慢性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

摘 要：目的 探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理特點(diǎn)及要求，總結(jié)內(nèi)瘺護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的質(zhì)量。方法 對(duì)50例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線(xiàn)，只有加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理，才能提高血透治療的效果，延長(zhǎng)患者的生命。

關(guān)鍵詞： 血液透析 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

Abstract： Objective To explore the nursing of hemodialysis patients with dynamic characteristics and requirements of arteriovenous fistula， summarize the nursing experience in order to improve the internal fistula， arteriovenous fistula in patients with nursing quality.Methods 50 cases of nursing of arteriovenous fistula in hemodialysis patients were retrospectively analyzed and summarized.Conclusion arteriovenous fistula in hemodialysis patients is to maintain the lifeline， only to strengthen the nursing of internal fistula， can improve the blood dialysis treatment effect， prolong the life of patients.

keyword：arteriovenous fistula for hemodialysis nursing

慢性腎衰竭患者需要長(zhǎng)期血液透析來(lái)維持生命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用的血管通路（1).具有血流量大、易穿刺、可長(zhǎng)期使用等優(yōu)點(diǎn)。是血液透析患者的生命線(xiàn)。做好患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后健康宣教對(duì)內(nèi)瘺手術(shù)的成功、延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保證透析計(jì)劃的實(shí)施有重要意義。

1 資料與方法

本組慢性腎衰竭患者50例，男35例、女15例，年齡在22~76歲，平均55.7歲，血肌酐768.6~1286.3umol/L，尿素氮13.49~48.76mmol/L，血紅蛋白62~92g/L。以上患者均接受基礎(chǔ)治療、控制血壓、糾正貧血。使用促紅細(xì)胞生成素和蔗糖鐵，均需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析。

護(hù)理方法

1.1.內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理

1.1.1心理護(hù)理 患者一般都經(jīng)長(zhǎng)期治療，受盡疾病的折磨，情緒悲觀、消極，對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)恐懼、緊張感。護(hù)理人員應(yīng)向患者耐心細(xì)致的講解造內(nèi)瘺的目的、方法、重要性、可行性，如何使用、手術(shù) 部位、手術(shù)方式，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及有效的預(yù)防措施，取得患者的理解，或者找在院術(shù)后的患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者緊張恐懼、焦慮不安的心理。最終取得手術(shù)的成功。

1.1.2 告知患者術(shù)前應(yīng)該配合的事項(xiàng)，內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防止術(shù)中或術(shù)后出血。

1.1.3 術(shù)肢血管護(hù)理慢性腎衰竭患者在確定手術(shù)日期后應(yīng)提前做好肢體血管的保護(hù)。指導(dǎo)患者在術(shù)前2周開(kāi)始，確定的術(shù)肢禁止抽血、靜脈輸液、輸血、測(cè)血壓等，每日可用溫水濕敷準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域，并開(kāi)始進(jìn)行做握拳運(yùn)動(dòng)，每日2~4次，每次15分鐘，以利于血管擴(kuò)張暴露，確保手術(shù)成功。

1. 1.4 術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備 用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。切勿抓傷、碰破皮膚，以防術(shù)后感染。

1. 2 內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理

1. 2.1 病情觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)觀察內(nèi)瘺1次，檢查動(dòng)脈化的靜脈是否有震顫和血管雜音，術(shù)區(qū)有無(wú)滲血、肢體及全身情況。如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無(wú)震顫、無(wú)雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，以致吻合口及靜脈受壓，并及時(shí)告知醫(yī)生。密切觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂、手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)涼、疼痛等缺血情況，觀察傷口有無(wú)明顯紅腫，敷料是否被滲血浸濕，并及時(shí)更換浸濕的敷料，防止傷口感染。并每4小時(shí)測(cè)血壓1次，以防血壓過(guò)低，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

1. 2.2 肢體護(hù)理:術(shù)后患者回到病房后將患肢抬高30~45度。并避免該肢體受壓、用力，以利于術(shù)側(cè)肢體靜脈回流，減輕肢體腫脹。術(shù)后第2天，如傷口愈合良好，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者開(kāi)始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過(guò)渡到手腕部。術(shù)后1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3~5分鐘。禁止在手術(shù)患肢進(jìn)行靜脈輸液、靜脈注射、測(cè)血壓、提重物、戴手套和過(guò)緊的護(hù)腕。避免吻合部及靜脈受壓，以免吻合口裂開(kāi)。

