淺議新醫(yī)改背景下的城市二級(jí)醫(yī)院管理

摘要：在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨著內(nèi)外交困的危機(jī)。文章通過分析城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨的各種困境，從加強(qiáng)醫(yī)院自身內(nèi)部發(fā)展和借助第三方力量發(fā)展兩個(gè)方面提出了應(yīng)對(duì)策略，對(duì)探索解決公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)城市二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型跨越具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；城市二級(jí)醫(yī)院；醫(yī)療聯(lián)合體；社會(huì)資本

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康和家庭的幸福，是重大民生問題。自2009年以來，國務(wù)院相繼出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（2012年、2013年、2014年）重點(diǎn)工作任務(wù)》等文件。而在這一系列新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（后簡稱新醫(yī)改）政策及方案中，卻鮮有涉及城市二級(jí)醫(yī)院。因此，城市二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)改中將扮演什么角色及其未來發(fā)展如何，是擺在我們面前的一個(gè)重要課題。

一、城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨的困境

（一）醫(yī)改政策的缺失

在新醫(yī)改政策和方案中，對(duì)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合思路是“發(fā)展兩頭，調(diào)整中間”，即重點(diǎn)發(fā)展是以三級(jí)甲等醫(yī)院為主的綜合醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主的基層醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)于城市二級(jí)醫(yī)院的功能和定位不明確，由此個(gè)別城市武斷地提出不再保留二級(jí)醫(yī)院的設(shè)置，引起了社會(huì)廣泛的爭論。城市二級(jí)醫(yī)院是指在大中型城市內(nèi)，以向含有多個(gè)社區(qū)的區(qū)域提供醫(yī)療為主，兼顧教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)別于縣級(jí)公立二級(jí)醫(yī)院。北京、上海等城市對(duì)二級(jí)醫(yī)院的改革定位為“根據(jù)具體情況，將部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級(jí)醫(yī)院”，加上人們開始逐漸接受 “小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的看病模式，使處于夾縫中的城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨困境。

（二）歷史、區(qū)域和資金投入等方面的不足

城市二級(jí)醫(yī)院在行政隸屬上多屬市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院，由于歷史和政策等原因，在改革開放的大潮中，其發(fā)展速度遠(yuǎn)落后于同區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院，普遍面臨著生存和發(fā)展的困境。二級(jí)醫(yī)院一般為綜合性醫(yī)院，大多建院時(shí)間短、起點(diǎn)低、基礎(chǔ)差，綜合醫(yī)療方面落后于三級(jí)醫(yī)院，?？品矫娌钣趯？漆t(yī)院。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，大部分城市存在二級(jí)醫(yī)院服務(wù)區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象，三級(jí)醫(yī)院患者的分流給二級(jí)醫(yī)院帶來了巨大的生存壓力。在資金投入方面，政府對(duì)于二級(jí)醫(yī)院的投入太少，財(cái)政投入不足和補(bǔ)償不到位也是制約城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。

（三）學(xué)科建設(shè)和人才儲(chǔ)備的不足

醫(yī)院是知識(shí)和技術(shù)密集型單位，學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)性工程，其地位及作用尤為突出。在學(xué)科建設(shè)和人才儲(chǔ)備方面，城市二級(jí)醫(yī)院面臨著嚴(yán)重危機(jī)。由于醫(yī)院級(jí)別低、薪金待遇差、深造機(jī)會(huì)少，人才流失嚴(yán)重，人才引進(jìn)也十分困難。名校的畢業(yè)生不愿到二級(jí)醫(yī)院工作，而醫(yī)院培養(yǎng)出來的人才又被大醫(yī)院“挖”走，這是二級(jí)醫(yī)院整體醫(yī)療水平出現(xiàn)退步的重要原因，直接導(dǎo)致醫(yī)院的病源越來越少。

二、城市二級(jí)醫(yī)院內(nèi)部自身發(fā)展的管理對(duì)策

（一）準(zhǔn)確定位，明確轉(zhuǎn)型方向

在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系中城市二級(jí)醫(yī)院是有基礎(chǔ)和潛力的，其多分布在老舊中心城區(qū)，學(xué)科設(shè)置齊全，具備常見病種的診療能力，擁有穩(wěn)定的患者群體，完全可以分擔(dān)部分三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的接診任務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院應(yīng)對(duì)自身的優(yōu)勢和劣勢進(jìn)行分析，通過專家訪談法、德爾菲法、SWOT分析等方法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合測評(píng)，把握政策導(dǎo)向，主動(dòng)適應(yīng)市場，找準(zhǔn)發(fā)展定位?？傮w競爭力處于劣勢的二級(jí)醫(yī)院可以把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到被忽略的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上來，辦院理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐詤^(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為“雙中心”的辦院方針。具有?？苾?yōu)勢的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)自身特色學(xué)科向?qū)？漆t(yī)院發(fā)展，堅(jiān)持“大?？啤⑿【C合”的辦院方針，突出?？平ㄔO(shè)。社會(huì)認(rèn)可度和行業(yè)影響力都處于優(yōu)勢地位的二級(jí)醫(yī)院可通過醫(yī)療聯(lián)合體托管、重組等方式向三級(jí)醫(yī)院靠攏，依托三級(jí)醫(yī)院學(xué)科和人才優(yōu)勢，借力發(fā)展，做強(qiáng)共建學(xué)科，使醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)到同級(jí)同類醫(yī)院的先進(jìn)水平，緊抓等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

