CHADS2評分及改良CHADS評分對心房顫動消融術后復發(fā)的預測價值

王松云，魯志兵，余鋰鐳，黃 兵，王 卓，何文博，廖 凱，薩仁高娃，陽 康，江 洪

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CHADS2評分及改良CHADS評分對心房顫動消融術后復發(fā)的預測價值

王松云，魯志兵，余鋰鐳，黃 兵，王 卓，何文博，廖 凱，薩仁高娃，陽 康，江 洪*

（武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430060）

探討心力衰竭高血壓、年齡、糖尿病和腦卒中（包括一過性腦缺血）（CHADS2）評分及改良CHADS評分對心房顫動（房顫）射頻消融術后復發(fā)的預測價值。對2010年7月至2012年3月在我院行射頻消融術的93例房顫患者追蹤隨訪12個月，術后1，3，6，9，12個月行12導聯(lián)心電圖或長程心電圖檢查，結(jié)合臨床癥狀及心電圖檢查結(jié)果將其分為復發(fā)組（＝40）和未復發(fā)組（＝53），采用單因素和多因素分析消融術后房顫復發(fā)的危險因素。93例房顫患者中持續(xù)性房顫35例（37.63%），隨訪12個月時復發(fā)40例（43.01%）。房顫復發(fā)組與未復發(fā)組在平均年齡（＜0.01）、年齡＞70歲（＜0.05）、病史（＜0.05）、房顫類型（＜0.01）、左房內(nèi)徑（＜0.001）、左室射血分數(shù)（＜0.05）、血細胞比容（＜0.05）、是否伴心力衰竭（＜0.05）、是否伴高血壓（＜0.01）、是否伴糖尿病（＜0.05）、是否有一過性腦缺血或腦卒中史（＜0.05）、術后是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB，＜0.01）、術后是否服用Ⅲ類抗心律失常藥（＜0.05）、CHADS2評分≥1（＜0.001）等方面差異有統(tǒng)計學意義。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病史、房顫類型、左房內(nèi)徑、CHADS2評分≥1為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素（病史長短：OR＝1.16，＝0.020；左房內(nèi)徑：OR＝1.17，＝0.025；房顫類型：OR＝3.34，＝0.050；CHADS2評分≥1：OR＝5.93，＝0.019）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，CHADS2評分≥2、改良CHADS評分≥1、改良CHADS評分≥2亦為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素（CHADS2≥2：OR＝5.42，＝0.028；改良CHADS評分≥1：OR＝6.64，＝0.015；改良CHADS評分≥2：OR＝7.32，＝0.002）。截斷點分析顯示，CHADS2與改良CHADS均≥1時對房顫消融預后的預測價值最高，對CHADS2評分≥1與改良CHADS評分≥1預測房顫消融預后的靈敏度、特異度、曲線下面積進行比較發(fā)現(xiàn)，差異均無統(tǒng)計學意義[分別為0.7750.800、0.3580.377、0.708（95%CI 0.601～0.806）0.711（95%CI 0.605～0.818），均＞0.05]。病史長短、左房內(nèi)徑、房顫類型、CHADS2評分≥1、CHADS2評分≥2、改良CHADS評分≥1、改良CHADS評分≥2均為心房顫動消融術后復發(fā)的獨立危險因素，且改良CHADS評分與CHADS2評分對房顫消融預后具有同等的預測價值。

