9例化學(xué)燒傷死亡病例分析

摘要： 目的：對(duì)9例死亡病例進(jìn)行總結(jié)分析。方法：筆者單位收治的所有化學(xué)燒傷患者中，9例死亡病例，平均年齡33±2歲，平均燒傷面積57±5%，燒傷化學(xué)物質(zhì)為氯乙酸、硝基氯苯、苯酚、次氯酸、混合性化學(xué)物質(zhì)（含苯酚、硫酸和次氯酸等）和不明原因化學(xué)物質(zhì)，入院時(shí)間為傷后3-12h，均進(jìn)行常規(guī)及對(duì)癥的積極治療。結(jié)果：2例死于入院后48小時(shí)內(nèi)，直接死亡原因?yàn)榛瘜W(xué)中毒，其余7例死于入院48h后，直接死亡原因?yàn)槎嗯K器功能不全綜合征（MODS）。結(jié)論：化學(xué)物質(zhì)的毒性作用及成分的復(fù)雜性是化學(xué)燒傷死亡的主要原因；合并復(fù)合傷加重患者的死亡。

關(guān)鍵詞：燒傷化學(xué)死亡

中圖分類號(hào)：R644 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目指導(dǎo)項(xiàng)目（20100266）

【Abstract】Objective: 9 death cases of chemical burns were analyzed. Methods: In all chemical burns patients admitted to the unit， 9 death cases， the average age of 33 ± 2 years old， average burn area of 57 ± 5%， burn chemicals for chloroacetic acid， nitrobenzene， phenol， sodium hypochlorite， mixed chemical substances (phenol sulfuric acid and hypochlorous acid， etc.) and unknown causes of chemical substances， admission time was injured after 3 - 12h， active treatment were routine and symptomatic. Results: 2 patients died within 48 hours after admission， the direct cause of death for chemical poisoning， the other 7 patients died of admission to the 48h， direct causes of death were MODS. Conclusion: The complexity of toxicity and chemical composition of matter is the main cause of death of chemical burn; combined with compound injury aggravate the patient's death.

【Key words】Burn， Chemical， Death

化學(xué)燒傷不同于一般的熱力燒傷，它的致傷因子與皮膚接觸時(shí)間較熱燒傷長(zhǎng)，某些化學(xué)燒傷可以造成局部很深的進(jìn)行性損害，甚至通過創(chuàng)面等途徑吸收中毒，導(dǎo)致全身各臟器的損害。另外，化學(xué)燒傷的致傷物種類繁多，性質(zhì)各異，造成的損傷也呈現(xiàn)不同特點(diǎn)，筆者回顧性調(diào)查近8年本單位收治的化學(xué)燒傷患者102例中，9例死亡病例，死亡比率8.8%，現(xiàn)對(duì)9例死亡病例進(jìn)行如下總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料：2005-2013年5月，筆者單位收治的所有化學(xué)燒傷患者中，9例死亡，其中男8例，女1例，年齡21-45歲，平均年齡33±2歲，燒傷總面積18%-83%，平均燒傷面積57±5%，深Ⅱ度-Ⅲ度，燒傷化學(xué)物質(zhì)為氯乙酸、硝基氯苯、苯酚、次氯酸、混合性化學(xué)物質(zhì)（含苯酚、硫酸和次氯酸等）和不明原因化學(xué)物質(zhì)，入院時(shí)間為傷后3-12h。

表1各種燒傷化學(xué)物質(zhì)與例數(shù)

Table 1 chemical substances and the number of cases of burn

1.2臨床治療：9例均按化學(xué)燒傷處理原則進(jìn)行沖洗清創(chuàng)、抗休克等常規(guī)治療，均行氣管切開術(shù)，1例硝基氯苯燒傷給予靜脈推注1%亞甲藍(lán)治療，4例行持續(xù)床旁血液濾過治療，5例行早期切痂自體皮移植術(shù)，1例急診下行腹部探查術(shù)、胸腔引流術(shù)及全身清創(chuàng)探查縫合術(shù)。

1.3 資料分析：按燒傷原因的化學(xué)物質(zhì)分類，將死亡時(shí)間分成三個(gè)階段，分為傷后48h內(nèi)死亡、傷后48h-5d死亡及傷后6d-14d死亡；將死亡原因分為三種，直接死于化學(xué)中毒者、死于多臟器功能不全綜合征（MODS）者及死于合并復(fù)合傷者。比較不同化學(xué)燒傷物質(zhì)在各死亡時(shí)間階段中，死亡構(gòu)成比之間的比較；以及在死亡原因中各死亡構(gòu)成比之間的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)所有計(jì)數(shù)資料進(jìn)行死亡構(gòu)成比計(jì)算，用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

進(jìn)行死亡時(shí)間及死亡原因兩組組間死亡構(gòu)成比的比較（如表2），入院后48小時(shí)內(nèi)死亡2例，死亡原因?yàn)橹苯踊瘜W(xué)中毒所致；其余7例均死于入院48h后，其中2例死于入院后48h-5d，5例死于入院后6d-14d。三組時(shí)間階段死亡構(gòu)成比之間比較后，6d-14d其死亡構(gòu)成比最高，為55.55%，比較后P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明此階段為死亡的高峰時(shí)期。在死亡原因之間比較后，2例直接死于化學(xué)中毒，4例直接死于MODS，3例死于合并嚴(yán)重的復(fù)合傷；各死亡構(gòu)成比比較后，死于MODS的死亡構(gòu)成比為44.44%，嚴(yán)重復(fù)合傷的死亡構(gòu)成比為33.33%，與死于化學(xué)中毒的死亡構(gòu)成比比較后，P≤0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明化學(xué)燒傷后主要的死亡原因仍為全身炎癥反應(yīng)綜合癥所致的MODS，而非化學(xué)毒素引起的死亡；而且化學(xué)燒傷合并復(fù)合傷明顯增加病情的嚴(yán)重性，也是死亡的主要原因之一。