1.2.3 健康指導(dǎo)：注意保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔、干燥、防止敷料潮濕，引起傷口感染。造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，指導(dǎo)患者睡眠時(shí)避免壓迫造瘺側(cè)手臂。造瘺側(cè)手臂不能持重物，不能佩戴過(guò)緊飾物。教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如有異常通知醫(yī)生進(jìn)行處理?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其用繃帶吊起術(shù)肢，屈肘成90度。術(shù)后4~8周靜脈逐漸擴(kuò)張后方可使用內(nèi)瘺，增加握拳運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)聽(tīng)瘺管的震顫，發(fā)現(xiàn)震顫音消失或變化時(shí)及時(shí)來(lái)院治療。

1.3 內(nèi)瘺使用后的護(hù)理

1. 3.1 正確選擇穿刺點(diǎn)：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開(kāi)吻合口5厘米以上，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般在8~10厘米以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。同時(shí)穿刺點(diǎn)應(yīng)每次更換，使之呈繩梯樣結(jié)構(gòu)，切忌定點(diǎn)穿刺。

1. 3.2 采用正確的穿刺方法：首選階梯法，即穿刺點(diǎn)不固定，且新穿刺進(jìn)針點(diǎn)距離上次進(jìn)針點(diǎn)至少1厘米以上。穿刺前要摸清血管走行和深淺，穿刺時(shí)從血管的平行軸兩側(cè)，動(dòng)脈端為離心方向，靜脈端為向心方向進(jìn)針。從而改善血管壁彈性，減少血流漩渦，預(yù)防血管局部假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

1. 3.3 提高穿刺水平：力爭(zhēng)一針穿刺成功，手術(shù)后瘺管原則上是在術(shù)后4~8周成熟后方可使用，但新瘺管管壁薄而脆，開(kāi)始幾次穿刺時(shí)，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故而在最初幾次穿刺時(shí)，最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士穿刺，盡可能一次成功，切勿盲目進(jìn)針。

1.3.4 正確的止血方法：血液透析結(jié)束后，止血方法要正確。主要采用壓迫止血法，指壓法常以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，手臂可稍抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓止血用力適度，以不滲血及能捫及震顫或聽(tīng)到血管雜音為宜，時(shí)間為15~20分鐘，也可用壓力止血繃帶及紗布卷止血。

1.3.5 預(yù)防內(nèi)瘺感染：操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，穿刺前的皮膚消毒大于5㎝。如發(fā)現(xiàn)局部發(fā)紅有硬結(jié)要更換穿刺部位。透析結(jié)束24小時(shí)內(nèi)內(nèi)瘺側(cè)肢體要保持清潔干燥，穿刺點(diǎn)不接觸到水。24小時(shí)后內(nèi)瘺及周?chē)o于濕熱敷，每日倆次，每次20~30分鐘，并局部涂喜療妥軟膏以預(yù)防瘢痕形成，并起到軟化血管的作用?；颊咄肝鲩g期自我檢查內(nèi)瘺血管血流是否通暢，有無(wú)震顫和雜音，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管疼痛及震顫、雜音有減弱或消失要及時(shí)就診。

2 結(jié)果

50例慢性腎衰竭患者通過(guò)精心的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，48例(96%)內(nèi)瘺情況良好，外觀血管充盈，并能觸及震顫和聽(tīng)診雜音，減輕了患者因穿刺帶來(lái)的痛苦，保證了充足的血流量，得到良好的透析質(zhì)量。6例（12%）出現(xiàn)過(guò)拔針后滲血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)配合處理。1例（2%）內(nèi)瘺術(shù)后至1周即失敗。1例（2%）血液透析患者內(nèi)瘺發(fā)生完全阻塞，及時(shí)給于尿激酶溶栓，功能鍛煉后血流恢復(fù)正常。50例患者無(wú)1例發(fā)生內(nèi)瘺吻合口和穿刺部位感染。

3 討論

慢性腎衰竭患者需建立和維護(hù)血管通路進(jìn)行血液透析，以維持生命。可以說(shuō)內(nèi)瘺是此類(lèi)患者的生命線(xiàn)，如何保護(hù)好一條功能正常、好用、耐用的瘺管，與每位慢性腎衰竭患者血液透析效果、生活質(zhì)量息息相關(guān)。保持瘺管的暢通不僅對(duì)護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心有較高的要求，也需要讓患者了解內(nèi)瘺的日常維護(hù)和保護(hù)措施，尤其重視低血壓。才能減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，盡量延長(zhǎng)血管通路的壽命，對(duì)保證血液透析的效果，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

（1）周紅軍、王倩、王英等 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用及護(hù)理、重慶醫(yī)學(xué)2009.38(7):82~83。

作者簡(jiǎn)介：

楊靜，女，1976年9月生，主管護(hù)師， 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院，272200.