心房顫動；射頻消融術；復發(fā)；CHADS2評分；改良CHADS評分

心房顫動（簡稱房顫）是臨床最常見的心律失常之一，是腦卒中的獨立危險因素。CHADS2評分——心力衰竭（C，1分）、高血壓（H，1分）、年齡＞75歲（A，1分）、糖尿病（D，1分）、一過性腦缺血或腦卒中（S，2分），可用于房顫患者栓塞危險分層和指導抗凝治療。研究報道，CHADS2評分越高，缺血性腦卒中風險越大（OR＝0.69，＜0.001），CHADS2評分是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1]，也是房顫及心房撲動患者首次心血管事件住院率的重要預測因子[2]。CHADS2評分系統(tǒng)中每一個單項與房顫患者解剖重構或電重構密切相關[3?5]，筆者在臨床上也觀察到CHADS2評分高的患者房顫消融的效果不佳。鑒于臨床實踐過程中對年齡＞75歲的患者進行消融存在相對較高的手術風險、房顫消融指南并不推薦，同時目前尚無足夠多的證據(jù)支持與一過性腦缺血或腦卒中房顫消融效果強烈相關等因素，筆者團隊提出了改良CHADS評分。其中年齡定義為＞70歲計1分，而一過性腦缺血或腦卒中患者計1分。本研究通過對93例行射頻消融術的房顫患者進行隨訪，通過單因素和多因素分析CHADS2評分及改良CHADS評分對房顫導管消融預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年7月至2012年3月在武漢大學人民醫(yī)院行射頻消融術的房顫患者共93例，其中持續(xù)性房顫35例，陣發(fā)性房顫58例。入選標準：房顫發(fā)作頻繁、癥狀明顯，經(jīng)1～3種抗心律失常藥物治療無效或無法耐受。排除標準：有房顫相關病因且病因未糾正；心臟術后房顫；既往有左房消融史；預期壽命不超過2年，有抗凝禁忌者；有心臟瓣膜病者；左房/左心耳血栓。術前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖排除左房或左心耳血栓。如有左房/左心耳血栓的證據(jù)，必須常規(guī)抗凝治療至血栓消失后再行電隔離手術。

1.2 射頻消融策略

采用目前廣泛應用的環(huán)狀電極LASSO標測與CARTO三維電解剖標測相結(jié)合的環(huán)肺靜脈消融。消融終點為所有肺靜脈電隔離或與心房電位無關。若房顫不能終止，則線性消融左房頂部和二尖瓣峽部。若房顫仍然不能終止，則將LASSO電極送入上腔靜脈口部，隔離上腔靜脈至電位消失。若經(jīng)歷上述步驟后房顫仍不能終止，則行直流電復律。若房顫轉(zhuǎn)為穩(wěn)定而規(guī)則的房性心動過速（簡稱房速），則在CARTO標測指導下消融房速。

1.3 術后隨訪

若患者術后無心悸不適，12導聯(lián)心電圖及24h動態(tài)心電圖均無異常，則停用所有抗心律失常藥物；若患者術后仍有心悸不適、心率快則短期試用胺碘酮8～12周后停藥觀察。術后第1，3，6，9，12個月進行門診或電話隨訪，詢問其癥狀，必要時行12導聯(lián)心電圖及長程心電圖檢查。復發(fā)的定義：出現(xiàn)經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實的持續(xù)時間＞30s的快速性房性心律失常。結(jié)合臨床癥狀及心電圖檢查結(jié)果將其分為房顫復發(fā)組（＝40）及房顫未復發(fā)組（＝53）。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗；對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗；采用logistic逐步回歸模型分析房顫消融術后復發(fā)的獨立危險因素。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者順利完成手術。35例持續(xù)性房顫均在房顫律下完成，17例術畢轉(zhuǎn)為竇律（10例患者肺靜脈隔離后轉(zhuǎn)復、5例左房頂部和二尖瓣峽部消融后轉(zhuǎn)復、2例上腔靜脈隔離后轉(zhuǎn)復），其余18例電復律后轉(zhuǎn)復。58例陣發(fā)性房顫中，46例術前為房顫律或術中出現(xiàn)房顫，其中30例患者肺靜脈隔離術中或隔離后轉(zhuǎn)復，10例左房頂部和二尖瓣峽部消融后轉(zhuǎn)復，2例上腔靜脈隔離后轉(zhuǎn)復，4例電轉(zhuǎn)復。持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫隨訪1年后復發(fā)率分別為62.86%和31.03%（表1）。

2.2 CHADS2評分

93例患者中患收縮性心力衰竭者7例，高血壓者35例，年齡＞75歲者3例，糖尿病者8例，一過性腦缺血或腦卒中8例（表1）。CHADS2評分≥1者50例，≥2者19例，≥3者4例，≥4者2例，其復發(fā)率逐漸增高，分別為62.0%，73.7%，100.0%，100.0%（表2）。

