鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的影像學(xué)與組織Survivin表達(dá)的研究

摘 要：目的 探討鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)的影像學(xué)特征以及細(xì)胞凋亡抑制蛋白 Survivin在NIP組織中的表達(dá)及其意義。方法 對11例NIP患者，術(shù)前采用CT和MRI平掃和增強(qiáng)的影像學(xué)檢查，術(shù)中獲取腫瘤組織標(biāo)本，術(shù)后采用免疫組化Envision二步法檢測組織標(biāo)本中的 Survivin的表達(dá)，11例慢性鼻炎患者下鼻甲黏膜組織作對照。結(jié)果 單純CT掃描可清楚顯示NIP的范圍以及和鼻腔鼻竇的關(guān)系，輔助MRI能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，且能區(qū)別腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系；Survivin在NIP組織的表達(dá)率為72.7%（8/11），顯著高于慢性鼻炎下鼻甲黏膜組織的表達(dá)率0%（0/11），兩者之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。 結(jié)論 CT平掃和增強(qiáng)以及三維重建是NIP首選，若需清晰顯示NIP的范圍及其與周圍軟組織的界線時(shí)建議增加MRI檢查。Survivin作為細(xì)胞凋亡抑制蛋白可能在NIP的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：鼻腫瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；Survivin

Study on the imaging and Survivin expression in the tissues of nasal inverted papilloma

Abstract： Objective: To investigate the imaging features of nasal inverted papilloma (NIP) and the expression of inhibitor of apoptosis protein Survivin in NIP tissues and its significance. Methods: 11 patients with NIP were performed imaging examination with plain and enhanced CT and MRI preoperatively， and tumor tissue specimens were obtained during operation， and after operation， the expressions of Survivin in tissue specimens were detected with immunohistochemical Envision method， while nasal turbinate mucosa tissues of 11 patients with chronic rhinitis were selected as control. Results: Plain CT scan could clearly show the range of NIP and the relationship with nasal cavity and paranasal sinuses， which assisted MRI to provide the differences of NIP and mucosal inflammation and retention secretions， which could distinct the relationship between tumor and surrounding soft tissues; the expression rate of Survivin in the NIP tissues was 72.7% (8/11)， which was significantly higher than the tissue expression rate of 0% in inferior turbinate mucosa of chronic rhinitis (0/11)， existing statistically significant difference (P<0.01). Conclusion: Plain and enhanced CT and 3D reconstruction is preferred for NIP， and if clear range of NIP and the boundaries with around soft tissues are needed， MRI examination is suggested to be added. As an inhibitor of apoptosis protein， Survivin may play an importantly promoting role in the occurrence and development of NIP.

Key words： Nose neoplasms; papilloma; tomography， X ray computed; magnetic resonance imaging; Survivin?

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是一種粘膜上皮源性腫瘤，占鼻腔鼻竇良性腫瘤的首位，國外報(bào)道其發(fā)病率為0.5%～4.0%[1]。盡管本病組織學(xué)上屬于良性腫瘤，但由于其術(shù)后復(fù)發(fā)率高且有癌變傾向，故其影像診斷、病理特征和規(guī)范治療受到臨床高度關(guān)注[2]。近年來，為了防止復(fù)發(fā)和惡變，國內(nèi)外就有關(guān)本病的影像學(xué)檢查進(jìn)行了不少研究，但目前為止尚無清晰、實(shí)用的臨床影像學(xué)檢查方案。另外，針對于本病凋亡基因的靶向治療也成為目前研究的熱點(diǎn)。本研究分析11例經(jīng)病理證實(shí)為NIP患者的CT和MRI資料，并分析NIP組織與慢性鼻炎下鼻甲黏膜組織中Survivin的表達(dá)情況，旨在提出NIP最佳的影像學(xué)檢查方案，并探討Survivin在NIP的可能作用，為后續(xù)開展對該疾病的靶向治療研究提供理論支持。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2008～2011年期間在我院耳鼻咽喉頭頸外科門診病理活檢確診且接受手術(shù)治療的11例NIP患者；其中男性9例，女性2例；年齡32-67歲，平均51.2歲。選取在我科接受下鼻甲部分切除術(shù)且年齡相仿的11例慢性鼻炎患者下鼻甲黏膜組織作為對照。

