高齡高危急性冠脈綜合征1例

高 磊, 劉昱圻，薛 橋，田進(jìn)文，宋康興，楊學(xué)東，白 靜，王 禹

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高齡高危急性冠脈綜合征1例

高 磊*, 劉昱圻，薛 橋，田進(jìn)文，宋康興，楊學(xué)東，白 靜，王 禹

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所，北京 100853）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；老年人，80以上

1 臨床資料

患者男性，83歲。主因間斷胸痛30年、加重2個(gè)月入院?；颊哂?982年出現(xiàn)胸痛，呈絞痛，向左側(cè)肩背部放射，伴心悸、胸悶、出汗，每次癥狀持續(xù)2～3min，與勞累和情緒波動(dòng)有關(guān)，服用硝酸甘油后緩解、消失。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為冠心病。2012年11月胸痛加重，發(fā)作次數(shù)增加，稍有活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，并出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)憋醒和間斷雙下肢水腫，為進(jìn)一步診治收入解放軍總醫(yī)院。查體：體溫36.3℃，脈搏83次/min，呼吸18次/min，血壓135/75mmHg（1mmhg＝0.133kPa），身高175cm，體質(zhì)量72kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.5kg/m2。自主體位，雙肺呼吸音清。心界正常，心率83次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。既往有高血壓病史30余年。入院心電圖示竇性心律，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)V1—V4ST段水平壓低0.1～0.2mV（圖1A）。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白131g/L，血小板234×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23U/L，肌酐106.9μmol/L，肌酸激酶 95.8U/L，肌酸激酶同工酶2.25μg/L，人N端前腦鈉素（human N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）477.04ng/L。入院后考慮診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；（2）高血壓病3級(jí)（極高危）；（3）慢性腎臟疾病3期。入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、鹽酸替羅非班強(qiáng)化抗栓，阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊，硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等處理。經(jīng)上述治療后癥狀無明顯緩解，入院后第2天在進(jìn)食后再次出現(xiàn)胸痛加重，伴明顯呼吸困難癥狀。心電圖檢查提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移，avR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高（圖1B）。后立即急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈走行呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干根部狹窄90%，前降支近、中段彌漫性狹窄70%～80%，前向血流心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級(jí)。第1對(duì)角支開口狹窄90%，第2對(duì)角支開口狹窄60%。回旋支自發(fā)出后完全閉塞。右冠狀動(dòng)脈近段狹窄70%，中段次全閉塞，前向血流TIMI 1級(jí)（圖2A，B，C）。左室造影，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。建議行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，但患者及其家屬拒絕。后在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）支持下行右冠狀動(dòng)脈及前降支介入治療。選擇JR4.0指引導(dǎo)管到達(dá)右冠狀動(dòng)脈開口，BMW鋼絲送至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段。以2.0mm×20.0mm順應(yīng)性球囊在右冠狀動(dòng)脈中段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段長(zhǎng)病變，狹窄90%，再次給予預(yù)擴(kuò)。遠(yuǎn)段依次植入2.5mm×18.0mm西羅莫司（雷帕霉素，Sirolimus，Rapamycin）藥物涂層支架2枚，12atm（1atm＝101kPa）釋放，兩支架連接1mm。近段植入2.75mm×24.00mm西羅莫司藥物涂層支架，14atm釋放。多體位造影滿意。然后使EBU3.5指引導(dǎo)管到達(dá)左冠狀動(dòng)脈開口，以BMW鋼絲送至前降支遠(yuǎn)段。以2.5mm×18.0mm支架球囊在前降支中段及近段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，壓力14atm。中段植入2.5mm×36.0mm西羅莫司藥物涂層支架，10atm釋放。近段連接2.5mm×24.0mm西羅莫司藥物涂層支架，12atm釋放。左主干連接3.5mm×18.0mm西羅莫司藥物涂層支架，14atm釋放。以2.5mm×12.0mm非順應(yīng)性球囊在中段支架內(nèi)后擴(kuò)，壓力18atm。選擇3.0mm×10.0mm非順應(yīng)性球囊在左主干及前降支近段連接處后擴(kuò)，壓力14atm。以3.5mm×8.0mm非順應(yīng)性球囊在左主干支架內(nèi)后擴(kuò)，壓力16atm。多體位造影滿意（圖2D，E，F(xiàn)）。保留IABP安返病房。術(shù)后患者胸痛癥狀消失，復(fù)查心電圖已恢復(fù)（圖1C）。術(shù)后給予60ml/h持續(xù)生理鹽水水化24h，術(shù)后第2天拔除IABP球囊導(dǎo)管，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討 論