2.3 改良CHADS評分

改良CHADS評分≥1者52例，≥2者23例，≥3者5例，≥4者1例，其復發(fā)率亦逐漸增高，分別為61.5%，78.3%，80.0%，100.0%（表3）。

2.4 房顫消融術后復發(fā)的影響因素

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示房顫復發(fā)組與未復發(fā)組在平均年齡（＜0.01）、年齡＞70歲（＜0.05）、病史（＜0.05）、房顫類型（＜0.01）、左房內(nèi)徑（＜0.001）、左室射血分數(shù)（＜0.05）、血細胞比容（＜0.05）、CHADS2評分≥1（＜0.001）、是否伴心力衰竭（＜0.05）、是否伴高血壓（＜0.01）、是否伴糖尿?。ǎ?.05）、是否有一過性腦缺血或腦卒中史（＜0.05）、術后是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB）類藥（＜0.01）、術后是否服用Ⅲ類抗心律失常藥（＜0.05）方面差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.4.2 logistic逐步回歸分析 結(jié)果顯示病史、左房內(nèi)徑、房顫類型、CHADS2評分≥1為房顫復發(fā)的獨立危險因素（病史長短：OR＝1.16，95%CI 1.02～1.32，＝0.020；左房內(nèi)徑：OR＝1.17，95%CI 1.02～1.34，＝0.025；房顫類型：OR＝3.34，95%CI 1.00～11.13，＝0.050；CHADS2評分≥1：OR＝5.93，95%CI 1.34～26.34，＝0.019；表2）。進一步分析發(fā)現(xiàn)CHADS2評分≥2、改良CHADS評分≥1、改良CHADS評分≥2均為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素（CHADS2≥2：OR＝5.42，95%CI 1.19～24.56，＝0.028；改良CHADS評分≥1：OR＝6.64，95%CI 1.45～30.37，＝0.015；改良CHADS評分≥2：OR＝7.32，95%CI 2.59～75.16，＝0.002；表2、表3）。

2.4.3 截斷點分析 結(jié)果顯示CHADS2評分及改良CHADS評分均≥1時曲線下面積最大。CHADS2評分≥1與改良CHADS評分≥1預測房顫消融預后的靈敏度、特異度、曲線下面積分別為0.7750.800、0.3580.377、0.708（95%CI 0.601～0.806）0.711（95%CI 0.605～0.818），二者對預測房顫消融預后的靈敏度均較高，但特異度均較低，差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05；圖1）。

3 討 論

目前臨床上CHADS2評分用于指導房顫患者栓塞危險分層和抗凝治療，主要包含心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病、一過性腦缺血或腦卒中5大因素，其中前4項因素均已被證實與房顫消融術后復發(fā)率密切相關[6?8]。心力衰竭患者多伴有左房壓力及容積增大，組織牽拉增強，進而使心房有效不應期縮短、傳導速度減慢、除極化和復極化異質(zhì)性增大；同時可激活腎素-血管緊張素-醛固酮（renin-angiotensin- aldosterone system，RAAS）系統(tǒng)，導致細胞外基質(zhì)及間質(zhì)纖維化；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低心房有效不應期；改變心房肌離子通道，主要通過改變Na+-Ca2+通道，使心房肌晚期后除極延長及心房肌觸發(fā)活動增加[9]。以上這些因素均可以通過結(jié)構重構和電重構使房顫易于發(fā)生和維持。高血壓可致左房及左房壓增大，進而減慢心房傳導速度、降低心房有效不應期，同時激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和氧化應激系統(tǒng)[10]。老年患者多伴有心肌缺血、缺氧，可使肌質(zhì)網(wǎng)損傷，糖原累積，導致心肌纖維化、心房擴大，心房肌不應期異質(zhì)性增加、傳導速度減慢。糖尿病患者多伴有心臟自主神經(jīng)平衡失調(diào)、心房纖維化、心房低電壓、心房活化時間延長，最終可導致心房結(jié)構重構和電重構；此外，胰島素抵抗可能是糖尿病致房顫的另一個機制[11]。目前關于一過性腦缺血或腦卒中病史與房顫術后復發(fā)的關系尚不十分明確，但此類患者多為老年患者，房顫病史較長，多伴有高血壓、糖尿病等高危因素，此類患者房顫轉(zhuǎn)復的難度顯著高于不伴有此類危險因素的患者。本研究結(jié)果表明，CHADS2評分中的所有5個因素，均與房顫復發(fā)相關。

