腰大池置管持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療

摘 要：探討腰大池置管持續(xù)引流腦脊液結(jié)合鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染患者的護理方法。護理重點為妥善固定腰大池引流管，保持通暢，根據(jù)病情嚴格控制滴速，嚴格無菌技術(shù)，鞘內(nèi)注射期間嚴密觀察病情，并注意加強營養(yǎng)和基礎(chǔ)護理。經(jīng)治療和護理，1例顱內(nèi)感染患者治愈出院，6例病情好轉(zhuǎn)順利轉(zhuǎn)出ICU。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)感染，腰大池引流，鞘內(nèi)注射，護理

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科嚴重并發(fā)癥，患者往往病情危重，發(fā)展較快，預(yù)后差，有較高的死亡率，治療較棘手。2010年6月至2012年11月本科7例顱內(nèi)感染患者在傳統(tǒng)的全身應(yīng)用敏感抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)注射，取得了顯著療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組7例，男4例，女3例；年齡34～49歲，平均年齡39.6歲；其中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染2例，顱底骨折合并顱內(nèi)感染5例；7例患者均有不同程度的意識障礙，GCS評分10—13分，體溫均有升高>38.5℃，首次腰穿CSF壓力230～290mmH20，外觀呈渾濁現(xiàn)象，常規(guī)化驗白細胞計數(shù)32～47×106/L，中性粒細胞76%～89%，潘氏試驗：陽性，腦脊液總蛋白4.59～8.9g/L，葡萄糖定量0.05～1.0mmol/L，氯化物101.6～120.8mmol/L。CSF培養(yǎng)提示：大腸埃希菌5例，肺炎克雷伯菌2例。

1.2治療方法結(jié)合臨床表現(xiàn)和腦脊液常規(guī)檢查確診為顱內(nèi)感染后，給顱內(nèi)感染常規(guī)治療聯(lián)合腰大池置管引流+鞘內(nèi)注藥。常規(guī)治療即全身應(yīng)用敏感抗生素，脫水降顱壓，腦保護劑促醒，維持內(nèi)環(huán)境平衡及輸血漿、白蛋白等全身支持治療；鞘內(nèi)注藥前先緩慢放出腦脊液10ml，再取丁胺卡那霉素10mg(相當于0.1ml)，以0.9%NS稀釋至5ml，在無菌操作下注入腰大池引流管，然后再注入0.9%NS5ml沖管后夾閉腰大池引流管2h，每日一次。

1.3結(jié)果經(jīng)治療后7例患者癥狀消失，腦脊液中白細胞含量下降至9.2×106/L，白蛋白、氯化物、葡萄糖含量正常，腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，6例病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU，1例治愈出院。

2. 護理

2.1腰大池引流管的護理

2.1.1妥善固定引流管，保持引流通暢顱內(nèi)感染患者多有意識不清，躁動不安，引流管極易滑脫或被病人拔出，因此要妥善固定引流管，將引流管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定， 從肩側(cè)伸出接無菌引流袋，根據(jù)病情引流袋出口平外耳道口，不得隨意調(diào)整引流管高度，抬高床頭或者患者體位發(fā)生改變時要及時調(diào)整。引流管留有一定的長度，使患者有適當?shù)幕顒涌臻g，注意防止引流管打折、扭曲、翻身時牽拉。躁動患者雙手適當約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。保持引流通暢，如發(fā)生引流不暢或堵塞及時報告醫(yī)生處理。本組有1例患者引流管發(fā)生不通暢，經(jīng)腦外科醫(yī)生查看，予調(diào)整位置后通暢。

