A型肉毒毒素注射治療腓腸肌肥大的臨床應(yīng)用探討

張康 呂啟鳳

[摘要]目的：探討小劑量A型肉毒毒素小腿塑形的效果。方法：選取80例156側(cè)小腿，雙側(cè)注射A型肉毒毒素200U，觀察治療前后不同時期就醫(yī)者小腿周徑變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療不同時期小腿周徑均較治療前減?。≒<0.01），藥物注射后4～12周小腿周徑減小最明顯，平均縮?。?.8±0.7）cm，隨訪24～36個月，總體滿意率96%。結(jié)論：小劑量A型肉毒毒素注射小腿塑形，安全、有效。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；小腿；塑形

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1148-03

Reshape the little leg by little dosage BOTOX-A

ZHANG Kang1，LV Qi-feng2

（1.Department of Surgery，The people's Liberation Army 359th hospital of zhenjiang， Zhenjiang 212001，Jiangsu，China；2.Nanjing Fenghuangdao Medical Cosmetology Hospital）

Abstract：Objective To explore the efficiency of little dosage BOTOX-A on making the little leg thin.Methods Injected 100u BOTOX-A into the calf each of 156 little legs for all 80 cases. Observed the circumference change and complication. Results The circumferences of calves decreased （1.8±0.7）cm averagely. 96% of all cases were satisfied with the results. Conclusion To make the little leg thin by little dosage BOTOX-A is safe and effective.

Key words：BOTOX-A； little legs；reshape

隨著生活水平的提高，人們對美的追求也越來越高。門診中要求改變粗大小腿的就醫(yī)者也越來越多，通常情況下是通過小腿吸脂、腓腸肌部分切除及小腿神經(jīng)阻斷術(shù)來達到效果，但脂肪抽吸易造成出血和局部凹凸不平，直接切除小腿肌肉損傷太大，神經(jīng)阻斷術(shù)除有扎實的神經(jīng)解剖功底之外，腘窩處會留有瘢痕。受A型肉毒毒素治療咬肌肥厚的啟發(fā)，2009年11月～2012年4月，筆者采用小劑量A型肉毒毒素治療小腿肌性肥大就醫(yī)者80例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共收治小腿肌性肥大的就醫(yī)者80例，均為女性，年齡18～35歲，雙側(cè)78例，單側(cè)2例，雙側(cè)小腿以肌性肥厚者為主75例，脂肪與肌肉混合型粗大者4例，以脂肪肥厚為主的1例。就醫(yī)者均因小腿肥厚影響體形要求整形治療，無小腿肌肉疼痛、無靜脈曲張，無出血性疾病等。

2 方法

2.1注射液的配置：A型肉毒毒素（商品名：衡力，蘭州生物制品研究所生產(chǎn)）100U/支，以2ml生理鹽水稀釋100U/支A型肉毒毒素，即5U/0.1ml，稀釋過程中盡量減少氣泡，避免搖晃以免降低效價。稀釋后將藥液抽取至1ml注射器中備用，根據(jù)就醫(yī)者小腿肌肉情況選擇合適的藥量，雙側(cè)200U A型肉毒毒素。

2.2注射區(qū)的定位：根據(jù)小腿腓腸肌厚薄及分布情況，設(shè)計每只小腿15～20個進針點，使得任意3點連線后成一個等邊三角形（如圖1）。

2.3注射注意事項：注射區(qū)域嚴格消毒，取1ml注射器，用國際通用標準針頭25G垂直進針，每點注射0.1ml（即5U），推藥前囑就醫(yī)者放松肌肉并回抽，無回血后再推注藥液，避免藥液進入血管，注射后留院觀察10～20min，無不適即可離院。注射后避免腿部劇烈活動。

2.4分別于注射后2、4、12、24、48周復(fù)查測量小腿周長（即小腿最大周徑）（見表1），觀察放松狀態(tài)下小腿周徑變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。小腿周徑以（x±s）表示，用配對t檢驗作統(tǒng)計學(xué)處理。

3 結(jié)果

3.1 本組共156側(cè)小腿，治療前小腿放松狀態(tài)下平均周徑為（39.20±0.50）cm。從表1所示，A型肉毒毒素注射治療2～48周，小腿周徑均較治療前有不同程度的縮小，與治療前比較均有顯著性差異（P<0.01）。說明A型肉毒毒素有一定的改善小腿肥大的作用。其作用在治療后4～12周時最明顯，平均縮小（1.8±0.7）cm，在注射后24周后，小腿周徑有所恢復(fù)（見表1）。

3.2注射后的主要不良反應(yīng)包括局部腫脹、酸痛，行走無力及神經(jīng)麻痹（見表2），主要出現(xiàn)在注射后2～4周，12周后開始消失，24周后完全消失。

3.3對所有患者進行長達24～36個月的隨訪觀察，未見遠期不良反應(yīng)，患者對小腿肌肉的改善總體滿意率為96%（見表3）。

4 討論

4.1作用原理：A型肉毒毒素是由專性厭氧性細菌肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素[1]。它能選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)，在神經(jīng)肌肉接頭（即突觸）處[2-3]，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿（Ach）[4]，并阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而引起肌肉的松弛性麻痹，造成局部肌肉廢用性萎縮。根據(jù)這一原理臨床已廣泛應(yīng)用于咬肌肥大的治療，受其啟發(fā)，對小腿肌性肥厚的治療同樣獲得療效（見圖2）。

