陣發(fā)性心房顫動患者左心房低電壓區(qū)與肺靜脈電隔離術(shù)后復發(fā)的關(guān)系

田 穎，劉興鵬，尹先東，周 旭，石 亮，王彥江，劉小青，楊新春

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陣發(fā)性心房顫動患者左心房低電壓區(qū)與肺靜脈電隔離術(shù)后復發(fā)的關(guān)系

田 穎，劉興鵬*，尹先東，周 旭，石 亮，王彥江，劉小青，楊新春

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心，北京 100020）

分析陣發(fā)性心房顫動（房顫）患者左心房低電壓與肺靜脈電隔離術(shù)后復發(fā)的關(guān)系。連續(xù)168例陣發(fā)性房顫患者[女性76例，年齡（62±11歲）]，竇性心律下行左心房高密度（≥100點）標測，之后行肺靜脈電隔離術(shù)治療，在肺靜脈隔離20min后給予異丙腎上腺素+腺苷三磷酸（0.2mg/kg），觀察肺靜脈傳導恢復與否以及是否存在肺靜脈外局灶觸發(fā)的房顫，并對傳導恢復的肺靜脈以及肺靜脈外局灶再次消融，直至激發(fā)試驗陰性。本組患者均不進行基質(zhì)改良。低電壓的定義為CARTO消融導管記錄的心肌局部雙極電圖振幅＜0.5mV。42例（25.0%）患者的左心房存在低電壓區(qū)，主要位于左心房前壁（22例，52.4%），與女性和左房直徑增大相關(guān)。所有患者均完成肺靜脈電隔離。隨訪（23±12）個月，35例患者復發(fā)房性快速心律失常，其中左房低電壓者14例（14/42，33.3%），非低電壓者21例（21/126，16.7%，＝0.028）。陣發(fā)性房顫患者左心房存在低電壓區(qū)增加肺靜脈電隔離術(shù)后的復發(fā)率，其形成可能與性別和左房直徑有關(guān)。

心房顫動；腺苷三磷酸；肺靜脈傳導；射頻消融

隨著人口老齡化進程加速，心房顫動（房顫）患者日益增多。目前，陣發(fā)性房顫已被國際指南推薦作為經(jīng)導管射頻消融治療的Ⅰ類適應證[1]。眾所周知，陣發(fā)性房顫發(fā)生機制多數(shù)和肺靜脈相關(guān)，因而環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)已成為經(jīng)導管消融治療陣發(fā)性房顫的基礎(chǔ)術(shù)式。雖然肺靜脈電傳導恢復與陣發(fā)性房顫消融失敗密切相關(guān)[2]，但并不能解釋所有復發(fā)原因。因此，有作者提出左心房基質(zhì)亦可能與部分房顫消融術(shù)后復發(fā)相關(guān)[3]?；诖?，本研究探討了陣發(fā)性房顫患者左心房低電壓區(qū)與肺靜脈隔離術(shù)后復發(fā)的關(guān)系，并分析了與左心房低電壓形成相關(guān)的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)168例因藥物不能耐受或不愿服藥而接受射頻消融的陣發(fā)性房顫患者，其中女性76例，年齡（62±11）歲；16例合并器質(zhì)性心臟病，113例合并高血壓；左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）（37±4）mm，室間隔厚度（11±3）mm，詳細基線數(shù)據(jù)見表1?；颊咝g(shù)前均經(jīng)食管超聲排除心房血栓，入院后予低分子肝素皮下注射，1次/12h，直至手術(shù)前夜。已服用華法林（warfarin）者術(shù)前至少停用3d并改用低分子肝素替代至術(shù)前一日，要求手術(shù)當日國際標準化比率（International Normalized Ratio，INR）＜1.5。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，禁食水至少8h，術(shù)前停用除胺碘酮之外的其他抗心律失常藥物至少5個半衰期。陣發(fā)性房顫定義為房顫發(fā)作能夠在7d內(nèi)自行終止。

