王琦用藥30講
——第1講 陰陽論

王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

·專家論壇·

王琦用藥30講
——第1講 陰陽論

王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

正如徐靈胎“用藥如用兵”之說，醫(yī)生選藥用方必熟諳藥物的性味歸經(jīng)，四氣五味、升降沉浮，才能達(dá)到用藥精當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。根據(jù)多年的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將用藥之法歸納為陰陽、動(dòng)靜、升降、開合、潤(rùn)燥、輕重等30個(gè)方面。首講重點(diǎn)從調(diào)和陰陽、水火陰陽、陽生陰長(zhǎng)、抑陰扶陽4個(gè)角度闡釋臨證用藥方法的“陰陽論”。

藥性；陰陽；陽藥；陰藥

導(dǎo)論

關(guān)于臨證用藥，清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》卷上專設(shè)“用藥如用兵論”。他說：“古人好服食者，必生奇疾，猶之好戰(zhàn)勝者，必有奇殃。是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興。藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大能傷命，隱然一敵國(guó)也。以草木偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己，多方以制之，而后無喪身殞命之憂?！庇盟幦缤帽牡览碛纱丝梢?。理法方藥中藥物升降浮沉的把握，性味親和的選擇，輕重潤(rùn)燥的安排，動(dòng)靜結(jié)合的驅(qū)遣，分量多寡的裁酌，多含精蘊(yùn)。作為駕馭藥物的醫(yī)生，必須了解每個(gè)藥的四氣五味、升降浮沉、功效特長(zhǎng)等。

值得一提的是，用藥精準(zhǔn)的前提是辨明病情。唐代名醫(yī)許胤宗曾用一個(gè)有趣的比喻來批評(píng)那種辨不準(zhǔn)病情而慣用多藥的醫(yī)生，他說：“不能別脈，莫識(shí)病源，以情臆度，多按藥味，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀一人獲之，術(shù)亦疏矣。假令一藥偶然當(dāng)病，他藥相制，氣勢(shì)不行，所以難瘥，諒由于此。”意思是說醫(yī)生對(duì)疾病的來龍去脈尚未明確，便開了許多藥，就好像狩獵，連野獸的所在還未弄清，便發(fā)動(dòng)很多人馬去包圍，若有一人將野獸捕獲，亦屬僥幸，其實(shí)并不高明。有的人開方用藥很多，即使其中一味藥合于病情，也往往被其他藥味所牽制而不能發(fā)揮作用，所以治不好病的原因，往往在此。明末清初醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》第一篇明確提出“先議病后議藥”之論，他認(rèn)為醫(yī)生“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥”；指出只有“議病精詳，病經(jīng)議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，如此才能真正解決臨床實(shí)際問題。這些論述，對(duì)于當(dāng)前依然存在的不詳辨證、堆砌諸藥、濫用雜投等不良風(fēng)氣，具有借鑒作用。清代醫(yī)家張錫純也認(rèn)為：“醫(yī)者用方，恒方至藥品二十余味……即將治愈，亦不知何藥之力?！辈⑻岢觥昂銚駥?duì)癥之藥，重用一味，恒能挽回危重之病，且得借之驗(yàn)藥之實(shí)際”。前賢的告誡值得我們深思。

一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的好醫(yī)生，之所以有顯著、神奇的用藥效果，與其獨(dú)特的用藥理論、風(fēng)格和特色有關(guān)，即所謂“用之中的，妙不可言”。我將臨床用藥理論歸納為陰陽論、動(dòng)靜論、升降論、開合論、潤(rùn)燥論、輕重論、寒熱論（逆從）、氣血論（營(yíng)衛(wèi)）、補(bǔ)瀉論、性味論、生熟論、七情論、藥量論、引藥論、要藥論、專長(zhǎng)論、專藥論、毒敏論、反藥論、辨體論、時(shí)令論、地域論、鮮藥論、草藥論、鉤沉論、新用論、佛藥論、對(duì)藥論、藥食論、男女論、藥食論30個(gè)方面。

