關(guān)于緩脈特征及其臨床意義的專家訪談結(jié)果分析*

趙紱誠(chéng)，于曉飛，薛曉琳，吳秀艷，陳麗平，葛 艦，李 寧，趙 燕，王天芳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷系,北京100029；2.美國(guó)；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137）

·國(guó)際交流·

關(guān)于緩脈特征及其臨床意義的專家訪談結(jié)果分析*

趙紱誠(chéng)1，2，于曉飛1，薛曉琳1，吳秀艷1，陳麗平3，葛 艦1，李 寧1，趙 燕1，王天芳1

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷系,北京100029；2.美國(guó)；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137）

在中醫(yī)診斷學(xué)教材中，對(duì)緩脈的特征及臨床意義的描述，存在著一個(gè)脈名多個(gè)含義的的現(xiàn)象，使學(xué)生學(xué)習(xí)起來(lái)難以理解。分析原因主要與一字多義有關(guān)。那么臨床醫(yī)生在實(shí)際切脈診病時(shí)又是如何理解和應(yīng)用緩脈的?對(duì)30位中醫(yī)專家訪談的訪談結(jié)果進(jìn)行了整理、分析，其結(jié)果可為進(jìn)一步澄清、規(guī)范緩脈的概念、表現(xiàn)特征及臨床意義提供一定基礎(chǔ)。

緩脈；專家訪談；定性研究；脈象特征；臨床意義

脈診是中醫(yī)診察疾病的一種獨(dú)特方法，為歷代醫(yī)家所重視。近幾年出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材延續(xù)“五版”模式，主要介紹28種脈象的特征及其臨床意義（主?。Ｆ渲?，關(guān)于緩脈的脈象特征，主要有“不快不慢、從容和緩”、“緩慢”及“松弛”三個(gè)含義，可為常脈或病脈，作為病脈主濕證及脾胃虛弱。這種定義和表述，用一個(gè)脈象名稱代表了實(shí)際上不同特征的脈象，造成了其內(nèi)涵的邏輯混亂，使學(xué)生學(xué)起來(lái)難以理解。分析此原因，主要是與一字多義有關(guān)[1]。那么臨床醫(yī)生在診脈時(shí)又是如何理解緩脈的含義及其臨床意義的？是否沿用了《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中關(guān)于緩脈的臨床意義？

脈象是脈動(dòng)應(yīng)指的形象，是脈搏搏動(dòng)與指下感覺(jué)的結(jié)合。診脈過(guò)程涉及許多非量化的現(xiàn)象和問(wèn)題[2-3]，因此定性研究比定量研究更適用。個(gè)體訪談法是在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中最為常用的定性研究方法，屬于半結(jié)構(gòu)式訪談法（Semi－structure interview），主要以提綱或粗略的問(wèn)題確定訪談的范圍。其優(yōu)勢(shì)在于既有一定的靈活性，可以針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入探討，又避免非結(jié)構(gòu)性訪談法費(fèi)時(shí)費(fèi)力等缺陷[4]。因此本研究擬運(yùn)用半結(jié)構(gòu)化個(gè)體訪談法[5-9]調(diào)查中醫(yī)專家對(duì)緩脈的脈象特征、臨床意義的理解及實(shí)際運(yùn)用情況，為進(jìn)一步澄清、規(guī)范緩脈的概念、表現(xiàn)特征及其臨床意義提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 訪談對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn) 在北京的中醫(yī)醫(yī)院或高等院校從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作，且在中醫(yī)內(nèi)科或外科或婦科診治方面具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師。

1.2 訪談提綱的制定訪談提綱包括封面（專家姓名、訪談時(shí)間及編號(hào)）、卷首語(yǔ)（研究背景、目的、內(nèi)容、訪談時(shí)間及匿名保證等）、知情同意書(shū)、專家情況（性別、年齡、單位、學(xué)科、學(xué)歷背景等）、訪談提綱及回答記錄六個(gè)部分。提綱中所涉及的問(wèn)題主要是在回顧歷代文獻(xiàn)及中醫(yī)診斷學(xué)教材中有關(guān)緩脈論述的基礎(chǔ)上形成，要點(diǎn)涉及緩脈的脈象特征如何？涵蓋了哪些基本要素（如脈率的快慢、脈的有力與無(wú)力、脈形的軟與硬、粗與細(xì)等）？是復(fù)合脈還是單一脈？哪些病或是什么情況下（如風(fēng)證、腎精不足、熱證、濕證、脾胃虛弱證、正氣恢復(fù)之征、有胃氣的征象等）可以見(jiàn)到緩脈？是常脈還是病脈？理論來(lái)源等。