1.2 研究方法

1.2.1 電生理檢查和導管消融 經(jīng)股靜脈放置10極可調(diào)彎標測導管（DYNAMICTMDECA，BARD，USA）于冠狀靜脈竇，經(jīng)股靜脈途徑1或2次穿刺房間隔成功后按100U/kg體質(zhì)量推注肝素，并用肝素生理鹽水持續(xù)沖洗鞘管，術(shù)中每0.5h監(jiān)測激活的凝血時間1次，并使其維持在250～300s。左心房-肺靜脈造影后，在CARTO3三維標測系統(tǒng)指導下行左心房三維解剖構(gòu)形重建，結(jié)合CT影像融合技術(shù)定位肺靜脈口。重建過程用生理鹽水灌注消融導管（NAVI-STARTM，Thermo-cool，Biosense-Webster，USA）進行雙極高密度（≥150點）電壓標測。所有患者在竇性心律下進行電壓標測，如果患者術(shù)中為房顫心律，則在行電復律后繼續(xù)標測。所有患者單純行環(huán)肺靜脈前庭線性消融，預設(shè)溫度和功率分別為45℃、30～35W，生理鹽水流速17～30ml/min，放電間歇2ml/min。每一點消融至局部雙極電圖振幅降低≥70%和（或）＜0.1mV，或有效放電至30s，消融終點是兩側(cè)肺靜脈電學隔離。在完成預設(shè)消融線后采用環(huán)狀標測導管（LassoTM，Biosense-Webster，USA）分別驗證各肺靜脈是否電學隔離，如肺靜脈仍殘存?zhèn)鲗?，根?jù)環(huán)狀標測導管記錄的肺靜脈激動順序?qū)p隙（gap）初步定位，然后在其周圍消融線上尋找提前的電位并補充消融，直至肺靜脈電學隔離。若術(shù)前合并三尖瓣環(huán)依賴心房撲動，則在肺靜脈隔離后行三尖瓣峽部消融。為保證消融操作的均質(zhì)性，本研究所有患者的消融手術(shù)均由同一名熟練的術(shù)者完成。

1.2.2 消融終點 雙側(cè)肺靜脈隔離并至少觀察20min后，將標測消融導管和環(huán)狀標測導管分別置于左上、左下肺靜脈，給予異丙腎上腺素滴注，心率增加30%～40%后，在排空期按每千克體質(zhì)量0.2mg的劑量彈丸式推注腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）。對肺靜脈外局灶觸發(fā)的房顫進行標測消融，同時對電位恢復的肺靜脈再次消融直至重新達到電隔離，并于右側(cè)肺靜脈重復上述靜推ATP的檢查操作，直至不能誘發(fā)電位恢復。

表1 患者基線資料

BMI: body mass index; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular end diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; Cr: creatinine; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; BNP: brain natriuretic peptide.#Structural heart diseases include hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and coronary atherosclerotic cardiopathy. Compared with low voltage group,*＜0.05,**＜0.01,***＜0.001

1.2.3 左房低電壓區(qū)的定義及相關(guān)分析 根據(jù)電壓標測后是否存在低電壓區(qū)將患者分為低電壓區(qū)組（＝42）和非低電壓區(qū)組（＝126），比較兩組患者單次消融復發(fā)率及臨床資料，包括合并相關(guān)疾病以及心臟彩超指標，如LAD、左室舒張末徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、室間隔厚度、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。低電壓的定義為CARTO消融導管記錄的心肌局部雙極電圖振幅＜0.5mV。本研究資料均來自本中心前瞻性建立的房顫消融數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 左心房電壓標測和消融結(jié)果

