細(xì)節(jié)管理在預(yù)防小兒重型闌尾炎術(shù)后早期腸粘連中的作用

摘 要：目的：探討細(xì)節(jié)管理在預(yù)防小兒重型闌尾炎術(shù)后早期腸粘連的效果。方法：49例小兒重型闌尾炎進(jìn)行細(xì)節(jié)管理作為治療組，之前的44例傳統(tǒng)組為對照組，將兩組術(shù)后早期4周內(nèi)發(fā)生腸粘連率進(jìn)行比較分析。結(jié)果：兩組早期腸粘連發(fā)生率相比P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：采用細(xì)節(jié)管理在預(yù)防小兒重型闌尾炎術(shù)后早期腸粘連是種簡單、有效的方法。

關(guān)鍵詞：重型闌尾炎：細(xì)節(jié)管理：粘連：預(yù)防

小兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全，主訴不清等因素，小兒闌尾炎很容易誤診，導(dǎo)致闌尾壞疽、穿孔、膿腫等，臨床上稱為重型闌尾炎。重型闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥多，常見之一就是腸粘連。有報道，術(shù)后早期（4周內(nèi)）粘連性腸梗阻，占術(shù)后早期腸梗阻的70%左右。單一的方法和制劑都不能取得滿意的效果。我們自2011年1月對49例小兒重型闌尾炎進(jìn)行細(xì)節(jié)管理以預(yù)防術(shù)后早期腸粘連，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1. 資料和方法

1.1一般資料治療組49例患者采用細(xì)節(jié)管理，其中男27例，女22例。年齡30月-12歲。其中壞疽性闌尾炎15例，闌尾穿孔34例；伴局限性腹膜炎12例，伴彌漫性腹膜炎29例，闌尾穿孔、周圍膿腫8例。對照組為之前按傳統(tǒng)治療的44例小兒重型闌尾炎，其中男24例，女20例。年齡32月-14歲。其中壞疽性闌尾炎11例，闌尾穿孔33例；伴局限性腹膜炎10例，伴彌漫性腹膜炎31例，闌尾穿孔、周圍膿腫3例。

1.2方法治療組進(jìn)行細(xì)節(jié)管理。包括1）術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢三代+甲硝唑針；術(shù)中常規(guī)取腹腔滲液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；待細(xì)菌培養(yǎng)報告后再調(diào)整，選用敏感的抗生素；抗生素應(yīng)用至體溫正常三天，同時復(fù)查血象及C反應(yīng)蛋白均正常后停用。2）術(shù)中常規(guī)切除闌尾，殘端無法包埋者行“8”字縫合，或覆蓋闌尾系膜。吸凈腹腔膿液，尤其注意盆腔及右下腹。沖洗時采用腹腔沖洗器，沖洗液可采用稀釋的碘伏，沖洗過程中可手指進(jìn)入腹腔，分開腸間疏松粘連，同時有利腸間的充分沖洗。沖洗后可用半濕的紗條再次拭干肝腎隱窩、小腸間、盆腔等處。3）除非闌尾殘端壞疽嚴(yán)重，不能縫合，或其他特殊原因，腹腔沖洗干凈后，一般不置腹腔引流管。本組1例因腹膜后闌尾穿孔并腹膜后巨大膿腫形成，術(shù)中由于腹膜后不利徹底沖洗而置三腔硅膠管于腹膜后引流，術(shù)后第2天引流液少即予拔除。4）術(shù)后第2天無論肛門有無排氣，開始給予中藥煎劑保留灌腸，一天二次。第5-6天后改為口服。療程5-7天。對照組圍手術(shù)期給予頭孢三代+甲硝唑針抗感染治療至體溫正常3天停用，如效果不佳根據(jù)臨床經(jīng)驗更換抗生素。術(shù)中徹底沖洗腹腔后，彌漫性腹膜炎者、局部膿腫形成者、闌尾根部壞疽穿孔者常規(guī)放置引流管，本組共有置管引流18例。術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用中藥輔助治療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后恢復(fù)情況，包括：體溫恢復(fù)情況，肛門排氣時間，創(chuàng)口愈合。術(shù)后早期(4周內(nèi))有無陣發(fā)性腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣、腹部立位平片有腸脹氣及氣液平等腸粘連情況。出院后對兩組進(jìn)行3-6月隨訪。分別比較兩組4周內(nèi)腸粘連發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療組體溫恢復(fù)時間，肛門排氣時間較對照組快（P<0.01），見表1；，治療組腸粘連發(fā)生率較對照組少（P<0.05），見表2。

