負(fù)壓創(chuàng)面治療法作用原理及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

賈陽 曹莫

負(fù)壓創(chuàng)面治療法 （negative pressure wound therapy，NPWT）也稱為封閉負(fù)壓引流 （vacuum seal drainage，VSD） 或真空輔助閉合（vacuum-assisted closure，VAC），是近10余年來提出并開展的一種外用的促進(jìn)急性和慢性創(chuàng)面愈合的新治療方法。目前，已成為治療各種急性創(chuàng)傷、難愈性慢性創(chuàng)面最先進(jìn)的技術(shù)之一。該方法以帶有多孔引流管的特殊醫(yī)用泡沫敷料將創(chuàng)面填充并使用貼服性好的生物半透膜封閉創(chuàng)面，通過可調(diào)節(jié)的負(fù)壓吸引裝置持續(xù)或間斷引流創(chuàng)面滲出物或壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1 國內(nèi)外研究情況

VSD概念最早由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士[1]于1993年提出，其工作原理是將帶有引流管的多孔聚乙烯醇泡沫應(yīng)用于傷口并用聚氨基甲酸酯薄膜封閉，然后通過可控負(fù)壓引流裝置引流過多滲血、滲液，以促進(jìn)創(chuàng)面清潔及愈合的作用。VAC技術(shù)由Argenta[2]和Morykwas[3]于1997年提出，其原理同VSD相似，但治療裝置有所區(qū)別。VAC使用內(nèi)孔間隙較大的醫(yī)用泡沫材料覆蓋傷口，形成類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引，負(fù)壓直接作用于傷口表面治療。Vikatmaa 等[4]對NPWT技術(shù)的有效性和安全性進(jìn)行了評估，通過對比14個隨機(jī)對照試驗(yàn)樣本發(fā)現(xiàn)，NPWT是一種安全的治療方法，且鮮有嚴(yán)重不良反應(yīng)。Vijay Langer等[5]研究了NPWT技術(shù)對慢性傷口的治療功效，發(fā)現(xiàn)采用NPWT技術(shù)可以縮短傷口愈合時間且并發(fā)癥少。

國內(nèi)裘華德等[6]于1994年首次在中國將德國NPWT技術(shù)應(yīng)用于普通外科、骨科手術(shù)及感染創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果。蔣琪霞等[7]將NPWT技術(shù)用于53例臨床慢性傷口的治療，發(fā)現(xiàn)VAC能夠促進(jìn)肉芽組織生長和傷口收縮及愈合，具有治愈率高、愈合時間短的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于外傷、糖尿病足潰瘍、術(shù)后切口和壓瘡等不同類型慢性傷口的治療。

2 NPWT治療原理

NPWT對于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用[6]，其治療原理如下：

2.1促進(jìn)創(chuàng)面局部微血管循環(huán)及肉芽組織生長：慢性創(chuàng)面不愈合的常見原因是局部供血不良，造成組織缺氧，在相對缺氧的情況下，局部代謝紊亂，細(xì)胞增殖受到抑制。NPWT可移去過多液體，減輕腔隙內(nèi)水腫，解除了對小血管的壓迫，負(fù)壓可促使細(xì)小動脈擴(kuò)張，有絲分裂增加，刺激傷口周圍微血管生成，減輕了血管后負(fù)荷，重新恢復(fù)了局部血流，良好的血液灌注對創(chuàng)面的愈合起到重要作用。NPWT還可促進(jìn)肉芽組織形成。肉芽組織的形成可為上皮組織生長提供條件，利于創(chuàng)面愈合。Morykas等[3]在研究負(fù)壓對豬新鮮皮缺損創(chuàng)面血流量的影響中，應(yīng)用激光多普勒血流儀觀察發(fā)現(xiàn)在間斷負(fù)壓吸引作用下，創(chuàng)面血管新生，且肉芽組織血流量增加，并有更多的肉芽組織生成，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。許龍順等[8]對NPWT技術(shù)的作用機(jī)制進(jìn)行研究，使用激光多普勒血流儀對豬新鮮肉芽組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察，認(rèn)為在16kPa負(fù)壓下的血流量峰值與新鮮創(chuàng)面相同，接近基線血流量的4倍。Saxena等[9]認(rèn)為機(jī)械應(yīng)力能刺激組織有絲分裂，促進(jìn)增加形成新的血管床和肉芽組織生長。李靖等[10]以兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型，認(rèn)為創(chuàng)面使用NPWT治療后，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管出芽增生，毛細(xì)血管數(shù)目顯著增加，血管基底膜恢復(fù)完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙縮小，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，利于創(chuàng)面的愈合。Borgquist等[11]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離創(chuàng)面邊緣的微血管血流量增加，而距創(chuàng)面邊緣較近的血流量減少，微血管流量隨壓力增加而逐漸達(dá)到穩(wěn)定值，在對肉芽組織形成的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NPWT后的創(chuàng)面肉芽組織生成速度更快。