4.2病例選擇和注射方法探討：恰當而準確地分析小腿肥厚的原因，再結(jié)合肉毒毒素的作用原理，選擇適合應(yīng)用肉毒毒素治療的典型病例，才能獲得滿意療效，比如：對小腿以肌性肥厚為主的患者效果較為確切，而以脂肪增多為主的病例效果明顯欠佳；對于全肌性肥厚的病例一般采用普通25G或者26G的注射針頭，但對于部分以脂肪和肌肉同時粗大的小腿，注射前必須準確目測或者手指抓捏確定脂肪的厚度，然后再選擇合適的注射針頭（國際通用標準為26G：0.45×16mm；25G：0.5×20mm：24G 0.55×30mm），本組病例采用25G針頭注射。選擇好合適的針頭后配合1ml注射器使用，術(shù)區(qū)消毒后按照注射點垂直進針，突破皮膚、皮下達肌肉明顯阻力增大時繼續(xù)進針，當就醫(yī)者訴酸脹感時可確認針尖位于肌層中部。

根據(jù)A型肉毒毒素的作用范圍直徑為3cm，最大直徑2cm[5]的特點，結(jié)合腓腸肌的解剖特點，重點注射區(qū)域為腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭，依此設(shè)計進針點為每三點連線為一等邊三角形（圖1），以發(fā)揮藥物的最大療效范圍。由于A型肉毒毒素局部肌肉注射出現(xiàn)臨床效果持續(xù)時間4～6個月[6]，故所有二次復(fù)注時間選擇在6個月時較為恰當，二次注射前必須調(diào)出首次注射時設(shè)計畫線保存好的照片，以便設(shè)計注射點不與首次注射點重復(fù)，使得整個小腿肌肉減小過程中保持局部肌肉萎縮的均勻性，有利于小腿形態(tài)的完美。

4.3安全性與效果的探討：A型肉毒毒素的治療劑量在臨床使用已20多年，未見嚴重不良反應(yīng)的報道，是一種十分安全的藥物[7]。目前，大多數(shù)報道的稀釋濃度在100U/2ml，稀釋量越大則單位體積內(nèi)肉毒毒素的含量越低。而有報道認為， A型肉毒素單次注射劑量超過2000U可致人死亡[8]，臨床應(yīng)用最大量達300～600U[9]， 韓國有學(xué)者每側(cè)腓腸肌用量300～360U[10]，為了兼顧安全和有效，我院采用200U/雙側(cè)的劑量注射小腿的方法，接受治療組為80例156側(cè)小腿，注射A型肉毒毒素后2周即出現(xiàn)小腿周徑減小，注射后4周小腿周徑顯著減小，與2周時比較有顯著性差異，到注射后12周時差異進一步加大。說明小劑量A型肉毒毒毒素注射后4～12周達到作用高峰期，所有注射病例在注射后48周有所恢復(fù)，但與注射最佳效果周期相比恢復(fù)不足1cm。術(shù)后長達24～36個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

4.4術(shù)后注意事項：小腿不同于面部皺紋，平時的活動較大，但注射A型肉毒毒素后應(yīng)盡量減少肌肉的運動，注射部位禁止按摩，不使用與肉毒毒素有相互作用的藥物。

綜上所述，小劑量A型肉毒毒素的應(yīng)用簡便易行，安全有效。只要臨床醫(yī)師精準掌握用法與用量，做好并發(fā)癥的防范與術(shù)后處理，即可在小腿美容中推廣與應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Jorge OG.Intraoperative injection of bobulinum toxin A into orbicularis oculi muscle for the treatment of crow's feet [J].Plast Reconstr Surg，2003，112（5）Suppl：151S-157S.

[2]Kuan T，Chen J，Chen S，et al.Effect of bobulinum toxin on endplate noise in myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscle [J].Am J Phys Med Rehabil，2002，81：512-520.

[3]Lam SM.The basic science of botulinum toxin [J].Facial Plast Surg Clin North AM，2003，11：431-438.

[4]Dimitrova DM， Shall MS，Goldberg SJ.Short-term effects of botulinum toxin on the lateral rectus muscle of the cat [J].Exp Brain Res，2002，147：449-455.

[5]陳俊男，宋建星，李治樺.A型肉毒毒素對神經(jīng)和肌肉影響的效價研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（6）：859-863.

[6]趙繼志，劉文閣，戴晴，等.A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大遠期療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（7）：959-961.

[7]劉加林，梁傳余，王力紅，等.肉毒素A的副作用及臨床中應(yīng)注意的問題[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19（4）：703-704.

[8]Benedetto AV.The cosmetic uses of Botulinum toxin type A[J].Int J Dermatol， 1999，38（9）：641.

[9]沈嬿，戴傳昌.A型肉毒毒素在整形美容外科的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（4）：494-496.

[10]Kwang HH，Young HJ，Sang EM，et al.Botulinum toxin A treatment for contouring of the lower leg[J].Dermatol Treatment， 2006，17（4）：250-254.

[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15

編輯/李陽利