（二）抓好人才隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)建重點(diǎn)優(yōu)勢學(xué)科

在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，堅(jiān)持“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”相結(jié)合的模式對(duì)于大多數(shù)城市二級(jí)醫(yī)院來說是一個(gè)可行的辦法。充分利用新醫(yī)改“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策，聘請(qǐng)外省知名專家或三級(jí)醫(yī)院專家來院坐診，開展新技術(shù)新項(xiàng)目，參與疑難病例討論，以此促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高。邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院資深管理專家傳授經(jīng)驗(yàn)或依托管理，發(fā)揮管理要素的最大乘數(shù)效應(yīng)，不斷提高醫(yī)院的管理水平。通過開展新技術(shù)新項(xiàng)目，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地培養(yǎng)一批學(xué)科帶頭人，創(chuàng)建重點(diǎn)優(yōu)勢學(xué)科，步入以人帶科、以科帶院的良性循環(huán)，達(dá)到醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏的效果。

（三）提升管理效能，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

城市二級(jí)醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化落實(shí)“以患者為中心”的服務(wù)理念，借鑒市場化運(yùn)作模式，重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，探索建立新型的醫(yī)患關(guān)系，把最大限度滿足患者需求作為醫(yī)療活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)的品牌。在提升管理效能方面，醫(yī)院應(yīng)制定一系列可操作性的管理制度，加強(qiáng)人、財(cái)、物等要素管理，最大化各管理要素的貢獻(xiàn)率。隨著人們生活經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，患者對(duì)硬件設(shè)施和診療環(huán)境的要求也越來越高。環(huán)境設(shè)施建設(shè)是醫(yī)院內(nèi)涵的外在表現(xiàn)，是醫(yī)院文化的集中展示。整潔優(yōu)美的環(huán)境能增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信任，有益于患者身心的恢復(fù)。

三、城市二級(jí)醫(yī)院借助第三方力量發(fā)展的管理對(duì)策

（一）探索融入醫(yī)療聯(lián)合體的合作模式

按照新醫(yī)改政策的思路，城市二級(jí)醫(yī)院可通過同三級(jí)醫(yī)院建立托管關(guān)系或被兼并，加入以三級(jí)醫(yī)院為主體的醫(yī)療聯(lián)合體，變單純的競爭為全面的合作，實(shí)行學(xué)科差異化發(fā)展，提高本院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，為患者提供安全、有效和價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療聯(lián)合體是指將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，目的是引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)柔性流動(dòng)，探索建立統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理平臺(tái)、統(tǒng)一后勤服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一醫(yī)療藥品耗材管理平臺(tái)等信息系統(tǒng)終端?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)信息可以共享，實(shí)行檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，未來還將建立區(qū)域的檢驗(yàn)檢查中心和影像診斷中心等輔助診斷中心。

在構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體方面，上海、北京和山西等省市進(jìn)行了一系列的探索和實(shí)踐。上海盧灣區(qū)中心醫(yī)院、盧灣區(qū)東南醫(yī)院加入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體；上海第八人民醫(yī)院、金山區(qū)中心醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院于加入上海第六人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體；上海靜安區(qū)中心醫(yī)院加入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體；北京朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽中醫(yī)院加入北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟；北京宣武中醫(yī)院、東城區(qū)第一人民醫(yī)院、豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院、房山區(qū)第一人民醫(yī)院、房山區(qū)婦幼保健院加入北京友誼醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體；北京羊坊店醫(yī)院加入北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院在山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成立西院病區(qū)、太原市太航醫(yī)院成立第四病區(qū)；太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院、大同市中醫(yī)院加入山西省中醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)；晉中市第三人民醫(yī)院、臨汾市腫瘤醫(yī)院、大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司腫瘤醫(yī)院加入山西省腫瘤醫(yī)療聯(lián)合體。

（二）探索社會(huì)資本聯(lián)姻城市二級(jí)醫(yī)院的改革模式

2010 年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，明確了非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等地位，并在經(jīng)營性質(zhì)、牌照發(fā)放、執(zhí)業(yè)范圍等方面都給予非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為寬松的政策。2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，公立醫(yī)院資源豐富的城市，可引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。資金短缺是阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的重要因素，單一的籌資途徑影響著醫(yī)院的長期發(fā)展。為解決公立醫(yī)院原有資金籌集機(jī)制的弊端，多渠道引進(jìn)社會(huì)資本是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。在健全的法制和政策導(dǎo)向下，合理引導(dǎo)醫(yī)院的公益性與社會(huì)資本的逐利性，社會(huì)資本的投融資行為是不會(huì)改變醫(yī)院的公益性質(zhì)的。因此，城市二級(jí)醫(yī)院可考慮引入社會(huì)資本的投融資行為，既可彌補(bǔ)政府的投入不足，又可提高醫(yī)院的運(yùn)作效率。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院改革是國家“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，城市二級(jí)醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨著內(nèi)外交困的危機(jī)，如何克服困難、找準(zhǔn)自身特色激發(fā)內(nèi)部活力、借助外力實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，城市二級(jí)醫(yī)院應(yīng)深入分析阻礙其發(fā)展的各種因素，積極探索適應(yīng)新醫(yī)改的發(fā)展戰(zhàn)略，在明確定位的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)型跨越，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）