密閉式吸痰法對(duì)機(jī)械通氣的患者運(yùn)用

【摘要】目的 密閉式吸痰法對(duì)使用機(jī)械通氣的患者血流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)肺部感染的影響。方法 將30例機(jī)械通氣病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各15例。觀察組采用密閉式吸痰，對(duì)照組采用開(kāi)放式吸痰。觀察病人吸痰前后SpO2、 HR值、呼吸道粘膜損傷、肺部感染情況及發(fā)生時(shí)間等。結(jié)果 兩組吸痰前后SpO2、 HR值變化、血性痰液、肺部感染發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間比較，均P<0.05，差異有顯著性意義。結(jié)論 提示因密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)氣道粘膜刺激性小，能有效防止交叉感染，和環(huán)境污染，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，操作安全性強(qiáng)，減輕護(hù)理工作量。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；密閉式吸痰法或；肺部感染

機(jī)械通氣人病人氣道管理是降低肺部感染，保持呼吸道通暢，維持肺泡適當(dāng)通氣、氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵。而排痰是氣道管理中最基本、常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施。近年來(lái)發(fā)展為密閉式吸痰，密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)氣道粘膜刺激性小，降低肺部感染。因此我科于2011年4月至2012年8月采用密閉式與開(kāi)放式吸痰方式對(duì)30例病人進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科同期入住ICU行機(jī)械通氣的30例患者為研究對(duì)象，年齡50-94歲，男18例，女12例。慢性阻塞性肺病14例，哮喘急性發(fā)作10例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，將30例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各15例。兩組年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等，差異無(wú)顯著性意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法

1.2.1.1 觀察組：采用意大利MALLINCKRODT DAR公司生產(chǎn)的密閉式吸痰裝置。① 開(kāi)保護(hù)帽，把負(fù)壓吸引控制閥連接到負(fù)壓吸引器，根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，將密閉吸痰裝置接口與呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管連接，需要時(shí)可使用連接管。②逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至打開(kāi)位置，用一只手將吸痰管插入氣管導(dǎo)管至適當(dāng)深度，用另一只手固定吸引器與導(dǎo)管連接的部分。③ 按住負(fù)壓吸引控制閥進(jìn)行旋轉(zhuǎn)吸引，邊吸邊撤吸痰管，直至完整地看到導(dǎo)管前端的黑色標(biāo)記。④順時(shí)針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至關(guān)閉位置，使吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi)。此時(shí)應(yīng)完全可見(jiàn)黑色標(biāo)記。⑤清潔吸痰管時(shí)病人通路閥必須位于關(guān)閉位置，確保吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi)，用滅菌治療碗盛生理鹽水沖洗吸痰管，按住負(fù)壓吸引控制閥邊沖洗邊吸。⑥更換吸痰管病人通路閥必須位于關(guān)閉位置，確保吸痰管與病人氣道完全隔開(kāi).順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取下吸痰管，如同一病人需要再次使用，可用蓋帽封口。⑦ 進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)，先取下吸痰管，用自動(dòng)封帽蓋住封口，旋轉(zhuǎn)至打開(kāi)位置，即可進(jìn)行纖支鏡操作，此時(shí)機(jī)械通氣的壓力維持不變。⑧ 有些型號(hào)的呼吸機(jī)如PB840呼吸機(jī)不配有霧化吸人器.給呼吸道管理帶來(lái)許多不便.此時(shí)可將通路閥位于開(kāi)放位置，順時(shí)針取下吸痰管，將霧化器連接管與通路閥前端相連即可在不脫機(jī)狀態(tài)下行霧化吸人。

1.2.1.2 對(duì)照組：采用12-14號(hào)抗靜電吸痰管（廣東電白衛(wèi)生器械廠生產(chǎn)），選擇吸痰管大小以不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2或1/3為宜。① 連接。戴一次性無(wú)菌手套，撕開(kāi)吸痰管外包裝后連接負(fù)壓吸引器并調(diào)節(jié)負(fù)壓值。②吸痰。吸痰前給純氧2min，按無(wú)菌操作，脫開(kāi)呼吸機(jī)，將吸痰管輕輕插入呼吸道，按壓負(fù)壓器開(kāi)關(guān)即可吸痰，此時(shí)是開(kāi)放式吸痰，呼吸機(jī)無(wú)法正常工作，故吸痰時(shí)間和次數(shù)受制，并且需二名護(hù)士操作（因盡量縮短斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)間）。需稀釋痰液時(shí)，可將稀釋液直接注入氣道內(nèi)（稀釋液不宜過(guò)多，注入氣道時(shí)沿導(dǎo)管壁緩慢注入，以免引起病人嗆咳）。吸痰結(jié)束后將一次性手套連同吸痰管一起作感染性廢物處理，進(jìn)行有效洗手。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo) ① 吸痰前后SpO2、HR變化：兩組病人分別在吸痰前后用多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定SpO2、HR變化。② 呼吸道粘膜損傷：觀察吸痰后是否出現(xiàn)血性痰液。③肺部感染：病人在使用呼吸機(jī)后通過(guò)其痰培養(yǎng)檢查，觀察肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間，感染細(xì)菌種類(lèi)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種吸痰方法對(duì)HR、SpO2 的影響見(jiàn)表1。表1可見(jiàn)，兩組病人吸痰前后0.5minSpO2、HR值比較，對(duì)照組P<0.05，差異有顯著意義；觀察組P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 兩種吸痰方法對(duì)呼吸道粘膜損傷、肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間的影響見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組對(duì)應(yīng)項(xiàng)比較 P<0.05，差異有顯著性意義。