第1講 陰陽論

首先，我講陰陽論。有一句話叫“一陰一陽為之道”，蘊(yùn)含太極思想?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！苯鸫t(yī)家張?jiān)卦谒摹夺t(yī)學(xué)啟源》里有氣味厚薄寒熱陰陽升降圖。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！蔽以谶@里所講的“陰陽”是指陰藥、陽藥。陽藥如桂枝、附子、肉桂等；陰藥如芍藥、石膏、黃連等。下面我從四個(gè)方面談陰藥、陽藥。

一是調(diào)和陰陽。如桂枝湯中桂枝是陽藥，芍藥是陰藥。桂枝配甘草辛甘化陽，芍藥配甘草酸甘化陰，合以調(diào)和陰陽；桂枝配芍藥，既可外解表邪，又能內(nèi)和氣血。因此，桂枝湯在《傷寒論》和《金匱要略》原書中涉及桂枝湯主治原文多達(dá)19條，概括其主治有：1）太陽中風(fēng)，發(fā)熱，惡風(fēng)寒，汗出，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻鳴干嘔。2）太陽傷寒已發(fā)汗或延治、誤治后，表證仍在或復(fù)作而不宜麻黃湯發(fā)汗者。3）陽明病、太陰病兼有表證，而證似太陽中風(fēng)者。4）非外感性營(yíng)衛(wèi)不和，常自汗出，或發(fā)熱汗出，時(shí)發(fā)時(shí)止，無惡寒頭痛。5）妊娠惡阻，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱。6）產(chǎn)后中風(fēng)，頭微痛，時(shí)發(fā)熱，胸脘悶，干嘔，汗出，可與陽旦湯（即桂枝湯）。桂枝湯功主調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，既可解表，又能和里（陰陽、氣血），與麻黃湯之專于發(fā)表及承氣湯專于攻里者不同。凡是營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽不和、氣血不和等引起的多科多種病證均可以桂枝湯為主治之。比如我用桂枝湯治心律不齊，就是根據(jù)《難經(jīng)》里所說的“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”而用的。所以，大家在學(xué)用桂枝湯時(shí)不能僅局限于太陽中風(fēng)或風(fēng)寒表虛證。

二是水火陰陽。李中梓認(rèn)為，水火有天地之水火與人體之水火。指出：“天地造化之機(jī)，水火而已矣。”蓋火性炎上，水性就下。關(guān)于水火之間的關(guān)系，他認(rèn)為：“炎上者欲其下降，潤(rùn)下者欲其上升，謂之水火交而既濟(jì)。火不制其上炎，水不禁其就下，謂之水火之不交而成未濟(jì)?！比梭w之水火與天地之水火同具既濟(jì)之理，“水上火下，名曰交，交則為既濟(jì)?！币簿褪钦f心火必須下降于腎以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦須上濟(jì)于心以養(yǎng)心火，使心陽不亢。若腎陰不足，心火獨(dú)亢，不能下交于腎，則心腎水火失去既濟(jì)的關(guān)系而表現(xiàn)為病理變化，即稱未濟(jì)。就腎臟而言，本身就是水火之宅，寓陰陽之用。他說：“腎水者，先天之根本也，而一點(diǎn)元陽則寓于兩腎之間是為命門……人非有此火無以運(yùn)行三焦，腐蝕水谷?！睂?duì)于水不足而引起火旺者，用六味丸“壯水之主以制陽光”；火不足而導(dǎo)致水盛的，用八味丸“益火之源以消陰翳”。李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷七》列舉了案例加以說明：姚岱芝，吐痰泄瀉，見食則惡，面色萎黃，精神困倦，自秋及春，無劑不投，經(jīng)久不愈，口不能言，亟以補(bǔ)中益氣加味，日進(jìn)兩劑，四日而瀉止，但痰不減耳。李中梓曰：腎虛水泛而為痰，非八味不可，即益火之源以消陰翳，待至陰翳盡消，則痰液之來源自絕。我將水火陰陽拓展為寒涼陰藥與溫?zé)彡査幱盟幚碚摗：疀鲫幩幦琰S連、黃芩、黃柏、石膏等，溫?zé)彡査幦绺阶印⒐鹬?、肉桂、干姜、?xì)辛等。古有《孫兆口訣》用炮附子配煅石膏，等分為末，入龍腦香、麝香少許，每服半錢，茶酒任下，治頭風(fēng)頭痛每有良效；《韓氏醫(yī)通》以黃連五錢、肉桂五分，為末，煉蜜為丸，空心淡鹽湯送下，治水不濟(jì)火，心火偏亢之怔忡、失眠，能使心腎相交，這是降火以就于陰的方法。我在臨床上常用烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜之慢性腹瀉、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎多效，該方以附子、桂枝、干姜、細(xì)辛、蜀椒溫?zé)彡査幣c黃連、黃柏寒涼陰藥配伍，也屬水火陰陽配伍之列。