2.2促進(jìn)細(xì)胞增殖及抑制凋亡：NPWT可在傷口界面形成一種機(jī)械應(yīng)力，這種機(jī)械應(yīng)力在降低創(chuàng)面張力的同時通過細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架的變形可傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)，并由細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)傳入細(xì)胞核，促使某些愈合所需的細(xì)胞因子（PG、磷酸肌醇、蛋白激酶C和Ca2+等）合成與分泌，這些分子再作用于與生長愈合相關(guān)的基因，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織細(xì)胞增生、血管生成及蛋白產(chǎn)物合成，加快了創(chuàng)面愈合過程。Kopp等[12]的研究證實(shí)了細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、內(nèi)皮生長因子等一系列促進(jìn)細(xì)胞增殖的生化證據(jù)的增加與負(fù)壓封閉引流治療有關(guān)。Morykwas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)口使用負(fù)壓封閉引流治療時，機(jī)械拉伸力作用于毛細(xì)動脈周圍的成纖維細(xì)胞，其細(xì)胞中與細(xì)胞增殖能力呈正相關(guān)的p38蛋白激酶和轉(zhuǎn)錄蛋白明顯增加。湯蘇陽[14]在負(fù)壓封閉法對慢性創(chuàng)面愈合的研究中發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓封閉治療慢性創(chuàng)面后，創(chuàng)面組織Bcl-2、NGF/NGFmRNA水平升高，刺激創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞進(jìn)入增生狀態(tài)。曹大勇[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)VAC治療后，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中的VEGF表達(dá)顯著增加，CD34在微血管密度中表達(dá)顯著增強(qiáng)。其原因可能與增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖活動，凋亡活動受阻所致。劉海波等[16]研究發(fā)現(xiàn)NPWT能夠促進(jìn)缺血創(chuàng)面的肉芽組織再生及 VEGF的表達(dá)，毛細(xì)血管增多，減少創(chuàng)面組織細(xì)胞凋亡的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3減輕組織水腫：局限性水腫一方面可以壓迫傷口內(nèi)的血管和淋巴系統(tǒng)，增加創(chuàng)面張力，增大組織細(xì)胞之間的距離， 不利于細(xì)胞間物質(zhì)交換；另一方面可以加重創(chuàng)面微血管的后負(fù)荷，減少皮瓣血液供應(yīng)，不利于組織灌注，阻礙創(chuàng)面愈合。NPWT的負(fù)壓機(jī)械力可以引流去除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，減少組織間液體積聚，減輕創(chuàng)面周圍組織間壓力，減小微血管的后負(fù)荷，提高局部血流速度，從而降低創(chuàng)周局部堆積的可使血管通透性增大的炎癥因子濃度，降低創(chuàng)周毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫[17]。呂小星[18]通過兔耳背急性創(chuàng)面模型，在研究封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響中觀察到， VAC可以有效減輕創(chuàng)周水腫，降低創(chuàng)周血管的通透性。

2.4清除壞死物質(zhì)，抑制細(xì)菌繁殖：創(chuàng)面延遲愈合或不愈合常與傷口感染有關(guān)，細(xì)菌競爭性消耗了組織修復(fù)所需要的營養(yǎng)和氧氣，大量的細(xì)菌繁殖改變了創(chuàng)面微環(huán)境，抑制了正常組織細(xì)胞的生長，并引起創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合。運(yùn)用NPWT使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，有效地隔絕了外來細(xì)菌，避免交叉感染，同時密閉造成的低氧或相對缺氧狀態(tài)可抑制細(xì)菌的增殖，充分引流可將存在于創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌、滲出物等清除，破壞了細(xì)菌生長的條件，并使創(chuàng)面保持清潔，感染率明顯降低。Weed等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)使用NPWT治療后創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量特別是革蘭陰性細(xì)菌數(shù)量顯著減少。李望舟等[20]在VAC治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后1～19 天，VAC治療組皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)比傷后常規(guī)換藥對照組明顯減少，且革蘭陰性細(xì)菌比例也明顯降低。

3 臨床應(yīng)用

隨著NPWT技術(shù)原理被人們逐漸認(rèn)識，其操作簡便、節(jié)省創(chuàng)面換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、減少材料消耗、避免交叉感染、明顯縮短療程的優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于骨科、普外科、胸外科、燒傷科、整形外科等科室的傷口治療。