該病例屬典型高齡高危急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈造影檢查提示左主干合并三支病變。有以下3個(gè)問題值得討論：（1）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的策略選擇；（2）此次病情加重的罪犯血管和選擇介入治療時(shí)的干預(yù)策略；（3）高齡高危ACS如何預(yù)防造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷。

Figure 1 ECG before and after percutaneous coronary intervention

A: ECG on admission; B: ECG when presenting chest pain; C: ECG after PCI; PCI: percutaneous coronary intervention

2.1 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的策略選擇

該病例是臨床上極為典型的高齡高危ACS病例，治療決策的制定不僅要考慮患者冠狀動(dòng)脈病變本身因素，還要全面考慮臨床因素，包括基礎(chǔ)心腎功能，是否有嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病影響穿刺入路操作等。該患者屬于全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評(píng)分高?；颊?，院內(nèi)死亡率18%。目前美國(guó)和歐洲不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死診治指南均推薦高危ACS患者早期行冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)降低死亡率有重要意義[1]。因此，該患者在入院后強(qiáng)化抗栓及擴(kuò)冠藥物治療無效的情況下，選擇早期冠狀動(dòng)脈造影檢查是非常正確的。造影后提示冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重左主干及三支病變，Syntax評(píng)分41.5。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）指南推薦，應(yīng)該首選外科搭橋手術(shù)治療[2?4]，這一點(diǎn)值得商榷。目前有關(guān)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者行PCI還是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）爭(zhēng)論的聲音此起彼伏，雖然冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分有助于指導(dǎo)治療決策的制定，但往往患者的臨床因素也是影響治療決策的重要條件。該例屬高齡高危ACS患者，發(fā)病急，情況重，年齡大，存在諸多內(nèi)科臨床因素可能增加CABG的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，患者及其家屬意見傾向于PCI處理，雖然這個(gè)因素?zé)o法成為治療決策的主導(dǎo)條件，但不同指南均指出，當(dāng)患者和家屬拒絕接受CABG時(shí)，可以采取姑息不完全血運(yùn)重建治療提高患者生存率。因此，本團(tuán)隊(duì)采取了急診PCI處理作為患者血運(yùn)重建的手段[2?4]。

圖2 患者PCI術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影檢查

Figure 2 Coronary angiography before and after PCI

A: left coronary artery（after PCI, RAO cranial）; B: left coronary artery（before PCI, LAO caudal）; C: right coronary artery（before PCI, LAO）;D: left coronary artery（after PCI, RAO cranial）; E: left coronary artery（after PCI, LAO caudal）; F: right coronary artery（after PCI, LAO）; PCI: percutaneous coronary intervention;RAO: right anterior oblique; LAO: left anterior oblique

2.2 罪犯血管判斷和選擇介入治療時(shí)的干預(yù)策略

目前，臨床上主要根據(jù)心電圖改變、心臟超聲結(jié)果以及病變本身形態(tài)綜合判斷ACS患者的罪犯血管[5,6]。但盡管如此，許多情況下患者往往存在多支病變，心電圖表現(xiàn)既不特異也不典型，冠狀動(dòng)脈造影提示多支病變部位形態(tài)均屬于不穩(wěn)定型斑塊的影像表現(xiàn)，這些特征增加了罪犯血管判斷的難度。就像本例患者一樣，心電圖提示廣泛前壁缺血改變，但冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)提示右冠狀動(dòng)脈為次全閉塞病變，管腔內(nèi)似乎可見血栓影，從病變形態(tài)判斷患者左冠狀動(dòng)脈與右冠狀動(dòng)脈互相發(fā)出側(cè)支循環(huán)，都有可能是本次導(dǎo)致患者嚴(yán)重心肌缺血的罪犯血管。因此，同期干預(yù)右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈在臨床上是有依據(jù)的，后期患者病情轉(zhuǎn)歸也佐證了這一點(diǎn)。

2.3 高齡高危ACS如何預(yù)防造影劑誘導(dǎo)急性腎損傷

該患者診斷慢性腎臟疾病3期，術(shù)中應(yīng)用造影劑超過150ml，術(shù)后發(fā)生造影劑誘導(dǎo)急性腎損傷概率較高。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外指南推薦，圍術(shù)期水化是預(yù)防造影劑誘導(dǎo)急性腎損傷最重要的手段之一[2?4]。因此，本例患者術(shù)后24h水化對(duì)預(yù)防腎功能急劇惡化有重要作用。

總之，在本例高齡高危ACS患者的診治過程中，需要綜合考慮高齡患者臨床特征，并結(jié)合冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)實(shí)施合理的治療方案。

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（編輯: 張青山）

2013?07?17;

2013?08?09

高 磊, E-mail: nkgaolei2010@126.com

R542.2; R592

B

10.3724/SP.J.1264.2014.00015