120例腫瘤患者PICC置管應(yīng)用并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)

摘 要：目的：探討并研究腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheters， PICC）應(yīng)用后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理干預(yù)效果研究。 方法：對我科于2011年6月至2011年12月住院患者成功穿刺的120例PICC置管的腫瘤患者進(jìn)行分析研究，總結(jié)相關(guān)資料，得出腫瘤患者PICC置管后出現(xiàn)并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防方法。 結(jié)果：120例給予PICC置管穿刺的腫瘤患者有導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺點(diǎn)滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位及導(dǎo)管脫出等，經(jīng)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后均可痊愈。 結(jié)論：PICC留置期間經(jīng)常見到的并發(fā)癥大多數(shù)都可以找到其發(fā)生原因，而通過醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的共同觀察及醫(yī)護(hù)人員的積極有效干預(yù)，均可以做到很大程度的減少其損傷程度，及有效降低其發(fā)生率。

關(guān)鍵詞： 腫瘤； PICC置管； 并發(fā)癥； 護(hù)理干預(yù)

我科自2011年6月 ~ 2011年12月共為120例腫瘤患者成功的進(jìn)行經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheters， PICC）操作術(shù)，在術(shù)后出現(xiàn)了程度不等的各種并發(fā)癥，經(jīng)過我科醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1. 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究中總病例數(shù)為120例，均為本科住院患者；其中消化道腫瘤20例，呼吸道腫瘤26例，血液系統(tǒng)腫瘤27例，婦科腫瘤28例，乳腺腫瘤19例。PICC穿刺部位包括：頭靜脈10例，肘正中靜脈13例，貴要靜脈97例。本次所選用PICC導(dǎo)管均為BD公司生產(chǎn)的規(guī)格為4F和5F導(dǎo)管，導(dǎo)管一次性穿刺的成功率為94.17%（113/120），PICC置管成功率為100%，導(dǎo)管的留置時間為（76.4±21.5）d。

1.2 置管方法

對于可以實(shí)施PICC置管的所有腫瘤患者均給予密切觀察，如發(fā)現(xiàn)有任何病情或癥狀變化情況均需要詳細(xì)的記載與護(hù)理記錄單及穿刺記錄單上，對于PICC置管后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密觀察記錄并統(tǒng)計結(jié)果，然后對其并發(fā)癥采取有效的護(hù)理措施，對于產(chǎn)生PICC相關(guān)并發(fā)癥的患者進(jìn)行精心有效的護(hù)理，減少損傷程度。

2. 結(jié)果

120例腫瘤患者行PICC置管操作后，發(fā)生的并發(fā)癥包括有導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染及機(jī)械性靜脈炎等，置管靜脈、各種并發(fā)癥及發(fā)生例數(shù)等詳細(xì)強(qiáng)狂詳見表1所示。

3. 討論

由于PICC具有可靠安全、操作方便、可留置時間較長等優(yōu)點(diǎn)，其中尤其非常適宜用于腫瘤化療患者的輔助治療，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。盡管其安全性已得到證實(shí)，但是在PICC導(dǎo)管留置過程中仍然存在一些并發(fā)癥，會給患者增加很多痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至有可能會導(dǎo)致PICC導(dǎo)管留置的失敗[1]，本次研究針對PICC置管中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥分析其原因，并做出相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

3.1導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因及護(hù)理對策

出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因很多，其中主要是由于施術(shù)者在行置管時無菌操作失敗，導(dǎo)致導(dǎo)管裝置污染以及來自患者皮膚表面細(xì)菌菌群的遷移或者其他部位的感染所導(dǎo)致。

護(hù)理對策：首先應(yīng)該對PICC專業(yè)操作人員給予系統(tǒng)性培訓(xùn)，使其無菌操作的意識和能力得到進(jìn)一步的提高，這是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要關(guān)鍵。在行PICC置管的操作過程中，盡量使用無菌大單、無菌手術(shù)衣、無菌手套、口罩、帽子等，在置管過程中，應(yīng)該時刻樹立無菌操作意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌造作的規(guī)范流程，最大可能地減少細(xì)菌感染的可能性；其次，應(yīng)該合理選擇適宜的穿刺部位：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要原因是由于穿刺部位菌群較多，而對于成年人而言下肢穿刺時發(fā)生感染的危險性較高，而在上肢進(jìn)行穿刺時發(fā)生感染的幾率則相對較高。在進(jìn)行置管操作后應(yīng)該經(jīng)常對穿刺的部位進(jìn)行持續(xù)性的評估，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并需要更換肝素帽每周一次，能夠有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的發(fā)生率。在輸注靜脈營養(yǎng)、脂肪乳、血制品及血液等具有潛在危險性液體時，更換輸液器的頻率應(yīng)該高于輸注其他液體，如果患者采用靜脈輸注血制品時每24h便需要更換輸液管道1次來減少導(dǎo)管相關(guān)性感染可能[2]。如果患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染或隧道感染，或者發(fā)生全身感染而不能很好控制時必須果斷給予拔管處理，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。如果僅為皮膚局部感染，則只要加強(qiáng)局部護(hù)理即可，在患處局部涂抹百多邦并定期換藥處理觀察。本次研究中有40例患者均為局部感染，經(jīng)過給予上述操作處理后4 ~ 5天后感染處紅腫消退，均未出現(xiàn)全身感染情況。