三是陽生陰長(zhǎng)。大家都知道，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“陽化氣，陰成形”這句話。我治療男性不育，針對(duì)精子密度不高、活率低下，常以六味地黃湯為基本方。但六味地黃湯是一個(gè)滋陰填精方，雖然能使“陰成形”，但不能“陽化氣”。所以我加仙茅、仙靈脾，名為“二仙地黃湯”；有時(shí)我加龜版膠、鹿角膠，則為“龜鹿地黃湯”，這樣就變成了陽化氣、陰成形的兩首方劑。通過陽化氣、陰成形，陽生陰長(zhǎng)，可促進(jìn)精子的生成，提高精子的密度，改善精子的活率。由此可見從陰陽兩個(gè)角度來考慮用藥的意義所在。

四是抑陰扶陽。大家都聽說過“火神派”吧?！盎鹕衽伞钡拈_山鼻祖是四川名醫(yī)鄭欽安，他以善用附子、干姜起大證、救重證而著稱。我曾經(jīng)讀過上?！盎鹕衽伞眰魅俗Ｎ毒绽舷壬臅?，他善用大劑量辛熱溫陽藥抑陰扶陽，得心應(yīng)手。我在學(xué)習(xí)他的學(xué)術(shù)思想中感覺到，抑陰與扶陽并不是兩者平分秋色的?；鹕衽傻睦碚摵诵氖侵匾曣枤猓瑥?qiáng)調(diào)扶陽。學(xué)術(shù)上宗《內(nèi)經(jīng)》，“洞明陰陽之理”，“功夫全在陰陽上打算”，“病情變化非一端能盡，萬變?nèi)f化，不越陰陽兩法”。臨床上則“用仲景之法”，用藥多為附子、干姜、肉桂等，附子常用至100 g以上甚至300 g，尊附子為“百藥之長(zhǎng)”，用方則多為四逆湯、白通湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。對(duì)附子的配伍和煎法等有一整套較為成熟的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，如祝味菊用附子多配伍磁石、酸棗仁等；吳佩衡大劑量投用附子時(shí)，必令久煮3 h以上，以口嘗不麻舌口為度。我在每次門診，四十個(gè)患者中大概有四個(gè)左右是用扶陽的。有個(gè)80歲的老太太，夏天38℃的氣溫，仍要穿7件衣服。她的家人要我下樓看病。為什么下樓看患者？因?yàn)樗路┑锰嗔?，走不?dòng)。我見她外頭有羽絨服，里頭有棉襖、兩件毛衣、兩件秋衣、馬甲。典型的陽虛！陽虛寒盛就得扶陽，就得用附子。我還不是火神派，附子最多用到45 g。我學(xué)火神派的附子煎服方法：附子用15 g先煎1 h，30 g先煎1.5 h，40 g先煮2 h，以筷子蘸藥汁口嘗不麻舌口為度。值得注意的是，火神派擅用姜附，是在認(rèn)定陰證（陽虛寒盛甚或真寒假熱）的前提下施用。鄭欽安曾說：“總之用姜附亦必究其虛實(shí)，相其陰陽，觀其神色，當(dāng)涼則涼，當(dāng)熱則熱，何拘以姜附為咎哉?”所論并不偏頗。事實(shí)上，火神派不僅擅用干姜、附子等溫?zé)崴?，而且也酌情使用大黃、芒硝、石膏等寒涼藥，可見他們并非一味追求溫?zé)岱鲫枺瑢?duì)火熱陽證的辨治也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