1.3 訪談方法 首先向被訪者介紹訪談的背景、目的及意義、匿名保證、知情同意，經(jīng)被訪者同意后，使用錄音筆錄音。訪談時(shí)間5～15分鐘，平均10分鐘。由2名訪談員進(jìn)行。先請(qǐng)專家填寫(xiě)個(gè)人基本信息，包括姓名、性別、年齡、專業(yè)背景、聯(lián)系電話等，之后依照擬定的訪談提綱向?qū)＜易稍?。訪談時(shí)根據(jù)專家的回答靈活掌握訪談的問(wèn)題和順序。

1.4訪談資料的整理、提煉和存檔 訪談結(jié)束后，在封面記錄訪談順序及時(shí)間，并以專家姓名及時(shí)間命名訪談錄音資料、存檔。根據(jù)錄音和訪談?dòng)涗洶凑赵紭用矊＜矣^點(diǎn)整理成文本文檔、錄入Excel表格中存檔。再仔細(xì)閱讀每個(gè)部分的內(nèi)容，對(duì)脈象特征和臨床意義進(jìn)行提煉。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究訪談了30名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師，分別來(lái)自北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；其中男16人，女14人，平均年齡（56.33±8.957）歲，最小44歲，最大76歲；所屬科室及教研室的情況如下：屬于臨床科室者共計(jì)20人，其中內(nèi)科17人（包括心血管病科4人、呼吸熱病科3人、內(nèi)分泌科3人、脾胃病科2人、腦病科1人、肝病科1人、腎病科1人、風(fēng)濕免疫病科1人、腫瘤科1人），急診科1人，婦科1人，外科1人；屬于大學(xué)教研者共計(jì)10人，其中中醫(yī)基礎(chǔ)理論（包括內(nèi)經(jīng)）3人，傷寒論2人，金匱要略1人，各家學(xué)說(shuō)1人，醫(yī)史文獻(xiàn)1人，方劑學(xué)1人，中藥學(xué)1人。

2.2 關(guān)于緩脈脈象特征及臨床意義的訪談結(jié)果詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 關(guān)于緩脈的脈象特征 從訪談結(jié)果來(lái)看，關(guān)于緩脈的脈象特征，30名專家的認(rèn)識(shí)不完全一致。大多數(shù)專家認(rèn)為緩脈只有一個(gè)內(nèi)涵，也有4位專家認(rèn)為有兩種內(nèi)涵；有專家認(rèn)為緩脈是由一個(gè)脈象要素構(gòu)成的單一脈，也有專家認(rèn)為緩脈由多個(gè)要素共同構(gòu)成的復(fù)合脈；有專家認(rèn)為緩脈在臨床很少見(jiàn)，甚至直言不用緩脈。

專家對(duì)緩脈特征的認(rèn)識(shí)不盡相同,這可能與“緩”字的一字多義及中醫(yī)教材的定義欠清晰有關(guān)。當(dāng)“緩”字理解為“遲緩”時(shí)，“緩脈”表現(xiàn)為脈率的減慢。從結(jié)果來(lái)看，認(rèn)為緩脈具備一個(gè)要素的專家中73%將其理解為脈率減慢。遲脈、緩脈都是脈率減慢的脈，只是程度不同：緩脈稍快于遲脈而慢于常脈。來(lái)去怠緩是形容脈率不一定減慢，但來(lái)去慢慢吞吞的感覺(jué)，這種感覺(jué)常與脈率的減慢相混淆。兩者主病基本相同，在臨床上很難區(qū)分，使用時(shí)常寫(xiě)為“遲緩”。

