IgA腎病預(yù)后不良因素與腎血管病變相關(guān)性分析

蘭小梅,保 莉,李 晶,鄭亞莉*

(1寧夏醫(yī)科大學(xué)；寧夏人民醫(yī)院：2腎臟內(nèi)科,3病理科,銀川 750001)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是我國(guó)常見(jiàn)的腎小球疾病,約占原發(fā)性腎小球疾病的40.0%～47.2%[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～40%的患者會(huì)進(jìn)展至慢性腎功能衰竭[2,3]。IgAN不是單一的疾病,而是一組以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻的臨床綜合征[3]。IgAN臨床表現(xiàn)及腎臟病理變化復(fù)雜多樣,其中,腎血管病變?cè)贗gAN很常見(jiàn),腎血管病變是加速腎小球硬化、導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因之一,是IgAN進(jìn)展及影響預(yù)后的主要因素[4]。研究發(fā)現(xiàn),早期控制血管病變,可延緩IgAN的進(jìn)展。但目前尚缺乏對(duì)腎血管病變的研究,本文通過(guò)對(duì)寧夏人民醫(yī)院經(jīng)腎活檢確診的100例IgAN患者的臨床及病理資料采用多因素非條件logistic回歸模型分析腎血管病變的危險(xiǎn)因素,旨在探索IgAN預(yù)后不良因素與腎血管病變之間的關(guān)系,進(jìn)一步探討影響腎血管病變的重要因素,對(duì)延緩IgAN病情進(jìn)展及改善預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院腎臟內(nèi)科2010年10月至2013年7月經(jīng)腎活檢確診的IgAN患者100例,其中男52例,女48例,年齡16～65(31.2±8.6)歲?；颊呔懦腋蜗嚓P(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等全身性疾病繼發(fā)的IgAN,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2009年頒布的IgA腎病牛津分型。根據(jù)腎動(dòng)脈病理檢查,患者按有無(wú)腎動(dòng)脈病變分為兩組,腎血管病變組70例和無(wú)腎血管病變組30例,回顧性對(duì)照分析臨床指標(biāo)及組織病理學(xué)分級(jí)。

1.2 臨床指標(biāo)

臨床指標(biāo)包括腎穿刺時(shí)的年齡,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血肌酐、血尿酸、24h尿蛋白定量(＞500mg/d)、血清白蛋白、血壓等。

1.3 病理學(xué)檢查

全部患者腎小球數(shù)均在10個(gè)以上。腎活檢標(biāo)本經(jīng)光學(xué)顯微鏡、免疫熒光顯微鏡及透射電子顯微鏡檢查。按IgA腎病牛津分型評(píng)估病變的分類和嚴(yán)重程度。病理觀察指標(biāo)包括系膜細(xì)胞增生、新月體形成、腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎血管病變。腎動(dòng)脈病變包括血管壁增厚及玻璃樣變性。免疫熒光染色包括IgA,C3,IgG,IgM,HBsAg,HBeAg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部統(tǒng)計(jì)過(guò)程由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),無(wú)序計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析的基礎(chǔ)上,采用非條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎組織血管病變情況

100例IgAN患者有70例發(fā)生腎小動(dòng)脈壁增厚或玻璃樣變性,占70%；30例腎小動(dòng)脈壁無(wú)增厚,占30%。

2.2 IgAN腎血管病變與臨床指標(biāo)的單因素分析

腎血管病變組患者高血壓程度、24h尿蛋白增多、血尿酸和血肌酐升高、血清白蛋白降低等臨床表現(xiàn)均比無(wú)腎血管病變組嚴(yán)重(P＜0.05；表1,表2)。

表1 IgAN腎血管病變與高血壓的單因素分析Table 1 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesions and hypertension [n(%)]

表2 IgAN腎血管病變與臨床指標(biāo)的單因素分析Table 2 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesionsand clinical indices(±s )

