高功率綠激光前列腺氣化切除術(shù)治療前列腺癌所致下尿路梗阻

賈卓敏，艾 星，孫鳳嶺，高 峰，關(guān)亞偉，臧 桐，郭巖杰

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高功率綠激光前列腺氣化切除術(shù)治療前列腺癌所致下尿路梗阻

賈卓敏，艾 星*，孫鳳嶺，高 峰，關(guān)亞偉，臧 桐，郭巖杰

（北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，北京 100700）

探討140W高功率綠激光前列腺氣化切除術(shù)治療前列腺癌（PCa）所致下尿路梗阻的安全有效性。選取2009年8月至2012年2月于我院行高功率綠激光前列腺氣化切除術(shù)的晚期或高齡、高危PCa所致下尿路梗阻患者65例，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、并發(fā)癥、最大尿流率、國際前列腺癥狀評分（IPSS）和前列腺體積變化等指標(biāo)進行評價。65例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間50～110（68.9±23.9）min；術(shù)中出血量50～140（74.9±22.4）ml；住院時間5～7d，無永久性尿失禁，術(shù)后1個月最大尿流率由（4.98±2.15）ml/s提高到（15.31±3.36）ml/s，前列腺體積由（72.3±13.9）g減至（35.4±6.8）g，IPSS評分由術(shù)前平均（22.15±3.41）減少到（6.02±2.01），手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。高功率綠激光手術(shù)，因其具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是PCa所致下尿路梗阻治療手術(shù)方式的一個較好選擇。

高功率綠激光系統(tǒng)；選擇性前列腺氣化切除術(shù)；前列腺癌；下尿路梗阻

前列腺癌（prostate cancer，PCa）的發(fā)病率在美國已經(jīng)超過肺癌，成為危害男性健康第一位的腫瘤。隨著我國生活水平的提高，人們健康意識的增加，PCa的總體發(fā)病趨勢也在逐年增高，早期PCa通常沒有癥狀，晚期PCa可嚴重影響患者心理及生活質(zhì)量[1]，如腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。根據(jù)臨床分期，對于腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或伴有全身多器官疾病的高?；颊?，不適合行根治性手術(shù)。對于伴有嚴重排尿梗阻癥狀的PCa患者，在治療PCa的同時，行解除尿道梗阻的治療顯得非常重要[2]。選擇性綠激光前列腺氣化術(shù)（photoselective vaporization of prostate，PVP）是近年來出現(xiàn)的治療前列腺疾病的新技術(shù)，尤其對于高齡高?；颊撸哂谐鲅?、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。我們對65例PCa伴有下尿路梗阻的患者進行PVP治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究入選2009年8月至2012年12月于我院行PVP治療的65例PCa患者進行回顧分析。所有患者術(shù)前經(jīng)前列腺磁共振成像、全身骨掃描、前列腺穿刺活檢等檢查確診PCa。年齡67～82（73.87±4.74）歲。其中45例患者因有骨轉(zhuǎn)移，不宜行PCa根治術(shù)，另20例患者雖無遠處轉(zhuǎn)移，因高齡及患有多種基礎(chǔ)疾病，也不宜行PCa根治術(shù)，所有患者均伴有尿頻、夜尿增多、漸進性排尿困難、尿失禁。其中急性尿潴留病史者32例，上尿路積水9例，進而出現(xiàn)腎功能不全3例，反復(fù)血尿8例，膀胱結(jié)石患者14例，其中合并高血壓病52例，糖尿病38例，冠心病29例，陳舊性心肌梗死32例，合并有3種基礎(chǔ)疾病的患者24例，2種基礎(chǔ)疾病的患者32例，1種基礎(chǔ)疾病的患者5例。術(shù)前通過國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量（the quality of life，QOL）評分、前列腺肛門指診、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查、尿動力學(xué)檢查及尿道膀胱鏡檢查評估排尿梗阻癥狀。