表1兩組體溫恢復(fù)情況，肛門排氣時間（±s）

注：與對照組比較，*P<0.01

表2兩組術(shù)后早期腸粘連發(fā)生率（例）

注：與對照組比較，*P<0.05

3.討論

腸粘連的主要原因是腹膜的炎癥和損傷。因此預(yù)防腸粘連首先要控制其病理因素。重型闌尾炎容易導(dǎo)致術(shù)后腸粘連主要原因在于其腹腔的嚴(yán)重感染。因此，術(shù)中需充分沖洗，有利減輕腹腔炎癥。由于小兒腹腔較成人小、淺，且術(shù)中采用腹腔沖洗器，有利充分沖洗，但需注意腸間、肝腎隱窩、盆腔等處容易殘留膿液。由于小兒闌尾誤診多，病史長，往往腸間有膿苔形成，導(dǎo)致腸管有粘連，術(shù)中尤其需注意分離腸粘連及腸間的膿液。由于腹腔引流管本身會對常規(guī)及周圍組織產(chǎn)生刺激作用引起粘連，還可能對周圍組織造成壓迫不利于組織愈合，因此，術(shù)中闌尾殘端穩(wěn)妥善處理后，盡量不放置引流管。即便放置引流術(shù)后也應(yīng)根據(jù)引流情況，及早拔除。由于圍手術(shù)期的抗感染治療也是治根之一。小兒重型闌尾炎的致病菌多為腸道菌群，絕大多數(shù)合并厭氧菌的感染，主要致病菌為大腸埃希氏菌，因此在藥敏檢查未報告前，兼顧小兒生理特點(diǎn)及藥物副作用情況，我們首選頭孢三代及甲硝唑。由于近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌明顯增多。本組多例為β-內(nèi)酰胺酶陽性的大腸埃希氏桿菌，藥敏檢查后及時調(diào)整抗生素。以往的標(biāo)準(zhǔn)是連續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素10-14天，我們一般術(shù)后連續(xù)用抗生素5天，根據(jù)臨床癥狀、體溫恢復(fù)情況，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，兩者均正常才停用抗生素。中藥我們常選用大黃牡丹湯合桃紅四物湯，大黃牡丹湯主要有瀉熱破瘀、散結(jié)消腫；而桃紅四物湯有養(yǎng)血活血、促進(jìn)損傷修復(fù)作用。兩者共同作用可以蕩滌瘀結(jié)、排膿消腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、腸道功能恢復(fù)。同時術(shù)后1-2天開始保留灌腸可以刺激腸壁及局部交感神經(jīng)，使之處于激惹狀態(tài)，促進(jìn)腸蠕動功能，改善局部血運(yùn)。消除因缺血造成腸粘連直接原因，從而抑制纖維粘連形成。

本研究顯示，細(xì)節(jié)管理小兒重型闌尾炎對預(yù)防術(shù)后早期腸粘連有明顯療效。治療組術(shù)后肛門排氣時間、體溫恢復(fù)時間教對照組短，P<0.01，有顯著差異。術(shù)后早期4周內(nèi)腸粘連發(fā)生率進(jìn)行比較，有顯著差異（P<0.05）。對預(yù)防小兒重型闌尾炎術(shù)后早期腸粘連是種廉價、有效的方法。減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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