2.1.2嚴格無菌操作，預(yù)防感染留置腰大池引流管在一定程度上形成顱腦與外界相通，增加了顱內(nèi)感染的機會[1]。因此在操作上要嚴格無菌技術(shù)，每日更換無菌引流袋。引流管與引流袋的交接處以無菌紗布包裹，盡量減少打開。搬動患者時先夾閉引流管，傾倒引流液時避免抬高引流袋，防止引流液逆流。穿刺處敷料每周更換2～3次，如被腦脊液滲濕、有滲血時要及時更換。保持床單位整潔，病室空氣清新，每日用紫外線消毒2次。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，預(yù)防交叉感染。

2.1.3 觀察引流液的性狀、量及速度顱內(nèi)感染患者腦脊液外觀渾濁，甚至呈膿性，如腦脊液由渾濁逐漸轉(zhuǎn)為清亮，說明治療有效；如出現(xiàn)血性腦脊液或渾濁加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生。本組7例患者經(jīng)治療、引流后腦脊液轉(zhuǎn)清亮。根據(jù)病情嚴格控制引流量，流速一般控制在2 ～ 5滴/分; 引流量10m1 /小時，且150 ～200m1 /日，達到緩慢降壓作用［2］。如腦脊液引流過快，可致急性硬膜下血腫; 如引流過量，可致低顱壓性頭痛［3］

2.1.4及時拔管一般置管時間為1 周， 最長不超過2 周[4]。拔管前先試夾管1～2天，夾管期間密切觀察意識、瞳孔、生命體征等變化，病情穩(wěn)定方可拔管。拔管后注意背部敷料是否干燥，有無腦脊液漏發(fā)生。

2.2 鞘內(nèi)注射的觀察及護理每次注射藥物前要戴無菌手套，消毒引流管與引流袋交接處；注射速度要緩慢，注藥過程中可能會出現(xiàn)雙下肢癱瘓、四肢抽搐、昏迷，嚴重者呼吸、心跳驟停死亡等危險，應(yīng)注意嚴密監(jiān)測；注射后交接處連接要緊密，防止漏液、脫開。引流管夾閉期間要嚴密觀察并記錄患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況，如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，意識不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時，往往提示顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。雖然鞘內(nèi)注射能減少靜脈用量，從而減輕藥物的不良反應(yīng)，但丁胺卡那霉素可致第8對腦神經(jīng)和腎毒性，用藥期間仍需注意監(jiān)測聽力、腎功能。

2.3提供營養(yǎng)支持顱內(nèi)感染患者因高熱、抽搐等處于高分解狀態(tài)，腰大池持續(xù)體外引流， 丟失了大量的蛋白質(zhì)[5]，又因胃腸功能降低，昏迷不能進食等致攝入不足，因此應(yīng)合理給予營養(yǎng)支持，宜進食高蛋白、高熱量、高纖維食物。本組患者遵醫(yī)囑給能全力或百普素500ml～2000ml/d鼻飼，再根據(jù)病情酌情輸白蛋白、血漿，營養(yǎng)狀態(tài)控制良好。

2.4心理護理意識清醒患者多有焦慮、恐懼不安心理，擔(dān)心疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。醫(yī)務(wù)人員要耐心開解，說明治療的目的及意義，介紹成功病例，增強患者信心，保持情緒穩(wěn)定，取得配合。

2.5加強基礎(chǔ)護理昏迷患者咳嗽、吞咽反射存在不同程度障礙，口腔內(nèi)分泌物不能自行排出，細菌容易繁殖，易致口臭、口腔潰瘍，因此要做好口腔護理每日2-3次。定時翻身，預(yù)防壓瘡。做好會陰護理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。建立人工氣道的患者要加強氣道濕化，適時吸痰，預(yù)防肺部感染。

3.小結(jié)

腰大池置管持續(xù)引流可以及時將炎性腦脊液引流出體外，緩慢均勻降低顱內(nèi)壓，且能隨時方便留取腦脊液送檢，避免了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦與不便及增加費用等優(yōu)點；而鞘內(nèi)注射是一種安全、有效的治療方法，臨床上已被廣泛采納。護理人員熟練掌握整個護理過程至關(guān)重要。

參考文獻：

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