1.2 治療

1.2.1 儀器設(shè)備 采用瑞爾通公司的高功率綠激光手術(shù)系統(tǒng)，平均功率20～140W，沖洗液為0.9%的生理鹽水，采用配套的奧林巴斯鏡鞘系統(tǒng)，配有入出水導(dǎo)流通道。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)體位取截石位，常規(guī)消毒并鋪無菌巾。有尿道狹窄時先擴張尿道外口，在監(jiān)視器直視下經(jīng)尿道插入激光操作鏡，行膀胱尿道鏡檢，觀察膀胱、輸尿管口、前列腺、后尿道及精阜的解剖關(guān)系，確定精阜至膀胱頸部的距離，了解前列腺各葉增生程度。手術(shù)中持續(xù)低壓沖洗，經(jīng)操作通道置入光纖，將光纖伸出鏡鞘約1.5cm，根據(jù)光纖頭部的紅色瞄準光點定位操作。以精阜為標(biāo)志，先由中葉開始氣化前列腺至精阜，深達前列腺外科包膜，建立參考平面，然后運用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法均勻氣化兩側(cè)葉。所有患者不需完全氣化到包膜，只需氣化出一個通暢的尿流排出道，使膀胱頸部開口與膀胱三角區(qū)在同一平面。氣化時注意光纖距離組織3～4mm，對前列腺組織進行“掃描”式非接觸氣化，避免同一部位氣化時間＞2s，操作過程中先行功率60W下氣化切除前列腺組織，逐步增加綠激光功率，最終穩(wěn)定在140W。若伴膀胱結(jié)石先行鈥激光碎石再行手術(shù)。術(shù)畢后，放置F20～F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，保留4～6d，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱0～1d，術(shù)后密切觀察生命體征。

1.2.3 聯(lián)合內(nèi)分泌治療 所有患者在確診PCa后給予間歇內(nèi)分泌治療，術(shù)前及術(shù)后均不停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血量估算 術(shù)中收集所有沖洗液，精確測量其體積和血紅蛋白濃度。對出血少、沖洗液顏色較淡、估計血紅蛋白濃度無法測出的患者，將沖洗液離心后濃縮10倍再精確測出。根據(jù)公式計算術(shù)中出血量：V（ml）＝1000×ρ1×V1/ρ（ρ1＝?jīng)_洗液中血紅蛋白濃度，V1＝?jīng)_洗液體積，ρ＝術(shù)前血紅蛋白濃度）[3]。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前與術(shù)后1個月最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）及IPSS及膀胱殘余尿量（residual urine volume，PVR）的變化情況，比較術(shù)后近期、遠期并發(fā)癥（包括出血、急性尿潴留、尿失禁）的發(fā)生率。采用Excel統(tǒng)計軟件，均數(shù)比較采用檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)結(jié)果

本組65例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時間50～110（68.9±23.9）min；術(shù)中出血量50～140（74.9±22.4）ml；所有病例無輸血及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）綜合征的出現(xiàn)。住院時間為5～7d。術(shù)后行持續(xù)膀胱沖洗0～1d，術(shù)后4～6d拔除導(dǎo)尿管，拔管后患者排尿基本通暢，多伴有短暫的尿路刺激癥，1d左右可明顯緩解及消失。3例患者出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)排尿訓(xùn)練2周后治愈，無永久性尿失禁。9例出現(xiàn)終末血尿，經(jīng)止血、抗感染等對癥處理后均痊愈。

2.2 1個月后隨訪結(jié)果

術(shù)后1個月隨訪患者，經(jīng)直腸超聲檢查前列腺體積、IPSS、Qmax、PVR各指標(biāo)均較手術(shù)前顯著改善，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01；表1）。

表1 手術(shù)前后前列腺體積、IPSS、Qmax、PVR的比較

IPSS: International Prostate Symptom Score; Qmax: maximum flow rate; PVR: residual urine volume. Compared with pre-operation,**＜0.01

3 討 論

PCa是老年男性最常見的惡性腫瘤，由于PCa發(fā)病隱匿且局限于PCa篩查水平，約80%～90%患者被發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去了根治性手術(shù)的時機[4]；另外臨床上很多患者處于高齡，合并高血壓、糖尿病及冠心病等多器官疾病，身體條件較差，不能耐受全麻下的PCa根治術(shù)。由于前列腺腫瘤侵犯或阻塞尿道及膀胱頸時，往往會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁等，單純的內(nèi)分泌治療不足以緩解排尿梗阻癥狀。臨床常通過經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或雙極等離子前列腺電切術(shù)來姑息切除部分前列腺組織治療下尿路梗阻癥狀[5]。理論上電切過程中前列腺靜脈及靜脈竇開放，在灌注液壓力作用下可能使PCa細胞進入血循環(huán)，從而形成遠處轉(zhuǎn)移[6]。那么采用一種出血少﹑切除與止血同時進行的前列腺切除方法，減少腫瘤細胞經(jīng)開放的靜脈進入血液的概率，可能會是一個更好的選擇。

