【摘要】目的 密閉式吸痰法對(duì)使用機(jī)械通氣的患者血流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)肺部感染的影響。方法 將30例機(jī)械通氣病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各15例。觀察組采用密閉式吸痰,對(duì)照組采用開(kāi)放式吸痰。觀察病人吸痰前后SpO2、 HR值、呼吸道粘膜損傷、肺部感染情況及發(fā)生時(shí)間等。結(jié)果 兩組吸痰前后SpO2、 HR值變化、血性痰液、肺部感染發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間比較,均P<0.05,差異有顯著性意義。結(jié)論 提示因密閉式吸痰有利于維持較好的氧合,保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,對(duì)氣道粘膜刺激性小,能有效防止交叉感染,和環(huán)境污染,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率,操作安全性強(qiáng),減輕護(hù)理工作量。
【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣;密閉式吸痰法或;肺部感染
機(jī)械通氣人病人氣道管理是降低肺部感染,保持呼吸道通暢,維持肺泡適當(dāng)通氣、氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵。而排痰是氣道管理中最基本、常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施。近年來(lái)發(fā)展為密閉式吸痰,密閉式吸痰有利于維持較好的氧合,保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,對(duì)氣道粘膜刺激性小,降低肺部感染。因此我科于2011年4月至2012年8月采用密閉式與開(kāi)放式吸痰方式對(duì)30例病人進(jìn)行對(duì)比觀察,結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科同期入住ICU行機(jī)械通氣的30例患者為研究對(duì)象,年齡50-94歲,男18例,女12例。慢性阻塞性肺病14例,哮喘急性發(fā)作10例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例,將30例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各15例。兩組年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等,差異無(wú)顯著性意義(均P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 吸痰方法
1.2.1.1 觀察組:采用意大利MALLINCKRODT DAR公司生產(chǎn)的密閉式吸痰裝置。① 開(kāi)保護(hù)帽,把負(fù)壓吸引控制閥連接到負(fù)壓吸引器,根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓,將密閉吸痰裝置接口與呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管連接,需要時(shí)可使用連接管。②逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至打開(kāi)位置,用一只手將吸痰管插入氣管導(dǎo)管至適當(dāng)深度,用另一只手固定吸引器與導(dǎo)管連接的部分。③ 按住負(fù)壓吸引控制閥進(jìn)行旋轉(zhuǎn)吸引,邊吸邊撤吸痰管,直至完整地看到導(dǎo)管前端的黑色標(biāo)記。④順時(shí)針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至關(guān)閉位置,使吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi)。此時(shí)應(yīng)完全可見(jiàn)黑色標(biāo)記。⑤清潔吸痰管時(shí)病人通路閥必須位于關(guān)閉位置,確保吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi),用滅菌治療碗盛生理鹽水沖洗吸痰管,按住負(fù)壓吸引控制閥邊沖洗邊吸。⑥更換吸痰管病人通路閥必須位于關(guān)閉位置,確保吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi).順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取下吸痰管,如同一病人需要再次使用,可用蓋帽封口。⑦ 進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí),先取下吸痰管,用自動(dòng)封帽蓋住封口,旋轉(zhuǎn)至打開(kāi)位置,即可進(jìn)行纖支鏡操作,此時(shí)機(jī)械通氣的壓力維持不變。⑧ 有些型號(hào)的呼吸機(jī)如PB840呼吸機(jī)不配有霧化吸人器.給呼吸道管理帶來(lái)許多不便.此時(shí)可將通路閥位于開(kāi)放位置,順時(shí)針取下吸痰管,將霧化器連接管與通路閥前端相連即可在不脫機(jī)狀態(tài)下行霧化吸人。
1.2.1.2 對(duì)照組:采用12-14號(hào)抗靜電吸痰管(廣東電白衛(wèi)生器械廠生產(chǎn)),選擇吸痰管大小以不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2或1/3為宜。① 連接。戴一次性無(wú)菌手套,撕開(kāi)吸痰管外包裝后連接負(fù)壓吸引器并調(diào)節(jié)負(fù)壓值。②吸痰。吸痰前給純氧2min,按無(wú)菌操作,脫開(kāi)呼吸機(jī),將吸痰管輕輕插入呼吸道,按壓負(fù)壓器開(kāi)關(guān)即可吸痰,此時(shí)是開(kāi)放式吸痰,呼吸機(jī)無(wú)法正常工作,故吸痰時(shí)間和次數(shù)受制,并且需二名護(hù)士操作(因盡量縮短斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)間)。需稀釋痰液時(shí),可將稀釋液直接注入氣道內(nèi)(稀釋液不宜過(guò)多,注入氣道時(shí)沿導(dǎo)管壁緩慢注入,以免引起病人嗆咳)。吸痰結(jié)束后將一次性手套連同吸痰管一起作感染性廢物處理,進(jìn)行有效洗手。
1.2.2 評(píng)估指標(biāo) ① 吸痰前后SpO2、HR變化:兩組病人分別在吸痰前后用多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定SpO2、HR變化。② 呼吸道粘膜損傷:觀察吸痰后是否出現(xiàn)血性痰液。③肺部感染:病人在使用呼吸機(jī)后通過(guò)其痰培養(yǎng)檢查,觀察肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間,感染細(xì)菌種類(lèi)。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩種吸痰方法對(duì)HR、SpO2 的影響見(jiàn)表1。表1可見(jiàn),兩組病人吸痰前后0.5minSpO2、HR值比較,對(duì)照組P<0.05,差異有顯著意義;觀察組P>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
