潤燒傷膏涂抹后，可以明顯減輕淺Ⅱ°以上燒傷患者疼痛，提高治療依從性；決定燒傷創(chuàng)面修復(fù)時間的主要因素為面積和燒傷深度，清楚認識表皮由上皮細胞爬行再生修復(fù)，真皮缺損由肉芽組織增生修復(fù)，皮膚附屬器不能再生。采用對應(yīng)處理促進表皮再生，促進肉芽生長，力爭使表皮細胞再生與肉芽修復(fù)協(xié)調(diào)一致。臨床顯示，應(yīng)用得當(dāng)，可以明顯縮短療程，降低醫(yī)療費用；濕潤暴露療法可引發(fā)皮膚真菌感染，應(yīng)引起注意；阿米卡星噴劑、重組人表皮生長因子（hEGF）三組均根據(jù)臨床習(xí)慣使用，未做對比研究。

綜上所述，本對比研究提示：燒傷創(chuàng)面的修復(fù)，損傷面積和深度是基礎(chǔ)條件。治療中如何促進創(chuàng)面局部微循環(huán)，保證局部營養(yǎng)供應(yīng)，是影響創(chuàng)面修復(fù)速度的關(guān)鍵因素；修復(fù)后的創(chuàng)面是否耐摩擦、是否會出現(xiàn)瘢痕過度增生，主要與臨床治療中，醫(yī)師是否力爭使表皮細胞再生與肉芽修復(fù)填補真皮缺損協(xié)調(diào)一致有關(guān)；對比觀察還提示，希望以現(xiàn)有技術(shù)條件，讓二期愈合創(chuàng)面達到或接近一期愈合，是困難而且缺乏費效優(yōu)勢的。而低毒的、可控的、引流通暢的皮膚表面感染，在燒傷這類二期愈合創(chuàng)面上，是可以被接受的。包扎、干燥療法使痂殼形成，痂下容易積液積膿，引流不暢，會形成局部壓力，影響血供，限制表皮細胞爬行、肉芽組織自由生長，是種潛藏的不易覺察的風(fēng)險，是有害的；另外，本研究還提示，在表皮細胞爬行再生與肉芽修復(fù)協(xié)調(diào)一致的情況下，可以最大限度的減少植皮手術(shù)的需要，降低對皮片厚度、面積的要求，對減少瘢痕，對供皮區(qū)的恢復(fù)和美觀保持，都有積極意義。最后，（MEIBAO）濕潤燒傷膏濕潤暴露療法可能引發(fā)皮膚真菌感染，應(yīng)引起注意。

參考文獻

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