表2 IgAN腎血管病變與臨床指標(biāo)的單因素分析Table 2 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesionsand clinical indices(±s )

IgAN:IgA nephropathy;RVLs:renal vascular lesions.Compared with non-RVLs group,*P＜0.05,**P＜0.01

Index RVLs group(n＝70)Non-RVLs group(n＝30)Urine protein excretion(mg/d)2713.23±341.27** 796.57±112.95 Serum uric acid(μmol/L)0300.89±21.76* 208.77±21.24 Serum creatinine(μmol/L)0113.76±9.39** 067.54±3.14 Serum albumin(g/L)0032.91±0.93* 036.35±0.69

2.3 IgAN腎血管病變與病理表現(xiàn)之間的關(guān)系

腎血管病變組患者新月體病變、腎小球硬化性病變、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等嚴(yán)重病理改變的發(fā)生率明顯高于無(wú)腎血管病變組(P＜0.01；表3)。

表3 IgAN血管病變與病理指標(biāo)的單因素分析Table 3 Univariate analysis of IgAN vascular lesions and pathological indices [n(%)]

2.4 多因素分析

以單變量統(tǒng)計(jì)分析得到有統(tǒng)計(jì)意義的變量,即24h尿蛋白定量、血尿酸、血白蛋白、血肌酐、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、新月體病變、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管萎縮為自變量,以有無(wú)腎血管病變?yōu)橐蜃兞?進(jìn)行非條件logistic回歸分析(表4)。結(jié)果顯示,24h尿蛋白定量、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化進(jìn)入非條件logistic回歸模型。回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝15.076,P＝0.000),提示與IgAN腎血管病變密切相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素是24h尿蛋白定量、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化(表5)。

表4 非條件logistic回歸分析變量定義及賦值法Table 4 Regression analysis of variable definition and assignment method

表5 腎血管病變危險(xiǎn)因素的非條件logistic分析結(jié)果Table 5 Logistic analysis of renal vascular lesions disease risk factors

3 討 論

IgAN以系膜區(qū)IgA為主的免疫復(fù)合物沉積為特征,腎血管病變定義為：腎小球外的小動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的血管壁增厚和(或)血管透明變性[5]。腎血管病變是影響IgAN病理改變及預(yù)后的重要標(biāo)志之一。目前影響IgAN腎血管病變發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素尚不清楚,為此,筆者對(duì)100例IgAN的臨床資料及病理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.1 高血壓促進(jìn)腎血管病變的發(fā)生和進(jìn)展

IgAN并發(fā)高血壓很常見(jiàn),約1/5的IgAN患者會(huì)有不同程度的血壓增高,尤其在年輕的IgAN患者常常出現(xiàn)惡性高血壓導(dǎo)致腎功能快速下降,短期內(nèi)進(jìn)入終末期腎衰竭的發(fā)生率高[6,7]。本文對(duì)IgAN患者的研究發(fā)現(xiàn),高血壓發(fā)生率在有腎血管病變組明顯高于無(wú)腎血管病變組(P＜0.001),非條件logistic回歸模型結(jié)果顯示高血壓是IgAN腎血管病變加重的危險(xiǎn)因素之一。高血壓容易引起腎小球內(nèi)高壓,促進(jìn)腎小球病變加重,出現(xiàn)輕到中度的腎小動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血,加重腎實(shí)質(zhì)病變和腎功能損害。高血壓持續(xù)一段時(shí)間后,出現(xiàn)腎功能下降,尿微量白蛋白排出增加,病理切片中可見(jiàn)小動(dòng)脈損害,缺血性小球皺縮和硬化[8]。當(dāng)原發(fā)性IgAN以高血壓為突出表現(xiàn)時(shí),往往提示預(yù)后不良。故治療上降壓和血壓達(dá)標(biāo)尤為重要。

