心臟瓣膜置換術(shù)后低鈉血癥的原因分析及護理對策

摘 要：總結(jié)96例心臟瓣膜置換術(shù)后患者低鈉血癥的原因分析及護理對策。認為術(shù)前的低鹽飲食與利尿，術(shù)中體外循環(huán)的血液稀釋，術(shù)中術(shù)后的脫水利尿治療，術(shù)后進食量的減少，術(shù)后未及時補鈉是引起低鈉血癥的原因。為此，重視飲食護理，術(shù)前在心功能好轉(zhuǎn)的情況下可以不必低鹽飲食，術(shù)后使用胃粘膜保護劑及胃腸動力藥，嚴密觀察病情變化，保持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血鈉變化并及時補鈉。

關(guān)鍵詞：換瓣術(shù)后；低鈉血癥；護理

在心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂中，首先注意的是低鉀血癥的預防和治療，而低鈉血癥往往被忽視。嚴重的低鈉血癥會不僅影響患者的恢復，甚至會出現(xiàn)較高的病死率[1]。低鈉血癥是指血鈉低于135mmol/L。輕度低鈉血鈉130-135mmol/L，臨床上表現(xiàn)為疲乏，頭暈，直立時暈倒，尿量正?；蚵栽?，尿比重低。中度低鈉血癥120-129mmol/L，可出現(xiàn)皮膚彈性減退，眼球和小兒囟門凹陷，食欲不振，惡心，嘔吐，尿量減少但尿比重仍低，表情淡漠，血壓下降至90mmHg以下。重度低鈉血鈉小于120mmol/L，并有休克，昏迷，少尿，有報道嚴重低鈉血癥血清鈉 <120 mmol/L 患者病死率可能超過 50%[2]。我科自2011年1月至2012年7月，心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈉血癥者96例。現(xiàn)將原因分析及護理對策報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組96例，男 60例，女36例；年齡22-70歲，平均56.5歲；二尖瓣置換術(shù)42例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)34例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)20例 ；機械瓣72例，生物瓣24例；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間35 -86分，心臟停跳時間30-73分；留置氣管插管時間8-44小時。術(shù)后心功能NYHA 分級III級51例，II級44例，IV級1例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)輕度低鈉血癥50例，中度低鈉血癥43例，重度低鈉血癥3例；術(shù)后當天出現(xiàn)低鈉血癥21例，術(shù)后1-3天出現(xiàn)低鈉血癥56例，術(shù)后4-5天出現(xiàn)低鈉血癥19例。經(jīng)過積極處理，除一例因低心排死亡，其余病例均在一周內(nèi)血鈉恢復正常。

2 原因分析

2.1 術(shù)前長期低鹽飲食及長期使用利尿劑導致細胞內(nèi)缺鈉。由于心臟病患者往往病史長，病情反復，心功能差，甚至反復出現(xiàn)水腫。為了減輕水鈉潴留，減輕心臟負擔，術(shù)前很長一段時間堅持低鈉飲食，使鈉儲備減少。很多患者已經(jīng)習慣了低鹽飲食，在心功能狀況恢復良好的情況下，依然進低鹽飲食。本組進低鹽飲食53例，糖尿病飲食15例，普食28例，糖尿病飲食及普食者口味均很清淡；術(shù)前均口服利尿劑。

2.2 術(shù)中體外循環(huán)引起低鈉血癥。體外循環(huán)引起低鈉血癥的機制包括：①由于預沖液、心肌保護液和輸液導致的液體過多；②使用利尿劑，ADH釋放所致的水排除障礙；③CPB相關(guān)的心房利尿因子的作用[3]

2.3 術(shù)后1-3天，雖然能夠進食，但由于患者術(shù)后體質(zhì)差，術(shù)后的活動減少，胃腸脹氣，患者的食欲，消化吸收功能均差。本組一例因低心排死亡，其余95例在術(shù)后1-3天食欲差，每餐只能進半流質(zhì)飲食50-100ml。

2.4 術(shù)中及術(shù)后反復的脫水利尿治療導致血鈉的丟失。術(shù)中常規(guī)使用20%甘露醇脫水利尿，使尿量和Na+、K+排出增多。術(shù)后常用速尿利尿。速尿能抑制腎小管髓袢升支粗段對Cl-和Na+的重吸收，使尿量及尿中Na+、K+、Cl-明顯增加。

2.5 醫(yī)務(wù)人員對低鈉血癥的認識不足，重視不夠，未及時補鈉。術(shù)后早期護士往往側(cè)重于患者生命體征，意識，血流動力學，SPO2，尿量等的觀察，重視血鉀的監(jiān)測及補鉀。不重視患者疲勞乏力、食欲不振等表現(xiàn)，即使出現(xiàn)輕度低鈉血癥，也認為無須特別處理。