1.2 影像學(xué)檢查和分析方法

CT檢查：所有患者均行橫斷位平掃和增強(qiáng)（優(yōu)維顯）掃描后進(jìn)行三維重建。掃描范圍橫斷位從眉弓至上頷竇底部，冠狀位從鼻前庭至后鼻孔。掃描層間距均為5 mm，掃描條件為120kv、200mA。

MRI檢查：所有患者均行平掃和增強(qiáng)（釓噴替酸葡甲胺）掃描。掃描參數(shù)：采用快速自旋回波(FSE)序列，層厚4.0～5.0 mm，層間距0～0.5 mm；化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法或混合法。

通過AW(advance window) 4.1影像工作站進(jìn)行軸位、冠狀位和矢狀位三個(gè)方位的影像學(xué)分析，主要觀察腫瘤累及范圍、骨質(zhì)破壞、血供情況和腫瘤與周圍軟組織關(guān)系等情況。

1.3 Survivin檢測方法

NIP標(biāo)本和下鼻甲黏膜標(biāo)本經(jīng)甲醛固定， 石蠟包埋，切片厚度約3～4μm。常規(guī)采用免疫組織化學(xué)Envision二步法， 切片經(jīng)脫蠟后置蒸餾水玻璃缸，枸櫞酸溶液中熱修復(fù)抗原， 經(jīng)內(nèi)源性過氧化物酶阻斷劑孵育10 min。標(biāo)本依次加入一抗(Rabbit anti-Survivin） 孵育30 min， 一抗工作濃度為1:100。磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照。滴加50μL HRP Rabblt/Mouse二抗（Dako Envision 復(fù)合物，K5007），32℃濕盒孵育30min， DAB 顯色后， 復(fù)染、脫水、透明和封片， 顯微鏡下觀察結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

病理學(xué)Survivin表達(dá)的資料運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用Fisher精確概率法分析；以P≤0.05為為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)分析結(jié)果

通過CT和MRI影像聯(lián)合平掃和增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)：CT掃描可清楚顯示NIP的范圍以及和鼻腔鼻竇的關(guān)系（圖1），MRI能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，且能區(qū)別腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系（圖2）。

圖1. CT顯示NIP腫瘤（白色箭頭）

范圍和與鼻腔、鼻竇的關(guān)系

圖2. MRI顯示 NIP腫瘤（白色箭頭）

與黏膜炎癥和潴留囊腫（*）以及與周圍軟組織差別

2.2 Survivin在NIP組織和下鼻甲黏膜的表達(dá)情況

Survivin在NIP組織的表達(dá)率為72.7%（8/11），顯著高于慢性鼻炎下鼻甲黏膜組織中的表達(dá)率為0%（0/11），兩者之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。(表1)