至于陽中有陰與陰中有陽、從陽引陰與從陰引陽蘊(yùn)含著用藥哲理。其中，陽中有陰與陰中有陽是指單味藥本身陰陽兼補(bǔ)，前者溫陽之中兼益陰血，如鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、肉蓯蓉、紫河車等咸溫之品既溫腎陽又益精血，菟絲子等溫潤(rùn)之品平補(bǔ)腎陽腎陰；后者滋陰之中兼益陽氣，如黃精滋腎潤(rùn)肺兼補(bǔ)脾氣。從陽引陰與從陰引陽，是基于陰陽互根關(guān)系的陰陽互求用藥理論，又稱陽中求陰與陰中求陽。前者如治療真陰大虧的左歸丸，在滋陰補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上，加入鹿角膠、菟絲子溫潤(rùn)之品，意在陽中求陰；后者如用治命門火衰的右歸丸，在溫補(bǔ)腎陽的基礎(chǔ)上，配入熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，意在“陰中求陽”。這就是明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》強(qiáng)調(diào)的“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之義。應(yīng)當(dāng)注意，從陽引陰與從陰引陽，有別于前面所講的陽生陰長(zhǎng)。

在這里講陰陽論，是想告訴大家，陰陽論是用藥理論的總綱。中醫(yī)藥之所以是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，其中的一個(gè)重要原因就在于它是在哲學(xué)思想指導(dǎo)下的醫(yī)療實(shí)踐。

WANG Qi’s 30 lecture of using herbs—the first lecture of Yin and Yang theory

WANG Qi
（Center for Studies in Constitution and Reproductive Research of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029,China）

As Xu Ling-tai said“using drugs is like using military”,doctors should master the properties of the herbs including flavor and channel entry,four properties and five tastes,lifting,descending,floating,sinking,so as to use them correctly.Based on years of clinical experience,I have summarized 22 theories of using herbs,for instance,Yin and Yang,activity and inertia,open and close and so on.This article will expound the medicinal property of“Yin-Yang”from four aspects.

medicinal property；Yin and Yang；Yang drug；Yin drug

王 琦（1943-），男，著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，研究員，博士生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，何梁何利科技進(jìn)步獎(jiǎng)得者，國(guó)家973計(jì)劃“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目首席科學(xué)家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家，國(guó)家人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局遴選的全國(guó)著名老中醫(yī)藥專家之一，從事臨床、科研、教育工作50余年，臨床方面，善于診治內(nèi)科疑難病、男科以及過敏性疾病先后培養(yǎng)博士后、博士、碩士及學(xué)術(shù)繼承人113人，主編專著36部，核心期刊發(fā)表論文326篇，國(guó)外發(fā)表25篇，SCI收錄15篇，被引用6294次，主持國(guó)家級(jí)項(xiàng)目10項(xiàng)（包括“973”項(xiàng)目2項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)），部級(jí)項(xiàng)目6項(xiàng)，以第一完成人獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，部級(jí)一、二等獎(jiǎng)13項(xiàng)，發(fā)明專利6項(xiàng)，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，部局級(jí)一、二等獎(jiǎng)13項(xiàng)，為中醫(yī)事業(yè)作出了重要貢獻(xiàn)。

R24

：A

：1672-1519（2014）05-0257-03

2014-01-10）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.01