3 討論

密閉式吸痰于8O年代初在美國(guó)應(yīng)用于臨床，吸痰系統(tǒng)可直接連接在患者氣管插管與Y型管之間，該系統(tǒng)最顯著特點(diǎn)為操作時(shí)無(wú)需斷開(kāi)與呼吸機(jī)連接而終止機(jī)械通氣。在環(huán)境保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少交叉感染方面的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑。因其操作是在密閉條件下進(jìn)行的，避免了分泌物噴出造成的對(duì)人、物及環(huán)境的污染，加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理工作安全性。

采用密閉式吸痰可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷。開(kāi)放式吸痰時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機(jī)與患者連接，中斷機(jī)械通氣，導(dǎo)致肺容量大幅度下降及呼氣末正壓（PEEP）丟失，而密閉式吸痰從根本上解除了這一不利因素，避免了因肺泡萎陷而造成的嚴(yán)重通氣一血流比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷.Maggiore等[1]報(bào)道，使用密閉式吸痰時(shí)患者肺容量損失較小。表明密閉式吸痰有助于維持肺泡形態(tài) 保持肺泡功能。本研究亦顯示采用密閉式吸痰時(shí)由于不斷開(kāi)呼吸機(jī)，患者肺容量降低少，有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快。Johnson等[2] 對(duì)127次開(kāi)放式吸痰和149次密閉式吸痰進(jìn)行了對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放式吸痰引起吸痰過(guò)程中平均動(dòng)脈壓力的顯著升高。兩種吸痰方法都引起平均心率升高，但吸痰結(jié)束30s后，采用開(kāi)放式吸痰的患者其平均心率明顯高于采用密閉式吸痰者，并且密閉式吸痰很少出現(xiàn)心律失常。開(kāi)放式吸痰組動(dòng)脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度降低，而密閉式吸痰組動(dòng)脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度高于開(kāi)放式吸痰組。王曉萍[3]研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放式吸痰相比，密閉式吸痰前后心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）無(wú)顯著變化，保持了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，提高了工作效率。

密閉吸痰管遠(yuǎn)端柔軟易彎曲。尖端由超軟材料制成，導(dǎo)管前端側(cè)壁為4孔設(shè)計(jì)（此設(shè)計(jì)可保證導(dǎo)管始終位于氣道中央）使貼壁吸痰的可能性降至最低.減少了損傷黏膜的可能性，使吸痰操作最大限度地安全進(jìn)行。本組患者采用密閉式吸痰發(fā)生肺部感染率明顯低于開(kāi)放式吸痰的發(fā)生率，且出現(xiàn)的時(shí)間晚，說(shuō)明密閉式吸痰管對(duì)病人的氣道損傷小，能減少肺部感染的發(fā)生，但缺點(diǎn)是增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。感染的病原菌以G-桿菌占優(yōu)勢(shì)，假單胞菌屬次之。臨床主要用藥是將喹諾酮類(lèi)，第三代頭孢菌素、部分耐酶青霉素作為首選，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及臨床變化作出調(diào)整。

4 結(jié)論

在對(duì)機(jī)械通氣病人護(hù)理時(shí)，密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)氣道粘膜刺激性小，能有效防止交叉感染，和環(huán)境污染，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，操作安全性強(qiáng)，減輕護(hù)理工作量。同時(shí)使用密閉式吸痰術(shù)時(shí)，要加強(qiáng)臨床護(hù)理管理，使密閉式吸痰術(shù)在臨床發(fā)揮最佳效果，在使用過(guò)程中，及時(shí)觀察病人的病情變化，評(píng)估吸痰效果，提高機(jī)械通氣的有效性，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高人工氣道的管理質(zhì)量和搶救成功率，從而進(jìn)一步提高病人的生質(zhì)量。

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