3.1骨科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于骨科中骨折合并大面積軟組織缺損、難愈性創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征等急慢性創(chuàng)傷的治療。林勇彬等[21]研究表明，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損，能徹底清除創(chuàng)面的滲出物和壞死組織，刺激創(chuàng)面血管新生、肉芽組織生長，明顯縮短了創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的治療時間，減輕患者換藥痛苦，效果顯著。藺楚等[22]應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)一期治療外傷所致手背皮膚撕脫傷且撕脫皮膚未完全游離8例，經(jīng)2周治療后8例撕脫皮膚全部成活，保障了撕脫皮膚術(shù)后最大限度的成活，縮短了創(chuàng)傷愈合時間，降低了感染風(fēng)險，提高了一期治愈率。Brem等[23]在NPWT用于骨科手術(shù)傷口治療的研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓創(chuàng)傷治療可以幫助降低重度創(chuàng)傷后傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險。Suzuki等[24]將NPWT技術(shù)直接應(yīng)用于開放性骨折手術(shù)后傷口皮膚表面治療，并無有害影響傷口和骨折愈合，且NPWT可以減少傷口愈合時間。

3.2普外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于普外科中組織感染、傷口竇道、穿通性創(chuàng)傷、術(shù)后創(chuàng)面治療（乳腺癌根治術(shù)后、直腸癌根治術(shù)后等）。胡愷軒等[25]在對負(fù)壓技術(shù)治療復(fù)雜性和難愈性創(chuàng)面療效觀察中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，NPWT可以明顯縮短住院時間，減少手術(shù)次數(shù)及治療成本。李志杰等[26]利用負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合皮瓣修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面，經(jīng)全身支持治療并通過多次清創(chuàng)負(fù)壓引流后，創(chuàng)面采用不同皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果20例皮瓣均完全成活，創(chuàng)面有效修復(fù)，平均住院時間23天，認(rèn)為負(fù)壓封閉引流對感染性創(chuàng)面治療，可達(dá)到徹底清創(chuàng)、控制感染的目的，為皮瓣移植打下良好的基礎(chǔ)，并大大縮短了治療時間，獲得較好的臨床效果。羅小波等[27]在脊柱結(jié)核術(shù)后竇道不愈合治療中行NPWT療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NPWT能夠促進(jìn)結(jié)核膿腫排空、縮短傷口愈合時間，并且復(fù)發(fā)率低。王海龍等[28]將NPWT應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)后會陰部難愈傷口的治療，較常規(guī)治療方法縮短了治療時間。Condé-Green [29]在腹壁重建術(shù)后分別使用NPWT與傳統(tǒng)敷料治療傷口的比較研究中，56例患者，23例切口接受NPWT治療，而33例接受常規(guī)敷料治療。研究結(jié)果顯示，傷口并發(fā)癥發(fā)病率分別為22%和63.6%（P = 0.020）。皮膚裂開的發(fā)生率分別為9%和39%（P = 0.014），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。并且NPWT治療組傷口感染率、皮膚和脂肪壞死率、血腫率、疝復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)敷料治療組。

3.3燒傷科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于新鮮及陳舊燒傷創(chuàng)面的治療。黃曉棟[30]在觀察封閉負(fù)壓引流術(shù)治療難愈性燒傷創(chuàng)面的臨床效果中，通過將60例難愈性燒傷創(chuàng)面患者隨機(jī)分為給予VSD治療的觀察組和給予常規(guī)開放式引流治療的對照組各30例，結(jié)果表明：觀察組感染率和延期愈合率均明顯低于對照組（χ2=4.706、4.630，均P<0.05）；觀察組疼痛評分、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間等均明顯低于對照組（χ2=5.845、9.948、6.524，均P<0.01），認(rèn)為VSD治療難愈性燒傷創(chuàng)面可促進(jìn)創(chuàng)面順利愈合。劉政軍等[31]通過對不同深度Ⅱ度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用不同負(fù)壓的封閉引流技術(shù)治療，認(rèn)為治療淺、深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，VSD組后期創(chuàng)面愈合質(zhì)量明顯高于對照組，且VSD組由于減少了直接在創(chuàng)面的操作，對創(chuàng)面的疼痛刺激明顯減輕，改善了患者生活質(zhì)量，患者的治療依從性好，在淺Ⅱ度創(chuàng)面的治療中更為明顯。王帥等[32]將NPWT應(yīng)用于中老年Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面治療中，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療方法相比，NPWT技術(shù)能夠明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，降低治療成本。

