轉換我國公立醫(yī)院補償機制的建議

賈鵬宇

[摘 要]轉換我國公立醫(yī)院補償機制，重點要解決由誰來補償，補償多少，通過什么形式補償的問題。補償機制的建立必須兼顧患者、醫(yī)院，醫(yī)療保障機構、政府和社會各方面的利益，尤其是不能增加患者的負擔，又不能損害醫(yī)院的經濟利益，努力做到各方多贏。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；補償機制；轉換

[中圖分類號]R012 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）16-0088-02

1 北京增設醫(yī)事服務費模式

有值得我們借鑒的地方，其好處在于：一是服務質量提高。醫(yī)生診斷和詢問時間從過去的幾分鐘增加到30～40分鐘，服務質量提高了，也增加了群眾滿意度。二是實現醫(yī)療收支和藥品收支的各自平衡。已往醫(yī)院采用以藥補醫(yī)，無論是患者和醫(yī)院都要付出巨大代價，增設醫(yī)事服務費，基本實現醫(yī)療收支平衡和藥品收支平衡使醫(yī)院經營步入良性循環(huán)軌道。三是醫(yī)事服務費按醫(yī)師職務等級確定，能合理體現醫(yī)務人員技術、能力和勞動價值，樹立善待病人價值觀，自我價值得到了實現，并保證他們的合理收入。四是減少患者就醫(yī)負擔。北京友誼醫(yī)院藥房電子公示牌顯示，常用的降壓藥絡活喜從38.10元降到33.14元，降了將近5元，掛普通號除醫(yī)保補助外需要自付部分，從以前的3元變成2元。五是患者就醫(yī)流向更加合理。以前患者就醫(yī)不管病情輕重，一味追求專家看病，現在看高端技術的醫(yī)生分別要多花20元，40元，60元，從經濟利益角度出發(fā)，如今普通號變得緊俏了，這樣專家可騰出時間進行醫(yī)學科學的研究和疑難病癥的治療，體現了高技術的應用價值。六是減輕政府財政壓力。建立醫(yī)事服務費制度，實質是醫(yī)院取消藥品加成政策后，其藥價差主要由醫(yī)療保險機構補償，從而緩解政府財政壓力。而醫(yī)院藥價差由醫(yī)療保險機構給予支持也是有道理的，醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)療保險機構是最大的受益者，他們不但減少藥品加成的報銷份額，還降低了由于醫(yī)生過度用藥的報銷醫(yī)療保險基金，從資料測算結果，醫(yī)療保險機構支付的醫(yī)事服務費遠遠低于他們報銷的藥品費總額。按誰受益誰承擔責任的原則，醫(yī)療保險機構支付對公立醫(yī)院改革是合情合理的。更重要的是有政策支撐，2010年2月12日，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、人力資源社會保障部印發(fā)《公立醫(yī)院改革試點指導通知》明確規(guī)定，逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。

2 深圳市提高門診診金模式的做法

有三點值得討論：

（1）補償主流模式，取消藥品加成形成醫(yī)院收入減少是由財政補償還是由提高醫(yī)療技術服務價格補償。深圳市衛(wèi)生行政部門有自己的經歷和認識，該市于2007年就開始提出公立醫(yī)院改革思路，其中一項就是準備取消醫(yī)院藥房15%的加成，并在深圳、韶關、湛江等市作為試點，當時的主流模式是由財政全額負擔取消藥品加成的成本。深圳以增大財政投入來降低藥價的這種模式，使得政府責任直接顯現，然而也會存在一些問題。一方面是地方政府在面臨巨額補償負擔時存在困難，進而使改革進展緩慢。另一方面如何調動醫(yī)生積極性，藥品費用降低的同時，如何有效控制藥品用量與醫(yī)療檢查，如果這些問題解決不好可能導致醫(yī)療總費用不降反升。相比之下，此次改革的主要補償模式是提高醫(yī)療技術服務價格，更容易形成共識。于是此次改革中深圳市提出把提升醫(yī)療服務收費作為取消藥品加成后補償的主要路徑。

（2）以提高診查費彌補藥品差價是否是拆東墻補西墻？這次深圳市取消藥品加成改革，醫(yī)院損失收入2億多元，而提高診查費標準增收2億多元，和增設藥事服務費爭議一樣，拆東墻補西墻，只是形式上的改變，沒有減輕群眾就醫(yī)負擔，違背醫(yī)改的初衷。從表面上看這種認識不是沒有道理，可是從深層次看，大不一樣。在存在藥品加成的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生出于自身經濟利益，存在許多不規(guī)范用藥的狀況。在用藥數量方面是多開藥，而不是按臨床需要合理用藥；在用藥結構方面，使用進口藥、中外合資藥、貴重藥越來越多，有的醫(yī)院達到用藥總量的50%以上，因為他們非常會算經濟賬，開1元錢的藥只能賺1角5分錢，開10元錢的藥就能掙1元5角錢。在這種利益驅動之下，過度用藥屢禁不止。世界上平均過度醫(yī)療在20%左右，而我國過度醫(yī)療遠遠高于世界平均水平。取消藥品加成后，醫(yī)生開藥不賺錢了，多開藥開好藥的逐利行為被遏制了，過度用藥現象自然會消除。我們算了一筆賬，過度用藥的數額遠遠高于藥品加成的數額，所以取消藥品加成政策，一方面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，另一方面是消除醫(yī)生過度用藥，減少藥品的浪費和減輕患者就醫(yī)負擔。所以收費形式的改革，不是價值的平移而是費用的節(jié)約。

