心臟瓣膜置換術(shù)后患者婦產(chǎn)科手術(shù)的圍術(shù)期處理

摘 要: 【目的】探討心臟瓣膜置換術(shù)后患者行婦產(chǎn)科手術(shù)的圍術(shù)期處理要點(diǎn)?！痉椒ā?2008年5月至2012年4 月期間，麗水市中心醫(yī)院共收治43例心臟瓣膜置換術(shù)后行婦產(chǎn)科手術(shù)的患者，分析其臨床資料，總結(jié)圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。【結(jié)果】 43例患者均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)中無輸血，無術(shù)后近期并發(fā)癥。其中一例患者術(shù)后5月，出現(xiàn)腦梗塞，一例卵巢破裂患者術(shù)后3年，再發(fā)對(duì)側(cè)卵巢囊腫破裂出血?！窘Y(jié)論】心臟瓣膜置換術(shù)后患者行婦產(chǎn)科手術(shù)，需調(diào)整抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能。術(shù)前充分準(zhǔn)備，根據(jù)病情選擇合理的麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，充分止血。術(shù)后預(yù)防感染，及時(shí)恢復(fù)服用及調(diào)整抗凝藥物，重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)出院患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)門診凝血功能監(jiān)測及隨訪的重要性。

關(guān)鍵詞:心臟瓣膜置換術(shù)；婦產(chǎn)科手術(shù)；圍術(shù)期抗凝處理

Abstract: Purpose To explore the perioperative management points ofpatients who experienced heart valve replacement operation in gynecology and obstetrics department .Method During May 2008 to April 2012 ， there were a total of 43 patients received with cardiac valve replacement before the gynaecology surgery in Lishui central hospital .To analysis the clinical material and summarize perioperative management experience. Result 43 patients were successfully accomplished the operation without blood transfusion and postoperative complications.One patient appearanced of cerebral infarction after 5months of operation ;One case of ovarian cyst rupture recurrented contralateral hemorrhage 3 years after surgery.Conclusion The patients who experienced heart valve replacement operation needed adjusting the anticoagulant drugs before surgery and monitoring the coagulation function. Sufficient preparations are needed before operation according to the severity of reasonable selection of anesthesia， enhancing intraoperative monitoring and thoroughly hemostasis. The postoperative infection prevention was also important， taking and adjustmenting the dose of the anticoagulant medication.Pay attention to postoperative analgesia.To emphasize the importance of ambulatory monitoring of coagulation function and follow-up visit to discharged patients.

Keywords :Heart valve replacement; Department of gynaecology and obstetrics operation; Perioperative management of coagulation

近年來，隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展，心臟瓣膜置換術(shù)后的婦產(chǎn)科患者比例增加?？鼓委熓切呐K瓣膜置換術(shù)后最關(guān)鍵的后續(xù)治療，口服華法林是最常用的抗凝方法，是心臟瓣膜置換術(shù)后需長期抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）。如何將心臟瓣膜置換術(shù)后行婦產(chǎn)科手術(shù)患者抗凝治療的并發(fā)癥降到最低，加強(qiáng)其圍術(shù)期管理尤顯重要。我院自2008年5月~2012年4 月期間，共收治心臟瓣膜置換術(shù)后行婦產(chǎn)科手術(shù)患者43例， 均安全渡過圍手術(shù)期?，F(xiàn)整理報(bào)道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料43例均為于2008年5月～2012 年4月在麗水市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的心臟瓣膜置換術(shù)后患者， 年齡23～56歲， 平均年齡38.7歲， 換瓣術(shù)后1.5～ 15 年， 心功能Ⅰ ～Ⅲ級(jí)。住院原因有：早孕流產(chǎn)8例，功能失調(diào)性子宮出血5例，足月妊娠12例，子宮肌瘤6例，子宮腺肌癥3例，卵巢良性腫瘤5例， 卵巢破裂2例，異位妊娠2例。入院時(shí)凝血功能檢查，PT 為為15.20~ 23.25 s， 平均18.4s。 凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 為1.57~ 2.50， 平均1.93。

1.2麻醉方法靜脈全身麻醉9例，宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉2例，椎管內(nèi)麻醉2例，靜吸復(fù)合全身麻醉40例。

1.3手術(shù)方法人工流產(chǎn)8例，分段診刮術(shù)3例，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)12例，子宮全切術(shù)9例，子宮次切術(shù)2例，附件切除術(shù)3例，卵巢腫瘤剝除術(shù)4例，輸卵管切除術(shù)2例。

1.4圍手術(shù)期抗凝治療所有患者入院后均需動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能。擇期手術(shù)者術(shù)前2～3 d停用華法林， PT 正常后手術(shù)， 急診手術(shù)患者術(shù)前2～4 h 靜脈注射維生素K1 20 mg，術(shù)后6～8h 手術(shù)創(chuàng)面微血栓已形成，觀察無出血傾向，于術(shù)后12-24小時(shí)盡早恢復(fù)口服華法林。有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后每12 h皮下注射低分子肝素針5 000 U 24-48h。

2 結(jié)果

43例患者中，急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)38例，均順利完成。人工流產(chǎn)及分段診刮術(shù)的11例患者，手術(shù)時(shí)間3min～10min，術(shù)中出血量20ml～100ml，其余患者手術(shù)時(shí)間30min～135min，術(shù)中出血量20ml～300ml。所有患者術(shù)中無輸血，術(shù)后無繼發(fā)感染，無產(chǎn)褥病率，無腹腔內(nèi)出血，無心功能衰竭發(fā)生，切口全部甲級(jí)愈合，術(shù)后3-10天痊愈出院。其中一例卵巢腫瘤患者行附件切除術(shù)后5月，出現(xiàn)腦梗塞，入院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。一例卵巢破裂行附件切除術(shù)后患者，3年后再發(fā)對(duì)側(cè)卵巢囊腫破裂出血予行卵巢囊腫剝除術(shù)。