3.2 24h尿蛋白定量與腎血管病變

尿蛋白的程度與血肌酐水平關(guān)系密切,血清白蛋白在腎小球系膜沉積,引起系膜細(xì)胞損傷、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及系膜基質(zhì)增加,從而引起腎小球硬化,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降,血肌酐增高[5]。蛋白尿程度越重,引起小管間質(zhì)缺氧加重,高血壓發(fā)生率增加,腎功能受損害的程度越重,則腎血管病變程度越重。本研究中,24h尿蛋白定量在有腎血管病變組明顯高于無(wú)腎血管病變組(P＜0.01),非條件logistic回歸模型結(jié)果顯示24h尿蛋白OR＝20.022,提示尿蛋白在加重IgAN腎血管病變中的作用尤為突出。本研究結(jié)果顯示,IgAN腎血管病變重與24h尿蛋白定量密切相關(guān)。有研究報(bào)道,尿蛋白排出率＞3.5g/d,腎小球?yàn)V過(guò)率每年下降9ml/min；24h尿蛋白定量在1.0～3.5g/d,腎小球?yàn)V過(guò)率每年下降6～7ml/min[9-11]。因此,嚴(yán)重尿蛋白通過(guò)加重血管病變而加速腎小球硬化過(guò)程可能是其中的機(jī)制之一。無(wú)論患者接受何種治療方案,1年后應(yīng)重新評(píng)估蛋白尿程度,積極有效地控制蛋白尿。

3.3 腎功能與腎血管病變

血肌酐是眾所周知的判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),肌酐升高者提示預(yù)后不佳。在IgAN病程中,一旦血肌酐超過(guò)某一特定值(265μmol/L),患者將無(wú)可避免地進(jìn)展到終末期腎衰竭[10],如不治療在10個(gè)月內(nèi)血肌酐?？杉颖丁１狙芯恐?血肌酐值在腎血管病變組明顯高于無(wú)腎血管病變組(P＜0.01),說(shuō)明腎血管病變與血肌酐密切相關(guān)。但本文經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)血肌酐未進(jìn)入非條件logistic回歸模型,可能與本研究選取的樣本量少且入組患者就診時(shí)病情重有關(guān)。但不能排除腎功能進(jìn)展是促進(jìn)IgAN腎血管病變加重的危險(xiǎn)因素之一。

3.4 腎小球硬化、腎間充質(zhì)纖維化變與腎血管病變關(guān)系密切

由于腎小動(dòng)脈病變可引起的腎小管間質(zhì)缺血、缺氧,進(jìn)一步引起間充質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),釋放炎癥細(xì)胞因子及炎性介質(zhì),纖維細(xì)胞增生,引起腎小管上皮細(xì)胞的活化、凋亡、腎小管萎縮、小球硬化,加快腎間充質(zhì)纖維化的進(jìn)展[5,8],本研究多因素分析結(jié)果顯示腎小球硬化OR＝12.093、P＝0.002,提示腎血管病變與腎小球硬化密切相關(guān),單因素分析腎間充質(zhì)纖維化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)均P＜0.01,提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析中腎間充質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)未進(jìn)入非條件logistic回歸模型,可能與本研究樣本量少或部分患者已接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療,間充質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)已得到緩解或消失有關(guān)[12-15]。腎血管病變重者多間充質(zhì)纖維化和腎小球硬化程度加重。

綜上所述,IgAN腎血管病變具有發(fā)生率高,病變程度輕重不一,部分患者有腎功能進(jìn)行性進(jìn)展,腎小球硬化的比率高等特點(diǎn)。腎血管病變的發(fā)生主要與起病時(shí)是否伴有高血壓、大量蛋白尿、血肌酐增高、血尿酸增高、腎小球硬化、腎小管萎縮和間充質(zhì)纖維化有關(guān)[16]。由于上述臨床和病理指標(biāo)大多是公認(rèn)的IgAN預(yù)后不良因素,腎血管病變與這些因素密切相關(guān),因此IgAN血管病變可以作為反映疾病程度和預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo),這些因素不僅可能是引起和加重腎臟血管病變的原因,也可能是腎血管病變的結(jié)果。因此腎血管病變與IgAN的不良預(yù)后密切相關(guān)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Wang HY.Nephrology[M].3rd ed.Beijing:People’s Medical Publishing House,2008:993.[王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:993.]