表1 患者的臨床特征

AF: atrial ?brillation; LAD: left atrial diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; WBC: white blood cell; TC: total cholesterol; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin Ⅱ receptor blocker; AAD: antiarrythmic drug; CHF: congestive heart failure; A1: age＞75 years; A2: age＞70 years; D: diabetes mellitus; S: prior stroke or transient ischemic attack. Compared with AF recurrence group,*＜0.05,**＜0.01,***＜0.001

表2 CHADS2評分與房顫消融術后復發(fā)的相關性

表3 改良CHADS評分與房顫消融術后復發(fā)的相關性

CHADS2評分除了用于房顫栓塞風險的評估，還可用于其他方面。Maehama等[12]根據(jù)CHADS2評分將房顫患者分為低、中、高危組，研究發(fā)現(xiàn)高危組患者心血管事件發(fā)生率明顯高于低、中危組。Naccarelli等[2]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分是房顫及心房撲動患者首次心血管事件住院率的獨立危險因素，CHADS2評分為6的房顫患者首次心血管事件住院率較評分為0的房顫患者增加2.3～2.7倍。Zuo等[1]對528例伴有心律失常癥狀的患者進行了6.1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)CHADS2評分為房顫發(fā)生的獨立危險因素（OR＝0.63，＜0.001）。Letsas等[13]發(fā)現(xiàn)CHADS2評分為陣發(fā)性房顫患者左房消融術后復發(fā)的獨立危險因素（OR＝1.91，＝0.023），CHADS2評分越高，陣發(fā)性房顫消融術后越易于復發(fā)，CHADS2評分為0，1，≥2組的復發(fā)率分別為19.2%，26.3%，47.2%。Chao等[14]對88例持續(xù)性房顫患者進行了3年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分為0，1～2，3～6組的復發(fā)率分別為13.0%，27.6%，45.9%，CHADS2評分≥3為持續(xù)性房顫患者消融術后復發(fā)的重要預測因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)，CHADS2評分越高，房顫消融術后復發(fā)率越高，CHADS2評分≥1、CHADS2評分≥2為房顫消融術后復發(fā)的獨立危險因素；CHADS2評分≥3與CHADS2評分≥4復發(fā)率均為100%，但CHADS2評分≥3與CHADS2評分≥4在回歸分析中差異無統(tǒng)計學意義，其原因很可能為病例數(shù)過少且患者手術指征控制嚴格，CHADS2評分均較低。Chao等[15]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分越高的患者，其左房內(nèi)徑越大、心房電壓越低、心房活化時間越長；Akoum等[16]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分≥2的房顫患者左房纖維化程度大于評分為0或1的患者，提示CHADS2評分高者可能伴有心房結(jié)構重構及電重構。Maehama等[12]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分越高C反應蛋白水平、左房血栓出現(xiàn)率及心血管事件發(fā)生率越高，提示CHADS2評分高者可能伴有炎癥系統(tǒng)的改變。因此，筆者推測心房電重構、結(jié)構重構以及炎癥系統(tǒng)的改變可能是CHADS2評分高者房顫消融術后易于復發(fā)的重要機制。

圖1 CHADS2評分與改良CHADS評分預測房顫消融預后的ROC曲線

Figure 1 Receiver’s operating characteristic curves for CHADS2and modified CHADS scores for prediction of atrial ?brillation recurrence

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良CHADS評分越高，房顫消融術后復發(fā)率越高；單因素及多元回歸分析示改良CHADS≥1、改良CHADS≥2為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素，且截斷點結(jié)果分析顯示改良CHADS評分≥1與CHADS2評分≥1在預測房顫消融預后的靈敏度、敏感度、曲線下面積方面差異無統(tǒng)計學意義，均提示筆者提出的改良CHADS評分對房顫消融術后預后亦具有重要的預測價值。