心房電壓標測在竇性心律下進行，取點（100±38）個。共42例（42/168，25%）患者記錄到低電壓區(qū)，作為低電壓組。另外126（126/168，75%）例未記錄到低電壓區(qū)，為非低電壓組。與非低電壓組比較發(fā)現(xiàn)，低電壓更易發(fā)生于女性（69%37.3%，＜0.001），年齡更大[（65±11）（61±10）歲，＝0.030]，合并高血壓（85.7%61.1%，＝0.004）及基線水平的腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP；（966±2 460）（363±555）ng/L，＝0.011；表1）。低電壓組LAD更大，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義[（38±4）（37±4），＝0.162]，基于LAD在房顫消融術(shù)后復發(fā)中的價值，將其帶入統(tǒng)計方程，多因素分析顯示女性和LAD較大者易出現(xiàn)左心房低電壓（＝0.009，＝0.041）。

左心房低電壓區(qū)主要分布在左心房前壁，共22例（52.4%），其次為間隔部7例（16.7%），后壁7例（16.7%），頂部2例（4.8%），4例（9.5%）同時在左心房前壁和間隔部記錄到低電壓區(qū)（圖1）。本組患者均完成肺靜脈電隔離。有158例接受了異丙腎上腺素和ATP激發(fā)試驗，13例（13/158，8.2%）誘發(fā)出肺靜脈外局灶，其中上腔靜脈起源9例，位于永存左上腔2例，冠狀竇口1例，左心房頂部1例。應用ATP后48例（48/158，30.4%）肺靜脈傳導恢復。有8例合并冠狀動脈狹窄未給予異丙腎上腺素和ATP，2例患者合并哮喘未進行ATP激發(fā)。16例患者進行三尖瓣峽部消融，均實現(xiàn)雙向阻滯。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪（23±12）個月，單次消融后133例（79.2%）停用抗心律失常藥物后無房性心律失常復發(fā)。在復發(fā)的35例患者中，14例合并左心房低電壓區(qū)。左房低電壓區(qū)組的復發(fā)率（14/42，33.3%）顯著高于非低電壓區(qū)組（21/126，16.7%，＝0.028）。與未復發(fā)組比較，復發(fā)的患者年齡更大，更多合并左房低電壓（15/3527/133，＝0.009）。經(jīng)多因素分析顯示，左心房低電壓區(qū)是陣發(fā)房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子（＝0.018）。

圖1 患者左心房CARTO三維標測結(jié)果

Figure 1 Left atrial maps in patients with and without low-voltage zones

A: low voltage area in the anterior and septal wall of left atrium; B: no low voltage area in left atrium. Low voltage area is defined as area with bipolar voltage amplitudes＜0.5mV

3 討 論

通常認為，肺靜脈電位的恢復是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的主要原因[2]，但有部分患者即便經(jīng)過多次反復消融，在肺靜脈完全隔離的情況下仍會復發(fā)房顫，除了一些明確的肺靜脈外局灶（如上腔靜脈起源房顫等），這些房顫患者可能存在發(fā)生并維持房顫的基質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）左心房低電壓區(qū)的存在能夠獨立預測陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)；（2）左心房低電壓的存在，與左心房增大和女性相關(guān)。

竇性心律下左心房低電壓區(qū)的存在基礎(chǔ)尚不明確，推測可能與心房基質(zhì)纖維化、心房肌排列紊亂，電偶聯(lián)差傳導延緩以及傳導的不均一性等有關(guān)[4]。延遲增強的心臟磁共振成像也證實，標測導管上記錄的低電壓區(qū)與其檢出纖維化的位置有高度相關(guān)性。這些低電壓區(qū)（纖維化）被認為是評估心房疾病進展和預后的預測因子[5]。本研究中，25%的陣發(fā)性房顫患者左心房存在低電壓區(qū)域，其中＞50%分布在左心房前壁。Yamaguchi等[3]研究發(fā)現(xiàn)，無論兩組患者是否存在低電壓，其臨床特征沒有區(qū)別，但本研究結(jié)果顯示，心房增大與低電壓形成呈正相關(guān)，提示左房解剖重構(gòu)也是導致心房纖維化的重要原因，而電重構(gòu)伴隨著解剖重構(gòu)同時存在于陣發(fā)性房顫患者。左心房變形與心房電壓相關(guān)性尚無報道。Bisbal等[6]報道，左心房球形變形是房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子。組織學研究也認為左房擴大和纖維化程度相關(guān)[7]。心房低電壓易發(fā)生于女性患者的原因尚未見報道，既往曾有報道女性是房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測因子[8,9]，但所述原因并不相同，是否與女性患者容易存在左房低電壓區(qū)不得而知。