[2]Ikee R,Kobayashi S,Saigusa T,et al.Impact of hypertension and hypertension-related vascular lesion in IgA nephropathy[J].Hypertens Res,2006,29(1):15-22.

[3]World MJ.Review of cases of IgA nephropathy[J].JR Army Med Corps,2013,159(2):90-93.

[4]Walsh M,Sar A,Lee D,et al.Histopathologic features aid in predicting risk for progression of IgA nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(3):425-430.

[5]Fu BB,Wan JX.The relationships between renal vascular lesions and clinicopathologic features in patients with IgA nephropathy[J].Chin Modern Med,2009,16(24):75-76.[傅檳檳,萬(wàn)建新.IgA腎病腎血管病變與臨床病理之間的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(24):75-76.]

[6]Yang CQ.Clinical and pathological analysis of 28 cases of IgA nephropathy secondary to malignant hypertensive renal damage[J].Zhejiang Pract Med,2010,15(3):184-186.[楊春琴.IgA腎病繼發(fā)惡性高血壓腎損害28例臨床病理分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,15(3):184-186.]

[7]Li GF,Liu T,Bao BY,et al.Analysis of clinical manifestation and pathological characteristics of IgA nephropathy with hypertension patients[J].Modern Pract Med,2011,23(9):1041-1043.[李國(guó)富,劉 婷,包蓓艷,等.IgA腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(9):1041-1043.]

[8]Guan X,Zheng HG.IgA nephropathy renal vascular lesions unconditional logistic regression analysis of risk factors[J].West China Med J,2011,26(8):1121-1124.[關(guān) 欣,鄭紅光.IgA腎病腎血管病變危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析[J].華西醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(8):1121-1124.]

[9]Reich HN,Troyanov S,Scholey JW,et al.Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(12):3177-3183.

[10]Descamps-Latscha B,Witko-Sarsat V,Nguyen-Khoa T,et al.Early prediction of IgA nephropathy progression:proteinuria and AOPP are strong prognostic markers[J].Kidney Int,2004,66(4):1606-1612.

[11]Liu W,Liu D,Sun TW,et al.Ordinal regression analysis of influence factors of the prognosis of IgA nephropathy [J].Guangdong Med J,2010,31(18):2382-2385.[劉 雯,劉 棟,孫同文,等.影響IgA腎病預(yù)后因素的有序回歸分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(18):2382-2385.]

[12]Shimizu A,Takei T,Moriyama T,et al.Clinical and pathological studies of IgA nephropathy presenting as a rapidly progressive form of glomerulonephritis[J].Intern Med,2013,52(22):2489-2494.

[13]Cheng GY,Liu DW,Zhang N,et al.Clinical and prognostic implications of serum uric acid levels on IgA nephropathy:a cohort study of 348 cases with a mean 5-year follow-up[J].Clin Nephrol,2013,80(1):40-46.

[14]Huang L,Guo FL,Zhou J,et al.IgA nephropathy factors that predict and accelerate progression to end-stage renal disease[J].Cell Biochem Biophys,2013 Sep18.[Epub ahead of print]

[15]Tabata T,Ohbuchi T,Kitamura T,et al.Prognostic factors of IgA nephropathy after tonsillectomy[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2012,115(9):836-841.

[16]Xie YS,Chen XM.The progression of IgA nephropathy and prognosis of noninvasive biomarkers[J].Chin J Integr Tradit Western Nephrol,2010,11(5):377-380.[謝院生,陳香美.IgA腎病病情評(píng)估及預(yù)后判斷的無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(5):377-380.]