綜上所述，CHADS2評分與房顫的發(fā)生、發(fā)展、預后均密切相關，可作為預測房顫消融術后復發(fā)風險的評價指標之一，具有重要的臨床意義。與CHADS2評分相比，筆者提出的改良CHADS評分對房顫消融效果有同等預測價值。本研究尚存在一些不足之處，主要表現(xiàn)為病例數(shù)不足，尚需要進一步的研究給予支持。

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（編輯: 張青山）

Predictive value of CHADS2score and modified CHADS score for reoccurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation

WANG Song-Yun, LU Zhi-Bing, YU Li-Lei, HUANG Bing, WANG Zhuo, HE Wen-Bo, LIAO Kai, SAREN Gao-Wa, YANG Kang, JIANG Hong*

(Department of Cardiology, People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

To determine the value of cardiac failure, hypertension, age, diabetes and stroke 2 (CHADS2) and modified CHADS score to predict the recurrence of atrial fibrillation (AF) after radiofrequency catheter ablation.A total of 93 consecutive patients with nonvalvular AF who received catheter ablation in our department from July 2010 to March 2012 were enrolled in this study. They were all followed up for at least 12 months. Electrocardiography or 24-hour Holter monitoring was conducted in these patients in 1, 3, 6, 9, and 12 months after ablation. They were divided into AF recurrence group (＝40) and AF recurrence-free group (＝53) according to clinical manifestations and electrocardiographic results. Univariate and multivariate analyses were conducted to find which variable was related with the risk of AF recurrence.There were 35 cases (37.65%) of persistent AF out of 93 AF patients, and 40 of them (43.01%) had AF recurrence in 12 months after ablation. Univariate analysis revealed that average age (＜0.01), age＞70 years (＜0.05), medical history (＜0.05), type of AF (＜0.01), left atrial diameter (LAD,＜0.001), left ventricular ejection fraction (＜0.05), hematocrit (＜0.05), accompanied with congestive heart failure (＜0.05), hypertension (＜0.01), diabetes (＜0.05), prior stroke or transient cerebral ischemic attack(＜0.05), post-operative administration of angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensinⅡ receptor blocker (ACEI/ARB,＜0.01) or class Ⅲ antiarrhythmic drugs (＜0.05),` and CHADS2score ≥1 (＜0.001) were significantly related with the outcome of nonvalvular AF after ablation. Logistic analysis showed that medical history (OR＝1.16,＝0.020), LAD (OR＝1.17,＝0.025), type of AF (OR＝3.34,＝0.050), and CHADS2score≥1 (OR＝5.93,＝0.019) were independent predictors of AF recurrence after ablation. CHADS2score ≥2 (OR＝5.42,＝0.028), modified CHADS score ≥1 (OR＝6.64,＝0.015) and modified CHADS score ≥2 (OR＝7.32,＝0.002) were also the independent risk factors of recurrence. Cut-off analysis showed that both CHADS2score and modified CHADS score ≥1 showed the highest predictive value for AF recurrence. There was no significant difference in the sensitivity, speci?city, area under the receiver’s operating characteristic (AUC) curve for the 2 scores both ≥1 [0.7750.800, 0.3580.377, 0.708(95%CI 0.601-0.806)0.711(95%CI 0.605-0.818), all＞0.05].Medical history, LAD, type of AF, CHADS2score ≥1, CHADS2score ≥2, modified CHADS score ≥1, and modified CHADS score ≥2 are independent predictors of the recurrence of AF after ablation. And the modified CHADS score has similar value as CHADS2score in the predicton.

atrial fibrillation; radiofrequency catheter ablation; recurrence; CHADS2score; modified CHADS score

(81270339, 81170195)(2013060602010271)(2042012121087)(274794).

R541.75

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00003

2013?11?13;

2013?12?29

國家自然科學基金（81270339,81170195）;武漢市科技攻關項目（2013060602010271）;武漢大學青年教師自主科研項目（2042012121087）; 武漢大學2012年博士研究生自主科研項目（274794）

江 洪, E-mail: jianghong58@gmail.com