3.4整形外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于皮瓣移植術(shù)后，促進(jìn)皮瓣成活。趙宇輝[33]在利用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損治療中結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，明顯降低了供皮區(qū)植皮率或植皮面積，降低了感染率，節(jié)約了皮源，減少了供皮區(qū)瘢痕。李清華等[34]在簡易負(fù)壓引流應(yīng)用于全厚皮片移植的研究中，使用在大白兔脊柱兩側(cè)3個術(shù)區(qū)建立全厚皮片移植的動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，分別采用簡易負(fù)壓引流、傳統(tǒng)縫合打包加壓和普通包扎處理3個術(shù)區(qū)，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，簡易負(fù)壓引流組皮片的成活率明顯高于傳統(tǒng)縫合打包加壓組與普通包扎組（P<0.05），且組織形態(tài)學(xué)觀察顯示植皮后期基底細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)目的增多、功能的活躍，這些都表示負(fù)壓引流可以提高皮片成活率。李倩等[35]采用NPWT技術(shù)對游離皮片成活的研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓可以固定皮片，促進(jìn)微血管形成與皮膚成活，進(jìn)一步縮短治療時間、減低治療費(fèi)用。Hutchison 等[36]采用脫細(xì)胞真皮再生模板結(jié)合NPWT治療兒童的四肢復(fù)雜性創(chuàng)面。清創(chuàng)后，8例開放性創(chuàng)面均采用真皮再生模板和負(fù)壓創(chuàng)面治療（NPWT）技術(shù)聯(lián)合治療。其研究結(jié)果表明，每例患者創(chuàng)面均治愈，無需皮瓣移植。脫細(xì)胞真皮再生模板結(jié)合NPWT可以安全和有效地用于治療兒童的四肢復(fù)雜性創(chuàng)面，且并發(fā)癥少。

3.5胸外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等的治療。Peer [37]在負(fù)壓傷口治療（NPWT）技術(shù)應(yīng)用于先天性心臟病患者術(shù)后胸骨傷口感染的研究中發(fā)現(xiàn)， NPWT可以有效治療胸骨傷口感染。孫俊峰等[38]在應(yīng)用VSD治療心臟大血管手術(shù)后發(fā)生胸骨感染患者中，得出積極行外科手術(shù)清創(chuàng)，采用游離帶蒂胸大肌肌瓣，雙側(cè)胸大肌對接，填充填塞死腔后放置VSD，可盡快控制感染，促進(jìn)切口愈合。

3.6其他：NPWT技術(shù)還可應(yīng)用于糖尿病足、壓力性潰瘍（褥瘡）、爆炸傷、撕裂傷等的治療。王國風(fēng)等[39]在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足研究中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足更顯著有效。焦嬌等[40]在對封閉負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究中通過對比發(fā)現(xiàn)，封閉負(fù)壓引流能夠減少糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中MMP-2、MMP-9的含量及增加VEGF、TIMP-1的含量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。朱雄翔等[41]報道了合理有效地利用創(chuàng)面周圍肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引，可有效治療多發(fā)性壓力性潰瘍。許喜生等[42]報道了應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)以及結(jié)合多種皮瓣和移植皮片修復(fù)，配合翻身、術(shù)后全程護(hù)理跟蹤指導(dǎo)聯(lián)合綜合治療，對重度褥瘡進(jìn)行治療，能達(dá)到滿意療效。Srivastava等[43]使用了創(chuàng)新的負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對比治療褥瘡的外傷性截癱患者。48例外傷性截癱患者被分為兩組：A組（n=24）接受新型負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對比治療，而B組（n=24）采用常規(guī)換藥治療。在隨訪第9周，A組的所有患者創(chuàng)面壞死物質(zhì)充分引流，肉芽組織形成，與B組相比差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。與傳統(tǒng)換藥相比，負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著減小創(chuàng)面大小及潰瘍深度（P=0.0001）。

4 并發(fā)癥及應(yīng)用注意事項(xiàng)

負(fù)壓傷口治療（NPWT），憑借其廣泛的適應(yīng)癥和有限的禁忌證，已被廣泛用于治療各種復(fù)雜創(chuàng)面。盡管其在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面表現(xiàn)出優(yōu)良的性能，但仍會有少量的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括疼痛、感染、出血、惡性腫瘤[44]，甚至死亡等。用于長期治療可能會使體液流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低生活質(zhì)量。值得注意的是，NPWT技術(shù)要避免應(yīng)用在止血困難、活動性出血等病例的治療上。

5 小結(jié)

綜上所述，NPWT在臨床應(yīng)用中具有諸多優(yōu)點(diǎn)：徹底引流壞死物質(zhì)、抑制感染、減少感染發(fā)生率、刺激肉芽生長、加快愈合、無需每天換藥、減輕患者疼痛及醫(yī)護(hù)人員工作量、縮短住院時間等。目前已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，今后還需進(jìn)一步完善NPWT技術(shù)、研究作用機(jī)制，以提高臨床治療效果。

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[收稿日期]2014-05-26 [修回日期]2014-06-10

編輯/李陽利