表2死亡原因結(jié)果分析

Table 2 results of analysis of causes of death

注：*死亡時(shí)間組間比較P≤0.05；△死亡原因組間比較P≤0.05

3結(jié)論

3.1化學(xué)燒傷造成局部很深的進(jìn)行性損害，甚至通過創(chuàng)面等途徑吸收中毒，導(dǎo)致全身臟器的損害，甚至死亡 [1]。9例病例中，1例氯乙酸燒傷患者，全身燒傷面積僅為28%TBSA，入院后刺鼻的酸臭味，雖進(jìn)行徹底清創(chuàng)，但傷后第二天，創(chuàng)面仍持續(xù)加深，基底呈黃綠色，肝功能迅速升高，全身黃疸進(jìn)行性加重，雖經(jīng)持續(xù)血液濾過治療，仍在傷后6天死亡?；瘜W(xué)燒傷的嚴(yán)重性不僅在于局部損害，更嚴(yán)重的是能引起全身中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，大多以肝功能損害發(fā)生最早，也最為嚴(yán)重。有時(shí)燒傷并不太嚴(yán)重，但由于合并有化學(xué)中毒，增加了救治的困難，使治愈率較同面積與深度的一般燒傷明顯降低。

3.2救治過程中，患者及家屬不能提供燒傷的具體化學(xué)物質(zhì)成分，多為私人作坊，對(duì)其毒理或成分不了解，影響對(duì)患者的救治。極少數(shù)患者或家屬就診時(shí)故意隱瞞燒傷原因，影響對(duì)致傷物質(zhì)的判斷，延誤治療，導(dǎo)致患者死亡。9例中，1例因在收撿廢品過程中，被裝有不明液體的礦泉水瓶燒傷四肢，面積共約18%TBSA，患者傷后4h入院，即有意識(shí)不清，入院后15h搶救無效死亡，考慮可能為氯乙酸中毒。另有2例，傷后3h余入院，主訴在自家不慎起火燒傷全身，燒傷面積為83%TBSA和70%TBSA，Ⅲ度面積在10-15%左右，余為Ⅱ度，1例在入院后35h后搶救無效死亡，再次追問病史，告知起火原因?yàn)榛瘜W(xué)物質(zhì)爆燃，其中成分為苯、磷、酒精、瀝青等多種，另1例隨即進(jìn)行持續(xù)血液濾過治療，仍在入院后5天死亡。

3.3不同的患者，損傷的側(cè)重面不同。由于化學(xué)毒物的性質(zhì)、釋放方式和繼發(fā)效應(yīng)等原因，一部分患者伴有不同程度的復(fù)合傷[2]，其復(fù)合傷加重患者的病情，也是化學(xué)燒傷死亡的主要原因之一。9例中，1例復(fù)合傷最為嚴(yán)重，化學(xué)容器爆炸，全身多處皮膚撕裂口，內(nèi)有不同大小的玻璃碎片，復(fù)合有胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈破裂、胃破裂、右側(cè)膈肌破裂、右胸壁多發(fā)開放傷及右側(cè)胸腔積液，急診下行腹部探查術(shù)、胸腔引流術(shù)及全身清創(chuàng)探查縫合術(shù)，術(shù)中輸紅細(xì)胞12u，血漿3000ml，冷沉淀20u，血小板2個(gè)治療量，手術(shù)順利，術(shù)后7天感染加重，11天后因多器官功能衰竭死亡。

3.4為避免化學(xué)燒傷后毒素進(jìn)一步吸收，早期進(jìn)行全身沖洗、清創(chuàng)，減少化學(xué)物質(zhì)進(jìn)一步吸收。明確化學(xué)物質(zhì)，盡早應(yīng)用有效的中合劑進(jìn)行治療。及早進(jìn)行切削痂植皮手術(shù)，有效防止有害化學(xué)物質(zhì)的進(jìn)一步吸收 [3]。另外，盡早進(jìn)行床旁血液濾過治療，減輕化學(xué)中毒及全身炎癥反應(yīng)，也是目前治療化學(xué)燒傷中毒較有效的方法。9例中，1例為硝基苯燒傷，面積為75%TBSA，4h后入院，入院后多次注射亞甲藍(lán)及血液濾過治療，患者存活10天。

化學(xué)燒傷因其特殊性，救治難度高。筆者認(rèn)為，除盡早處理、盡早治療外，對(duì)化學(xué)物質(zhì)的性狀、作用途徑、產(chǎn)生的化學(xué)反應(yīng)及解毒物質(zhì)均要了解。另外，對(duì)化學(xué)燒傷的患者進(jìn)行綜合的全面治療是成功救治的關(guān)鍵，建議盡早趕往綜合性大型醫(yī)院，能有效提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

1.高輝，李衛(wèi)，趙遠(yuǎn)黨.華東地區(qū)615例化學(xué)燒傷患者流行病學(xué)調(diào)查[J].中華燒傷雜志，2012，( 6) :411-414.

2.李衛(wèi)，陸平言，吳曉峰. 化學(xué)灼傷328 例臨床分析. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010 ，17(4):584-585.

3.程云友，于學(xué)偉. 化學(xué)灼傷183例臨床特點(diǎn)及其治療. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28(4):468-469.