PVP是近10年應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)，它采用波長532nm的磷酸鈦氧鉀（KTP）激光以側(cè)光源的方式氣化前列腺組織[7]。波長532nm的綠激光可以被前列腺組織中的血紅蛋白選擇性地吸收，前列腺選擇性激光氣化術(shù)由此得名。綠激光穿透的深度淺（0.8mm），高的激光能量集中在非常表淺的組織層面上，使得在組織內(nèi)單位體積的功率密度高，從而產(chǎn)生非常有效的組織氣化效果。其光凝作用止血效果極佳，術(shù)中出血很少，這樣就給術(shù)者提供了一個無血的視野。同時，由于其沖洗液使用生理鹽水，大大減少了電切綜合征的發(fā)病概率[8]。早期綠激光的功率較低，前列腺氣化速度及效率較慢，致使手術(shù)時間較TURP長，增加了手術(shù)風(fēng)險[9,10]，自從2003年美國LaserScope公司推出80W綠激光設(shè)備后，PVP技術(shù)發(fā)展迅速[11]。我科室采用瑞爾通公司的高功率綠激光手術(shù)系統(tǒng)，使用功率可達到140W，大大提高了手術(shù)效率。

PVP針對高危及晚期PCa的治療不同于前列腺增生的治療，其目的是建立一個寬敞的通道，解除患者的下尿路梗阻。本組患者中多伴有老年性基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險較高。而高齡、高?；颊咭虿荒苣褪苁中g(shù)需長期留置尿管，嚴重影響其生活質(zhì)量[12]，我科應(yīng)用高功率綠激光術(shù)很好地氣化切除前列腺組織，同時減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后患者均取得良好的排尿改善。而氣化切除部分前列腺組織同時，因術(shù)中出血少，止血與氣化切除同時進行，組織內(nèi)靜脈腔道開放概率遠較TURP低[13]，極大地降低了腫瘤經(jīng)血液遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。朱剛等[14]檢測了PVP術(shù)后血液中前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）表達細胞的水平，認為PVP治療PCa不會導(dǎo)致PCa細胞進入血液循環(huán)。另外，PVP在解除下尿路梗阻的同時，又有減瘤手術(shù)的作用。有學(xué)者[15]認為，PCa細胞同時存在依賴雄激素和不依賴雄激素的受體，內(nèi)分泌治療易導(dǎo)致雄性激素依賴性細胞發(fā)生凋亡，而PVP手術(shù)可能同時減少兩種細胞數(shù)量，導(dǎo)致PCa發(fā)生激素抵抗的時間推延。因此，PVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療可使總PSA基線更低，延長患者的生存時間。

綜上所述，我們認為，高功率綠激光手術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少出血，降低手術(shù)風(fēng)險，相比于TURP手術(shù)，還可降低腫瘤經(jīng)血液轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，可作為高齡、高危及晚期PCa患者解除下尿路梗阻的優(yōu)先治療選擇。

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（編輯: 王雪萍）

Greenlight laser high performance system for photoselective vaporization of prostate in treatment of lower urinary tract obstruction in prostate cancer

JIA Zhuo-Min, AI Xing*, SUN Feng-Ling, GAO Feng, GUAN Ya-Wei, ZANG Tong, GUO Yan-Jie

(Department of Urology, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China)

To evaluate the efficacy and safety of 140W greenlight laser high performance system (HPS) for photoselective vaporization of prostate (PVP) procedure in the treatment of lower urinary tract obstruction secondary to prostate cancer.A total of 65 senile prostate cancer patients suffering from lower urinary tract obstruction who were admitted in our department and treated with greenlight laser HPS from August 2009 to February 2012 were enrolled in this study. Their operation manipulation time, peri-operative bleeding, post-operative catheterization time, complications, International Prostate Symptom Score (IPSS), maximum flow rate (Qmax), and the change in prostate volume before and after treatment were recorded.All procedures were completed successfully in the cohort. The operation time ranged from 50 to 110 (68.9±23.9)min, the peri-operative bleeding amount from 50 to 140 (74.9±22.4)ml, and hospitalization time from 5 to 7d. No permanent urinary incontinence was found. Qmaxwas increased from (4.98±2.15)ml/s to (15.31±3.36)ml/s at 1 month after operation, the volume of the prostate was decreased from (72.3±13.9)g to (35.4±6.8)g, and the IPSS score was decreased from (22.15±3.41) to (6.02±2.01). Significant difference was found in all above indices before and after surgery (＜0.01).Greenlight laser HPS PVP procedure is a better approach for lower urinary tract obstruction secondary to prostate cancer because of its small amount of blood loss, rapid postoperative recovery and lower incidence of complications.

greenlight laser high performance system; photoselective vaporization of prostate; prostate cancer; lower urinary tract obstruction

R737.25

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00010

2013?07?22;

2013?09?10

艾 星, E-mail: aixing0007@163.com