3.2 導(dǎo)管堵塞的原因及護(hù)理對策

在PICC導(dǎo)管留置過程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的原因很多，比如施術(shù)者在置管錢對患者評估不充分，病人的血液粘稠度較大，但仍然按照常規(guī)1周封管1次，就相對容易發(fā)生堵管，或者患者既往存在血栓病史；患者沒有來醫(yī)院沖封管以及護(hù)士操作方式不正確也是經(jīng)常發(fā)生堵管的重要原因。此外，還有便秘、劇烈咳嗽以及導(dǎo)管移位等均可以引起血液回流、纖維蛋白堆積、血凝塊，及藥物沉淀所造成的管腔狹窄甚至堵塞等均屬于導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的原因。

護(hù)理對策：在PICC并發(fā)癥中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率非常高，在給予患者輸注脂肪乳劑、白蛋白、血漿等高PH、高刺激性的藥物時，用氯化鈉溶液20ml脈沖式封管，禁止經(jīng)此導(dǎo)管直接采集血液標(biāo)本，如果發(fā)生導(dǎo)管堵塞時絕對不可以強(qiáng)行進(jìn)行推注液體，也不能夠使用導(dǎo)絲、暴力等來清楚血凝塊，否則會出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或栓塞的危險可能[3]。如果在留置過程中發(fā)生導(dǎo)管堵塞時應(yīng)首先檢查導(dǎo)管是否打折、關(guān)閉等，排除以上各種原因以后，采用尿激酶10萬單位，用氯化鈉溶液稀釋為20ml，用三通管接頭分別接抽取尿激酶10萬單位和空10ml的注射器，首先用空注射器抽吸，經(jīng)三通接頭調(diào)節(jié)，負(fù)壓可以讓尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，保留20分鐘，然后將導(dǎo)管中溶解的血液及藥液抽出，若一次不行則可以重復(fù)多次抽取直到導(dǎo)管暢通為止。本次研究中出現(xiàn)25例導(dǎo)管堵塞的患者有16例診斷為血栓性堵塞，給予上述方法處理后均成功解決。

3.3 機(jī)械性靜脈炎的原因及護(hù)理對策

機(jī)械性靜脈炎是行PICC置管術(shù)時最為常見的并發(fā)癥之一，其具體表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、局部觸紅、出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫等癥狀，它的出現(xiàn)與PICC導(dǎo)管的的選擇是否適宜、PICC導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、患者的凝血狀態(tài)及體質(zhì)、PICC尖端的放置是否準(zhǔn)確有很大關(guān)系。

護(hù)理對策：對于出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的患者，囑其需要放松機(jī)體，抬高患肢，使用藥膏外涂、微波照射、濕熱敷或在腫脹部位采用25%硫酸鎂溶液濕敷或溫水熱敷，每日兩次，每次20 ~ 分鐘，均可取得較好的治療效果[4]。本次研究中一共有25例患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎患者，經(jīng)過采用上述處理后，經(jīng)3 ~ 5天后患者癥狀即可基本改善，繼續(xù)帶管治療，使化療等可以順利進(jìn)行。

4. 小結(jié)

由于腫瘤患者需要長期輸注高濃度營養(yǎng)液、化療藥物、血液制品等，而PICC置管術(shù)操作簡單、安全，且穿刺成功率較高，患者的自由活動基本不受到明顯限制，因此PICC是腫瘤患者臨床治療中首選治療方案之一，但是PICC留置管期間可能經(jīng)常出現(xiàn)的各種并發(fā)癥會帶給患者很多不便。因此PICC導(dǎo)管留置后給予全面細(xì)致的護(hù)理措施，可以預(yù)防出現(xiàn)各種PICC置管相關(guān)性并發(fā)癥。作為醫(yī)護(hù)工作人員，需要不斷地學(xué)習(xí)與其相關(guān)的新理論、新知識，找到預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥的有效途徑，可以顯著降低患者的痛苦程度，并最大限度的幫助患者提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

1. 楊方英，吳紅娟，張美英，等.問題管理對腫瘤患者PICC主要并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報，2009，16（12A）：33-36.

2. 姜承英，葉玲榮，余麗娟，等.38例腫瘤患者PICC并發(fā)癥分析及護(hù)理對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（1）：105-107.

3. 劉小淵，袁衛(wèi)華，腫瘤患者50例PICC置管化療的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（7）：1758-1759.

4. 梁磊，瞿春霞，周桂英，等.PICC置管在腫瘤患者靜脈化療中的應(yīng)用及護(hù)理體會[J].中國癌癥防治雜志，2010，2（4）：318-319.