表1Survivin在NIP組織和下鼻甲黏膜的表達(dá)情況

3 討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種容易復(fù)發(fā)和惡變的鼻腔、鼻竇的良性腫瘤。近年來，研究發(fā)現(xiàn)NIP復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)未能徹底的切除干凈，多次手術(shù)后腫瘤容易惡變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞癌。根據(jù)Busquets等[3]的報(bào)道腫瘤若切除不徹底，復(fù)發(fā)率高達(dá)43%，惡變率約10%。因此，對于經(jīng)過病理活檢確診NIP的患者，在手術(shù)前接受詳細(xì)的影像學(xué)檢查和分析，對術(shù)中徹底切除腫瘤和防止術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變具有非常重要的意義[4]根據(jù)本研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)病例中，CT掃描和三維重建即可清楚顯示NIP的范圍以及和鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)的關(guān)系，通過骨窗可以判斷NIP和鼻竇壁骨質(zhì)以及顱底、眼眶骨質(zhì)的關(guān)系。但CT不足之處就是不能區(qū)分同時(shí)存在的黏膜炎癥和因鼻竇阻塞而潴留的分泌物，因此，當(dāng)NIP未超出鼻腔鼻竇時(shí)，單憑CT有可能對腫瘤范圍評(píng)估過度（圖1）。此外，有學(xué)者認(rèn)為[5]，當(dāng)NIP侵犯顱內(nèi)、眶內(nèi)和翼額窩時(shí)，CT不能提供NIP與周圍組織的清晰界限。因此，我主張聯(lián)合MRI檢查，MRI的優(yōu)勢是能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，而當(dāng)NIP侵犯顱內(nèi)、眶內(nèi)和翼額窩時(shí)，MRI能區(qū)別腫瘤與周圍軟組織如眶內(nèi)容，腦組織的關(guān)系，而血管增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步顯示腫瘤的特性和與周圍軟組織的關(guān)系（圖2）。綜上所述，我們認(rèn)為NIP最佳的影像學(xué)檢查方案是：對NIP通常先選擇CT平掃和增強(qiáng)掃描以及三維重建，若對NIP的范圍及其與周圍軟組織的界線顯示不佳時(shí)，可輔助于MRI檢查。

目前，臨床上對于NIP患者，主要是要求明確的影像學(xué)診斷和徹底的手術(shù)治療，但對于復(fù)發(fā)和惡變病例的處理仍然非常棘手，因此從分子生物學(xué)出發(fā)針對NIP凋亡基因進(jìn)行靶向治療就成了目前研究的熱點(diǎn)。 Survivin由Ambrosini等[6]利用效應(yīng)細(xì)胞蛋白酶受體-1的cDNA在人類基因組文庫中通過雜交篩選分離出來并命名，是迄今為止克隆出的最小的IAP家族成員。 Survivin是凋亡抑制基因，具有抑制細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的雙重作用。它在正常組織中不表達(dá)或低表達(dá)，而在人類大多數(shù)惡性腫瘤，如胃癌、肝癌、膀胱癌、乳腺癌等中高表達(dá)[7-9]。本實(shí)驗(yàn)采用免疫組織化學(xué)方法對NIP組織和慢性鼻炎的下鼻甲黏膜中的 Survivin蛋白表達(dá)水平進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn) Survivin蛋白在慢性鼻炎的下鼻甲鼻黏膜組中無明顯表達(dá)，在NIP組織中 Survivin蛋白的表達(dá)逐漸升高（72.1%），證實(shí)了Survivin在腫瘤組織中表達(dá)具有特異性。上述結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究相符，由此說明Survivin可能與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。如果通過進(jìn)一步深入研究， Survivin基因有望成NIP基因治療過程中的靶點(diǎn)， 為其的NIP復(fù)發(fā)和惡變的治療提供一條新的途徑。

參考文獻(xiàn)：

1.Minovi A，Kollea M，Draf W，et aL Inverted papilloma：feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases.Rhinology，2006; 44: 205-210.

2.Savy L， Lloyd G， Lund VJ， et al.Optimum imaging for inverted papilloma.J Laryngol Otol， 2000; 114: 891-893.

3.Busquets JM， Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006；134：476-482.

4.SauterA，MatharuR，Hormann K，etal.Current advances in the basic research and clinical managementofsinonasal inverted papilloma (review). Oncol Rep2007；17:495-504.

5. 5.李源，周兵. 實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2009：337-345.

6. 6.Ambrosini G， Adida ， Altieri DC. A novel anti-apoptosis gene， Survivin， expressed in cancer and lymphoma. Nature Med， 1997; 8: 917-921.

7.Montorsi M， Maggioni M， Falleni M， et a1. Survivin gene expression in chronic liver disease andhepatocelluar carcinoma. Hepatogastroenterology， 2007; 54: 2040-2044.

8.Atlasi Y， Mowla SJ， Ziaee SA. Differential expression ofSurvivin and its splice variants， Survivin-DeltaEx3and Survivin-2B，in bladder cancer. Cancer Detect Prev， 2009; 32: 308-313.

9.Nassar A，Sexton D，Cotsonis G， et a1. Survivln