緩脈具備多個(gè)要素時(shí)，90%以上都具有脈率慢，在慢的基礎(chǔ)上兼有松弛、軟、無(wú)力、來(lái)去怠緩等。松弛、軟、無(wú)力都是描述脈形，這說(shuō)明很大一部分醫(yī)師理解的緩脈不僅僅是脈率的減慢，而是在脈率減慢的基礎(chǔ)上伴有脈形的變化。松弛是一種懈怠、緩縱甚至寬大的感覺(jué)，這種感覺(jué)相對(duì)緊來(lái)說(shuō)是軟而無(wú)力的。因此，軟、無(wú)力等都是專家從不同角度對(duì)脈形“松弛”的體會(huì)和描述。此時(shí)，“緩”字的含義偏向于“縱緩”“緩怠”，“緩脈”則表現(xiàn)為脈勢(shì)的松弛。

3.2 關(guān)于緩脈的臨床意義緩脈具備“慢”一個(gè)特征時(shí)，主病與遲脈相似，見(jiàn)于寒證（實(shí)寒、虛寒）、虛證、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。就這點(diǎn)來(lái)看，緩脈與遲脈的主病沒(méi)有根本的區(qū)別。

緩脈只具備“松弛”或“來(lái)去怠緩”一個(gè)要素時(shí)，主病不具備特異性。當(dāng)“慢”與其他脈形特征共同構(gòu)成緩脈時(shí)，雖然也有專家認(rèn)為其主病不具備特異性，需要結(jié)合其他癥狀進(jìn)行辨證。但有相當(dāng)一部分專家認(rèn)為這種緩脈往往與濕證、虛證（包括氣虛、陽(yáng)虛、氣血不足、脾虛）相伴隨，這與現(xiàn)今中醫(yī)診斷教材對(duì)緩脈主病的認(rèn)識(shí)基本一致。

當(dāng)脈象表現(xiàn)為和緩、有力、速率相對(duì)較慢（60次/分）時(shí)，是有胃氣、有神氣的表現(xiàn)，見(jiàn)于身體強(qiáng)健的正常人。

不同年齡專家對(duì)緩脈的脈象特征及臨床意義的認(rèn)識(shí)沒(méi)有明顯區(qū)別。但專職臨床醫(yī)師與從事基礎(chǔ)課講授醫(yī)師對(duì)緩脈的認(rèn)識(shí)有一定差別：大多數(shù)專職臨床醫(yī)師認(rèn)為緩脈由1個(gè)要素構(gòu)成，且大多認(rèn)為是脈率慢（12位中有8位66.6%），此時(shí)緩脈與遲脈只是程度上的差別，二者很難區(qū)分，主病基本一致；70%從事基礎(chǔ)課講授的醫(yī)師認(rèn)為，緩脈是由2個(gè)及以上要素共同構(gòu)成的，大多是在脈率慢的基礎(chǔ)上兼見(jiàn)無(wú)力或有力、松弛、軟等要素才能診斷為緩脈，主濕證，虛證，也可見(jiàn)于正常人。

依據(jù)教材、文獻(xiàn)及結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)師脈診心得的來(lái)源。由于現(xiàn)今門(mén)診病患眾多，專職臨床醫(yī)師診病時(shí)更注重簡(jiǎn)便、高效，較少細(xì)致區(qū)分脈象。因此理解的“緩脈”與遲脈基本一致，只是程度的不同。專職教師經(jīng)年累月講習(xí)教材、對(duì)“緩脈”的認(rèn)識(shí)更多的受書(shū)本、教材影響，因此其理解的緩脈更趨近教材論述。

