臨床輸血病歷檢查的重要性

【摘 要】 目的 通過對臨床輸血病歷的檢查，提高輸血病歷的質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》的要求制定調(diào)查表，對本院2009-2013年臨床住院患者的輸血病歷，每年隨機抽調(diào)200份進行檢查，對比分析。結(jié)果 自從執(zhí)行臨床輸血病歷檢查后，每年的不規(guī)范病歷數(shù)呈現(xiàn)遞減的現(xiàn)象。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)加強臨床輸血病歷的規(guī)范化管理，定期進行病歷抽檢，以降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 輸血病歷；缺陷檢查；重要性

【中圖分類號】 R197.322 【文獻標(biāo)識碼】 B

The Importance of the Inspection on Medical Records of Clinical Blood Transfusion

Gan Weiwei Huang Yanxue Yuan Min

（Blood Transfusion Department，Zhangzhou Municipal Hospital，F(xiàn)ujian，363000）

【Abstract】 Objective To improve the quality of medical records for blood transfusion，and to avoid medical dispute， through the inspection on medical records for clinical blood transfusion. Methods To inspect and analyze 200 medical records per year chosen at random from the clinical inpatients who accepted transfusion between 2009 to 2013，and develop questionnaire according to Technical Regulation on Clinical Blood Transfusion and Regulation on Clinical Blood Use Management in Medical Institutions requirement.Results The number of unqualified medical records has decreased each year， since the inspection on medical records was conducted.Conclusion To reduce the risk of medical dispute，the hospital should regulate the medical records on clinical blood transfusion as well as carry out spot checks on the medical records periodically.

【Keywords】 Medical records of blood transfusion；Defect inspection；Importance

輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者實施輸血的原始文字記錄[1]，是一份客觀的法律文書，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》明確指出，完整和規(guī)范的臨床輸血記錄是醫(yī)院應(yīng)對輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的一枚“金盾”。因此，規(guī)范的書寫輸血病歷，不僅是安全輸血的需要，也是保障病人、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽調(diào)本院2009-2013年期間住院患者的輸血病歷，共1000份，每年抽調(diào)200份（其中內(nèi)、外科病歷各100份），進行檢查，并分析比較。

1.2 方法 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》的要求制定調(diào)查表，內(nèi)容包括病案首頁、輸血治療同意書、輸血前檢查、輸血指征、輸血申請單、輸血后相關(guān)指標(biāo)評估及輸血不良反應(yīng)等，并對2009-2013年間不規(guī)范病歷數(shù)進行比較。

2 結(jié)果

自從開始進行臨床輸血病歷檢查后，每年的不規(guī)范病歷數(shù)呈現(xiàn)遞減的現(xiàn)象，說明了臨床輸血病歷檢查的重要性。

3 討論

血液安全已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球衛(wèi)生工作7項重點之一[2]。隨著輸血技術(shù)的進步和輸血觀念的轉(zhuǎn)變，以及法律意識的提高，人們對臨床用血和安全輸血的要求日益提高。目前，我們國家已將輸血管理工作提到了“依法管血”、“依法用血”的高度。這就要求醫(yī)院規(guī)范合理用血，完善臨床輸血技術(shù)規(guī)范和流程，建立監(jiān)測、考核和信息反饋制度[3]，不斷完善輸血各環(huán)節(jié)，減少因輸血引起的醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛。

輸血病歷是反映病人輸血過程的重要記錄，具有很強的稽查憑證屬性，是醫(yī)療糾紛認定是非、判明責(zé)任，以及司法鑒定賴以立論的依據(jù)，因為其特殊性，所以對記錄內(nèi)容的及時性、準確性、完整性等方面都有很高的要求[4]。輸血病歷已成為三級綜合醫(yī)院評審和復(fù)審的重要內(nèi)容之一。

本院從2009年開始，針對輸血病歷缺陷嚴重的問題，采取了一系列的措施：（1）加強醫(yī)護人員對《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高輸血風(fēng)險防范意識，端正其臨床輸血記錄的態(tài)度和行為[5]。（2）醫(yī)院臨床輸血管理委員會配合輸血科，定期召開科學(xué)用血、合理輸血的知識培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師用血，尤其重視年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和考核。（3）建立嚴格的臨床用血等級審批制度，一次性輸血量≥2000ml需填寫大量輸血申請單，科主任簽名后，報醫(yī)務(wù)科審批。（4）完善病歷的質(zhì)量監(jiān)控體系，不定期對臨床科室用血情況進行考核；定期對臨床輸血病歷進行抽查。依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》的要求制定調(diào)查表，明確給醫(yī)務(wù)人員輸血病歷的書寫標(biāo)準，針對輸血病歷缺陷問題，及時反饋給各相關(guān)科室進行整改。經(jīng)過五年間的努力，通過統(tǒng)計可看出很有成效，臨床輸血病歷的內(nèi)涵質(zhì)量有了明顯的提高，缺陷病歷數(shù)呈現(xiàn)逐年遞減的現(xiàn)象。其中做的較好的是輸血前雙查雙簽和輸血護理記錄方面，還存在問題的方面是：（1）輸血指針不明確進行輸血的情況仍然存在；（2）輸血申請單填寫缺項、不規(guī)范，或無醫(yī)師簽名的現(xiàn)象較嚴重；（3）無輸血不良反應(yīng)回報或不及時回報。以上三個方面還需要進一步改進。

綜上所述，定期檢查輸血病歷對保證臨床輸血安全、防范醫(yī)療糾紛是極其重要的。

參考文獻

[1] 唐軍，林正明，梁曉瀏.臨床輸血病歷檢查的意義[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19 （3）：171-173.

[2] 任艷麗，李春華，陳金美.臨床輸血病歷管理與臨床輸血醫(yī)療糾紛的防范[J].臨床血液學(xué)雜志，2008，21（8）：425-427.

[3] 孫秀娟.輸血病案質(zhì)量考評分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，22（2）：67-69.

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