摘 要:腹腔鏡手術(shù)術(shù)后下肢靜脈血栓形成及肺栓塞等血栓性并發(fā)癥多有發(fā)生,本文通過(guò)對(duì)兩例腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的血栓并發(fā)癥的報(bào)告,說(shuō)明了腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的血栓并發(fā)癥產(chǎn)生應(yīng)采用的基本對(duì)策,希望對(duì)醫(yī)生工作者有所幫助。
關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊 靜脈血栓 并發(fā)癥對(duì)策
隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展,近年術(shù)后下肢靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞等血栓性并發(fā)癥屢見報(bào)道。下面我對(duì)兩年來(lái)所跟蹤的兩例腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓報(bào)告如下:
典型病例一:男性,72歲,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1w,發(fā)生左下肢腫脹、疼痛一天入院。既往患有高血壓、心臟病。經(jīng)多普勒檢查發(fā)現(xiàn)左髂股靜脈有血栓形成,入院后給予肝素靜點(diǎn)治療,癥狀緩解出院。
典型病例二男性,65歲,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后14d, 出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛、高熱四天入院。經(jīng)多普勒確診:左髂股靜脈有血栓形成,經(jīng)過(guò)靜點(diǎn)脈通、血塞通,口服阿斯匹林等治療癥狀緩解出院。
討論:血栓形成是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道40歲以上未采取抗凝措施的普通外科手術(shù)病人中,約25%發(fā)生 DVT。靜脈造影證實(shí)開腹膽囊切除的病人中 7%~10%術(shù)后出現(xiàn) DVT。由于約70% DVT病人無(wú)任何征象,故術(shù)后血栓性并發(fā)癥發(fā)病率實(shí)際上很難估計(jì)。
靜脈淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大因素。腹腔鏡手術(shù)中除沒有明確的血管壁損傷外另外兩個(gè)因素都有涉及。由于氣腹的壓迫作用,髂血管壓力增高,使下肢靜脈回流受阻;腹腔鏡膽囊切除術(shù)還要采用反向Trendelenburg體位,頭高足低,足部乃至下肢血液必定淤滯。腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過(guò)下肢靜脈血液回流的壓力,從而使靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,其特點(diǎn)是下肢靜脈擴(kuò)張,血流減慢,血管內(nèi)壓力增高。靜脈淤滯使血流緩慢,血液粘度增高,凝固性增加,成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。靜脈內(nèi)壓力增高使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂(microtears),膠原纖維暴露,從而誘發(fā)凝血過(guò)程。 國(guó)外有報(bào)告LC術(shù)后患者處于明顯高凝狀態(tài)。國(guó)內(nèi)朱江帆經(jīng)過(guò)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)照研究后也指出:LC術(shù)后平均血小板體積,纖維蛋白水平明顯升高,說(shuō)明LC術(shù)后血液明顯高凝狀態(tài)。
對(duì)策:腹部手術(shù)中應(yīng)用下肢加壓裝置預(yù)防術(shù)后 DVT和肺栓塞已被證實(shí)是行之有效的措施。這種裝置能周期性地壓迫病人的小腿和股部,促進(jìn)下肢靜脈(尤其是小腿肌群靜脈竇的排空,普通外科手術(shù)中大多數(shù)血栓形成都起源于那里)的排空,防止靜脈擴(kuò)張;同時(shí)還能激活纖維溶解酶原系統(tǒng), 朱江帆報(bào)道腹部加壓和術(shù)中氣腹?fàn)顟B(tài)下間斷下肢加壓能周期性逆轉(zhuǎn)靜脈血流速度的下降,對(duì)預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥是肯定的。術(shù)后臥床時(shí)加強(qiáng)雙足踝關(guān)節(jié)的曲伸活動(dòng)及早期下床活動(dòng)更是預(yù)防下肢靜脈血栓形成的重要方法。另外對(duì)高危人群如冠心病、房顫、高血壓等使用肝素、阿司匹林抗凝、祛聚等藥物可以預(yù)防本病的發(fā)生。
綜上所述,由于氣腹及體位等影響,腹腔鏡手術(shù)后病人處于靜脈淤滯狀態(tài),血液凝固性增高,血栓栓塞性并發(fā)癥危險(xiǎn)性增大。少用頭低腳高位,術(shù)中采用下肢加壓裝置和肝素等抗凝劑的應(yīng)用,術(shù)后慎用止血藥物,由此可望減少腹腔鏡手術(shù)后靜脈栓塞性并發(fā)癥。
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