2.2 兩種吸痰方法對(duì)呼吸道粘膜損傷、肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間的影響見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),與對(duì)照組對(duì)應(yīng)項(xiàng)比較 P<0.05,差異有顯著性意義。
3 討論
密閉式吸痰于8O年代初在美國(guó)應(yīng)用于臨床,吸痰系統(tǒng)可直接連接在患者氣管插管與Y型管之間,該系統(tǒng)最顯著特點(diǎn)為操作時(shí)無(wú)需斷開(kāi)與呼吸機(jī)連接而終止機(jī)械通氣。在環(huán)境保護(hù),醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少交叉感染方面的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑。因其操作是在密閉條件下進(jìn)行的,避免了分泌物噴出造成的對(duì)人、物及環(huán)境的污染,加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理工作安全性。
采用密閉式吸痰可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷。開(kāi)放式吸痰時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機(jī)與患者連接,中斷機(jī)械通氣,導(dǎo)致肺容量大幅度下降及呼氣末正壓(PEEP)丟失,而密閉式吸痰從根本上解除了這一不利因素,避免了因肺泡萎陷而造成的嚴(yán)重通氣一血流比例失調(diào),克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力,減少了肺組織的再損傷.Maggiore等[1]報(bào)道,使用密閉式吸痰時(shí)患者肺容量損失較小。表明密閉式吸痰有助于維持肺泡形態(tài) 保持肺泡功能。本研究亦顯示采用密閉式吸痰時(shí)由于不斷開(kāi)呼吸機(jī),患者肺容量降低少,有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快。Johnson等[2] 對(duì)127次開(kāi)放式吸痰和149次密閉式吸痰進(jìn)行了對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),開(kāi)放式吸痰引起吸痰過(guò)程中平均動(dòng)脈壓力的顯著升高。兩種吸痰方法都引起平均心率升高,但吸痰結(jié)束30s后,采用開(kāi)放式吸痰的患者其平均心率明顯高于采用密閉式吸痰者,并且密閉式吸痰很少出現(xiàn)心律失常。開(kāi)放式吸痰組動(dòng)脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度降低,而密閉式吸痰組動(dòng)脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度高于開(kāi)放式吸痰組。王曉萍[3]研究發(fā)現(xiàn),與開(kāi)放式吸痰相比,密閉式吸痰前后心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)無(wú)顯著變化,保持了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定,提高了工作效率。
密閉吸痰管遠(yuǎn)端柔軟易彎曲。尖端由超軟材料制成,導(dǎo)管前端側(cè)壁為4孔設(shè)計(jì)(此設(shè)計(jì)可保證導(dǎo)管始終位于氣道中央)使貼壁吸痰的可能性降至最低.減少了損傷黏膜的可能性,使吸痰操作最大限度地安全進(jìn)行。本組患者采用密閉式吸痰發(fā)生肺部感染率明顯低于開(kāi)放式吸痰的發(fā)生率,且出現(xiàn)的時(shí)間晚,說(shuō)明密閉式吸痰管對(duì)病人的氣道損傷小,能減少肺部感染的發(fā)生,但缺點(diǎn)是增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。感染的病原菌以G-桿菌占優(yōu)勢(shì),假單胞菌屬次之。臨床主要用藥是將喹諾酮類(lèi),第三代頭孢菌素、部分耐酶青霉素作為首選,再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及臨床變化作出調(diào)整。
4 結(jié)論
在對(duì)機(jī)械通氣病人護(hù)理時(shí),密閉式吸痰有利于維持較好的氧合,保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,對(duì)氣道粘膜刺激性小,能有效防止交叉感染,和環(huán)境污染,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率,操作安全性強(qiáng),減輕護(hù)理工作量。同時(shí)使用密閉式吸痰術(shù)時(shí),要加強(qiáng)臨床護(hù)理管理,使密閉式吸痰術(shù)在臨床發(fā)揮最佳效果,在使用過(guò)程中,及時(shí)觀察病人的病情變化,評(píng)估吸痰效果,提高機(jī)械通氣的有效性,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高人工氣道的管理質(zhì)量和搶救成功率,從而進(jìn)一步提高病人的生質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
[1] Maggiore SM ,Lellouche F·Pigeot J.et a1. Prevention of endotracheal
suctionin~induced alveolar derecruitment in acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med.2003.167(9):1215-1224.
[2] Johnson KI ·Kearney PAt Johnson SB.et a1.Closed versus open endotracheal suctioninglCosts and physiologicconsequences.Crit Care Med.1994,22(4);658-666.
[3] 王曉萍.傳統(tǒng)吸痰法與密閉式吸痰方式的臨床比較,中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2004,20(4):41.
[4] 馬勝春,密閉式吸痰的研究進(jìn)展,護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(5):101.
[5] 周紅慧,密才式氣管骨吸痰法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用,中國(guó)知網(wǎng),2010,8(18):472.