（3）提高診查費標準，醫(yī)院增收部分能否實現？目前，全國各地醫(yī)療保險絕大部分地區(qū)，實行按病種、定額或限額付費。而醫(yī)療保險基金收入占醫(yī)院總收入50%以上。如果醫(yī)院診查費提高了，而醫(yī)療保險機構的付費方式和標準不動，等于醫(yī)院醫(yī)療技術服務價格“空調”。需要相應的政策配套調整，建議醫(yī)療保險機構必須按比例調整付費標準。否則醫(yī)院提高醫(yī)療技術服務價格的收入難以實現。漢中財政包工資的模式提醒我們：一個經濟欠發(fā)達的地區(qū)，政府履行自己的責任加快公立醫(yī)院改革步伐，充分感受到改革者的決心和勇氣，其意義在于欠發(fā)達地區(qū)能做的，發(fā)達地區(qū)就不在話下。河曲縣公立醫(yī)院改革起步早、起點高，說明當地政府具有魄力和智慧，他們對縣醫(yī)院實行全額撥款的同時，強調提升縣醫(yī)院服務質量，這一點難能可貴，值得在縣級醫(yī)院推廣。

3 江蘇省以獎代撥的模式

江蘇省是經濟發(fā)達地區(qū)，省級財政還通過以獎代撥的方式平均對每個試點縣補助600萬元，充分顯示省級財政對縣級醫(yī)院綜合改革的支持程度。若是欠發(fā)達地區(qū)，除發(fā)動當地財政的積極性外，更主要是啟動中央、省、市三級財政的財力，解決縣級財政的困難。以獎代撥的方式，簡單地理解不是雪中送炭，而是錦上添花，對綜合改革的啟動早、進度快、效果顯著的試點縣，經過考核后予以多補，反之對綜合改革啟動晚、進度慢、效果不明顯的試點縣要少補，無疑對試點縣改革起到激勵、促進、鞭策的作用。

4 總 結

（1）建立新的醫(yī)院補償機制，不但要合理，穩(wěn)妥，更主要是可靠，強調的是能落到實地，防止空中樓閣，可望而不可即。北京經驗不能完全照搬，北京試點都是大型醫(yī)院，藥價差較大，確定的醫(yī)事服務費標準較高。我們應當根據當地實際情況，認真進行測算，合理確定醫(yī)事服務費的標準。另外，醫(yī)院可以增加普通號，一些專家也可以降低收費標準開普通門診，緩解普通號的壓力。常見病和穩(wěn)定的慢性病，就醫(yī)目的就是取藥，醫(yī)院要動員他們到社區(qū)、二級以下醫(yī)院取藥，不必要集中在大醫(yī)院來取藥；取消跨科開藥，讓醫(yī)生開自己執(zhí)業(yè)范圍之內的藥，主要是保證用藥的安全；外地就醫(yī)個人自負醫(yī)事服務費過多是暫時的，待各地普遍推行后，就可以迎刃而解。

江寧雙向保障的補償模式是一種令人歡欣鼓舞的財政補償政策，醫(yī)院發(fā)展建設支出，政策性虧損補貼，公共衛(wèi)生支出全部由財政兜底，離退休人員由社會保障部門全包，而且在職人員基本工資的一半由財政補償，這些寬松的補償政策，顯然對公立醫(yī)院改革起到“穩(wěn)定器”的作用。慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計算差價補償模式，可能出現醫(yī)院與藥品供應商的二次談判。對此，政府不應給予承認和支持，政府應該按國家規(guī)定的藥品加成率形成的差價予以補償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平，為防止醫(yī)院和醫(yī)生逐利行為和不規(guī)范用藥，要對藥品銷售收入加以限制，只承認當年藥品收入和因工作量增加的藥品收入，而對開大處方，開貴重藥等不良醫(yī)療行為增收部分要予以剔除。

（2）補償機制的建立必須有利于調動醫(yī)務人員的積極性和保持醫(yī)院的公益性。北京醫(yī)事服務費模式的建立，是從醫(yī)療專業(yè)服務的特有規(guī)律出發(fā)，使醫(yī)務人員的勞動價值得以體現，調動醫(yī)生更好地服務病人的積極性，提高醫(yī)生的生產力的同時，減少大處方。是一種常態(tài)的財政補償機制，對激勵醫(yī)護人員的積極性和促進醫(yī)院公益性的回歸發(fā)揮重要作用。

（3）補償機制的建立必須兼顧患者、醫(yī)院，醫(yī)療保障機構、政府和社會各方面的利益，尤其是不能增加患者的負擔，又不能損害醫(yī)院的經濟利益，努力做到各方多贏。河曲縣新的補償機制建立，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心，對改革充滿希望，使廣大醫(yī)務人員靜下心來為群眾提供優(yōu)質、廉價的醫(yī)療服務，保障了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。通過財政增加補助，鼓勵引導縣直醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物，明顯減輕了群眾看病買藥的負擔。

（4）不管哪種形式的補償機制，不是一時的，而是長期的，要建立一種長效補償機制。

（5）補償機制最好防止單項突破，形成財政補助，醫(yī)保基金補助，價格調整，醫(yī)院降低成本消化支出“四輪驅動”。只有打出組合拳，才能形成補償機制的合力。