異丙腎上腺素能誘發(fā)肺靜脈外局灶，以及應用ATP激發(fā)肺靜脈傳導恢復已得到證實[10]。本研究在經(jīng)過上述兩種方法驗證后，在最大程度上減少肺靜脈外局灶和肺靜脈電位恢復相關(guān)的復發(fā)。平均隨訪23個月后，本研究的單次消融成功率為79.2%，左房低電壓患者復發(fā)率明顯高于非低電壓患者。既往研究認為，當沒有左心房纖維化時，評價心房重構(gòu)的指標，如LAD[11]和左房容積[12]是預測射頻消融術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標。本研究人群中，左心房低電壓是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子。既往亦有研究顯示左心房存在瘢痕可能與房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)相關(guān)[13]，但并不清楚左心房基質(zhì)對房顫復發(fā)的影響，這是由于部分低電壓標測在房顫節(jié)律下進行，并非正常竇性傳導性下的低電壓區(qū)，有些低電壓區(qū)可能在恢復竇性心律后不復存在。而且，多數(shù)研究中在消融方式上選擇了對左房基質(zhì)進行改良，不能真實反映左心房低電壓的存在在房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)中的作用。

本研究的臨床意義在于，心房低電壓能夠預測房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)，對于伴有心房低電壓的陣發(fā)性房顫患者是否需要進行基質(zhì)改良可能需要進一步探討。另外，心房低電壓區(qū)是否會在竇性心律恢復后伴隨著心房解剖重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)而減少或消失，也非常值得研究。

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（編輯: 張青山）

Correlation of left atrial low voltage zone with recurrence after pulmonary antrum vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation

TIAN Ying, LIU Xing-Peng*, YIN Xian-Dong, ZHOU Xu, SHI Liang, WANG Yan-Jiang, LIU Xiao-Qing, YANG Xin-Chu

(Center of Cardiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

To investigate the correlation of left atrial low-voltage zones (LVZs) with atrial fibrillation (AF) recurrence after pulmonary vein (PV) antrum isolation (PVAI) in paroxysmal AF patients.A total of 168 consecutive patients [92 males and 76 females, with age of (62±11) years] who underwent PVAI for treating AF in our department were enrolled in this study. High density (≥100 points) left atrial voltage maps were reconstructed during sinus rhythm using CARTO 3 system. LVZs were defined as areas with bipolar peak-to-peak voltage amplitudes ＜0.5mV. In 20min after PVAI, all patients were given intravenous injection of isoproterenol and adenosine triphosphate (ATP, 0.2 mg/kg) in an attempt to unmask PV reconnection and AF triggered by non-PV foci. If PV reconnection and non-PV foci were elicited, additional ablation was carried out till provocative test became negative.Voltage maps revealed LVZs in 42 patients (25%) but not in the other 126 patients (75%). The LVZs were distributed on the anterior wall in 22 patients (22/42, 52.4%), and correlated with female and larger left atrial diameter. PVAI was completed in all these patients. During (23±12) months of follow-up, 14 patients (14/42, 33.3%) with LVZs and 21 (21/126, 16.7%) without LVZs had AF recurrences (＝0.028).LVZs in paroxysmal AF patients increase the recurrence after PVAI, which might be correlated with gender and left artial diameter.

atrial fibrillation; adenosine triphosphate; pulmonary vein reconnection; radiofrequency ablation

(81100125)(81370293, 81070146).

R541.75

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00001

2013?11?29;

2013?12?18

國家自然科學基金青年基金（81100125）; 國家自然科學基金面上項目（81370293, 81070146）

劉興鵬, E-mail: xpliu71@vip.sina.com