3 護理對策

3.1重視飲食護理

3.1.1術(shù)前如無心衰及水腫，不必低鹽飲食。如有心衰

水腫，經(jīng)治療后心功能達2-3級，且無水腫的情況下，可取消低鹽飲食。責任護士應(yīng)根據(jù)病人的病情及心功能 ，給予正確的飲食指導，不要一味宣傳低鹽，甚至無鹽飲食。因此長期使用利尿劑( 如速尿) 的病人， 飲食中鈉鹽的攝入量可適當放寬， 根據(jù)血鈉水平調(diào)整食鹽量， 如血鈉為130 ～ 135 mmol /L， 每日攝入食鹽 6～8 g; 如血鈉<130 mmol /L，每日補充食鹽 8 ～ 10 g。[4]同時注意監(jiān)測血，尿電解質(zhì)可以更好的指導使用利尿劑。

3.1.2 術(shù)后常規(guī)使用胃粘膜保護劑奧美拉唑，減輕胃腸道缺血。飲食恢復后及早使用胃腸動力藥，如嗎丁啉，莫沙必利等。飲食宜適合患者口味，感觀良好，少量多餐，可多進食新鮮的蔬菜水果類。病情許可的情況下，鼓勵早期床上活動，如翻身，坐起，抬手，伸腳等。及時傾聽患者主訴，如有惡心等不適，及時予對癥處理。并根據(jù)患者的個體差異、 進食情況、病情及血鈉濃度， 指導患者進食高蛋白、 高鈉飲食，告知患者可多放鹽或喝咸話梅水

3.2 嚴密觀察病情變化護理中要細心觀察病情變化， 準確記錄出入量， 認真識別癥狀， 仔細分析原因， 要象重視低鉀血癥一樣重視低鈉血癥。患者出現(xiàn)低鈉血癥時多有頭昏、 軟弱無力、 惡心嘔吐等癥狀， 進一步發(fā)展， 可出現(xiàn)表情淡漠、 言語遲緩、 行為異常、 精神障礙或昏迷。對其癥狀要認真分析， 判別是病情危重所致，還是低鈉所致。

3.3 保持水電解質(zhì)平衡注意出入量及保持水電解質(zhì)平衡， 術(shù)后如尿量大于2500ml/ d 應(yīng)引起高度重視。另外， 對患者的飲食及水的攝入量和出汗量等也應(yīng)進行對比， 對其異常情況應(yīng)及時查詢并報告醫(yī)生，以保持出入量平衡。

3.4監(jiān)測血鈉，尿鈉變化，及時補充鈉鹽， 提高血鈉水平。血鈉可以在數(shù)小時內(nèi)驟降，丁俊琴等認為尿鈉在血鈉下降前6~12 h 就有明顯上升[5]。常規(guī)補鈉公式:所需要的補鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(140 mmol/L)-血鈉測得值]×體重(kg)×0·6(女性為0·5)。補鈉方式可采用口服或靜脈補充。對頑固性低鈉患者應(yīng)口服、靜脈同時補。邊查邊補，防止高鈉血癥。大量的液體可采用5%GNS。化血管活性藥選用0.9%NaCl。我們發(fā)現(xiàn)，實際補鈉量遠遠超過根據(jù)外科學教材所計算出來的數(shù)值，且需要根據(jù)血鈉反復多次補。靜脈輸液給予補充10%NaCl，加入液體中，使氯化鈉濃度在0.9%-3%。第一天補充缺鈉量的1/3-1/2，剩余量在2-3天內(nèi)補充，同時注意補充K+、Cl-、Mg+、Ca+。心衰時低鈉血癥糾正不宜過快，要控制滴速，以免誘發(fā)肺水腫或加重心衰和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害。[6]

3.5心理支持患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后往往有這樣那樣的不舒適，從而情緒低落，影響了術(shù)后的活動及飲食。應(yīng)多與患者心理溝通，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵患者進食。

4小結(jié)

通過96例心臟瓣膜置換術(shù)后患者低鈉血癥的原因分析，認為做好術(shù)前術(shù)后的飲食管理，術(shù)后嚴密觀察病情變化，保持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血鈉，尿鈉變化，及時補充鈉鹽，給予有效的心理支持可以及時糾正低鈉血癥，促進病人的早日康復。

參考文獻：

[1]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review， ObstetGynecolSurv， 2002， 57(8): 537.

[2] 趙戰(zhàn)云 顏炳麗 郝立海 等.低鈉血癥的病理生理及治療[J].醫(yī)學綜述 2008 14(2) :249

[3] Velissaris T，Lloyd CT，Haw MP，et al.Carbamazepine-relatedhyponatremia folloeing cardiopulmonary bypass[J].J cardSurg，2003，18(1):155.

[4] 李虹，肖波，充血性心力衰竭合并低鈉血癥患者的護理[J].中南醫(yī)學科學雜2011， 39（ 3）：352

[5] 丁俊琴， 竇劍，趙莉， 等. 急性頸髓損傷患者繼發(fā)低鈉血癥的觀察與護理[ J] . 中華護理雜志， 2005， 40( 1) : 29- 30.

[6]王保祥，王水云，宋云虎，等.心臟瓣膜術(shù)后低鈉血癥的治療(附25例報告) [J]中國醫(yī)師雜志，2007，9（12）：1669

作者簡介：

施海娃（1976-），女，本科，主管護師