3 討論

3.1 調(diào)整抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，術(shù)后終生需用抗凝藥物 ?？鼓委熥畛Ｒ姷摹⑽＜吧牟l(fā)癥是出血和栓塞， 占所有術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位（2）。一般控制凝血酶原時(shí)間為正常值的1.5~ 2.0倍， 或控制INR維持在正常對(duì)照值的2~ 3倍。當(dāng)其再次手術(shù)時(shí)需調(diào)整抗凝藥物的劑量或停用抗凝藥物。本組患者入院后即根據(jù)手術(shù)計(jì)劃，及時(shí)調(diào)整華法林的用法，對(duì)急診手術(shù)者給予靜脈注射維生素K1 20 mg，以抵消華法林的作用，并進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，術(shù)前PT 平均為14. 9 s， INR 平均為1. 2， 術(shù)后觀察無出血征象及時(shí)恢復(fù)華法林口服，無一例術(shù)后出血發(fā)生。俞經(jīng)生等（3）通過隨訪356例心臟瓣膜術(shù)后服用華法林情況，研究發(fā)現(xiàn)控制INR在1.8～2.5范圍，可以減少抗凝治療的并發(fā)癥，獲得滿意的預(yù)防血栓栓塞和出血的效果，提高術(shù)后生活質(zhì)量。本組1例術(shù)后6月發(fā)生腦梗塞患者，婦科出院后未遵囑監(jiān)測凝血功能及調(diào)整華法林劑量，再次入院時(shí)血INR 1.45，與該研究結(jié)果相符。

華法令為口服的維生素K1 拮抗劑， 作用機(jī)制是抑制維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成， 同時(shí)還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用， 因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。該藥為香豆素類衍生物， 可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)， 引起母體凝血機(jī)制障礙， 引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血、胎兒畸形等。但本組12例孕婦孕期一直服用華法林治療，均無胎兒畸形發(fā)生，其孕期使用的安全性有待進(jìn)一步研究 。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

提高手術(shù)安全性，有賴于充分的術(shù)前準(zhǔn)備和婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、胸外科、麻醉科的多部門、多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作。術(shù)前除監(jiān)測凝血功能外，需完善心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查及相關(guān)理化檢查，準(zhǔn)備充足的血源，了解患者心功能情況及對(duì)手術(shù)的耐受性，進(jìn)行相關(guān)多學(xué)科專家會(huì)診，制定診治方案。及時(shí)與患方溝通，取得知情同意，爭取配合并減少糾紛發(fā)生。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 麻醉方式的選擇凝血功能異常的病人在硬膜外麻醉操作中易引起靜脈叢損傷出血而發(fā)生硬膜外血腫〔4〕。采用氣管內(nèi)全身麻醉可維持呼吸道通暢， 有效給氧和通氣， 若術(shù)中遇意外事件發(fā)生， 搶救復(fù)蘇均較方便。因此全身麻醉是安全有效的麻醉方式。如短小手術(shù)，患者心功能較好，椎管內(nèi)麻醉也并非絕對(duì)禁忌（5）。我們對(duì)2例術(shù)前檢查凝血功能及心功能正常的孕婦，采用腰麻，其余所有開腹手術(shù)患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉，無1例麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

一般認(rèn)為， 剖宮產(chǎn)是心臟病手術(shù)后孕婦分娩的首選方式（6），全身麻醉對(duì)新生兒的影響主要表現(xiàn)在麻醉藥物對(duì)新生兒體內(nèi)酸堿平衡和呼吸的抑制（7），所以，全身麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的實(shí)施受到限制。我們選擇在手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)野后開始誘導(dǎo)麻醉，氣管插管與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，控制麻醉誘導(dǎo)期至分娩期為10分鐘之內(nèi)，在藥物通過胎盤屏障作用的高峰期前取出胎兒，術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松效果好，所產(chǎn)新生兒均無窒息。

3.3.2術(shù)中處理

術(shù)前半小時(shí)或新生兒娩出后半小時(shí)內(nèi)給抗生素靜滴預(yù)防感染；術(shù)中注意分清解剖層次，仔細(xì)分辨出血點(diǎn)，盡量采用結(jié)扎或縫扎止血，避免過多電凝止血；胎兒娩出后及時(shí)使用藥物促進(jìn)宮縮；術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，注意血?dú)庾兓把t蛋白變化，注意水電解質(zhì)平衡。對(duì)于創(chuàng)面水腫、易滲血者常規(guī)留置腹腔引流管以便充分引流、觀察術(shù)后出血情況、減少盆腔積液及感染。

3.4 術(shù)后管理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，注意生命體征變化，調(diào)整血壓，控制輸液速度，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)宮縮，注意惡露及切口出血情況，合理使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。監(jiān)測PT 及INR 值，及時(shí)恢復(fù)服用及調(diào)整抗凝藥物。重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效地減輕術(shù)后疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體氧耗，減少心血管意外的發(fā)生。對(duì)出院患者需強(qiáng)調(diào)門診凝血功能監(jiān)測及隨訪的重要性，避免血栓及出血的發(fā)生。

因婦產(chǎn)科疾病需再次手術(shù)的心臟瓣膜置換術(shù)后患者，是一個(gè)特殊群體，做好圍術(shù)期管理，對(duì)預(yù)防和減少這類患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率、提高圍術(shù)期安全性具有重要意義。

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