綜上所述，臨床醫(yī)師對(duì)緩脈脈象特征和臨床意義的認(rèn)識(shí)是不一致的，仍然存在診斷及臨床各科教材中一個(gè)脈名具備多種內(nèi)涵的現(xiàn)象。因此有必要制定符合臨床實(shí)際的、規(guī)范的緩脈判定準(zhǔn)則。結(jié)合前期文獻(xiàn)研究的結(jié)果[1]及文獻(xiàn)報(bào)道[10-13]，建議從以下方面進(jìn)行規(guī)范：第一，“緩脈”中所蘊(yùn)含的“不快不慢，從容和緩”之“常脈”的含義，不再用“緩脈”命名；第二，“緩脈”中“慢”的含義，可并入“遲脈”，無(wú)論程度怎樣統(tǒng)稱為“遲脈”或“遲緩脈”，代表脈率低于常脈；“緩脈”中“來(lái)去怠緩”、“松弛”、“懈怠”之意，可另外進(jìn)行命名，如“松脈”[14]，與“緊脈”相對(duì)應(yīng)；第三，同時(shí)具備脈率減慢和脈形松弛兩個(gè)要素的脈象稱為“緩脈”，主濕證、虛證。

表1 緩脈脈象特征及臨床意義的訪談結(jié)果Tab.1 Interview results on the characteristics and clinical significance of moderate pulse

[1] 趙紱誠(chéng),陳麗平,薛曉琳,等.試分析《中醫(yī)診斷學(xué)》教材有關(guān)“緩脈”論述存在的問(wèn)題[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(4):214-217.

[2] 陸小左,石 強(qiáng),邢淑麗,等.中醫(yī)脈診標(biāo)準(zhǔn)研究的若干探討[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,26(3):113-115.

[3] 陳廣濤,王學(xué)嶺.脈診古代文獻(xiàn)的研究現(xiàn)狀[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,26(4):222-224.

[4]廖 星,謝雁鳴.定性訪談法在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2008,12(2):119-123.

[5]韓 曼,周麗波,劉喜明.基于專家訪談的代謝綜合征中醫(yī)病名、基本證候、病因病機(jī)及用藥規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2011,32(22): 1918-1921.

[6]廖 星.運(yùn)用定性研究方法探索中醫(yī)師診治疾病的過(guò)程 [D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[7]王 鵬,王振國(guó),劉更生,等.當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)流派研究與傳承發(fā)展[J].中醫(yī)雜志,2013,54(8):14-816.

[8]付 強(qiáng),王益誼,郭春莉,等.基于深度訪談與問(wèn)卷調(diào)查法研究中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)制修訂原則 [J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,32(4): 593-595.

[9]黃春華.名中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)研究：陽(yáng)虛型失眠癥中醫(yī)診療方案的初步構(gòu)建與優(yōu)化[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[10]郭梅欽,馬 湃.研讀《傷寒》解緩脈[J].河南中醫(yī),2003,16(6):1-3.

[11]蕭起國(guó).關(guān)于緩脈脈象標(biāo)準(zhǔn)的探討 [J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2005,8(2): 50-51.

[12]居海宇,劉東亮,劉東漢.緩脈識(shí)別及兼脈辨解[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1988,5(3):28.

[13]唐亞平,祝美珍,劉 燕,等.緩脈脈象探析 [J].江蘇中醫(yī)藥, 2008,40(7):27-28.

[14]王光宇，陳嘉彬.王光宇精準(zhǔn)脈診帶教錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:3.

The analysis about the characteristics and clinical significances of moderate pulse based on the outcome of interview

ZHAO Fu-cheng1,2,YU Xiao-fei1,XUE Xiao-lin1,WU Xiu-yan1,CHENLi-ping3,GE Jian1,LI Ning1,ZHAO Yan1,WANG Tianfang1
（1.Department of Traditional Chinese Medicine Diagnostics,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China；2.USA；3.Chengdu University of Chinese Medicine,Chengdu 611137,China）

The descriptions about the characteristics and clinical significances of the moderate pulse in the text book of diagnostics of traditional Chinese medicine(TCM)for university level students,the following phenomenon has existed:one kind of pulse name possesses multiple definitions or meanings.It causes learning biases toward individual interests throughout the history of TCM.The connotation of the moderate pulse should clear and not result in confusion to the students.The root cause could be associated with the Chinese word“moderate”,there are multiple meanings in this particular word.What has the moderate pulse been understood and used by clinical doctors while they did the pulse taking in hospital clinical environments?This article is an analysis and report on the interviews of collective 30 contemporary TCM experts.The results could be used to identify and clarify the best use of the moderate pulse and therefore it will provide more firm foundation for the characteristics and clinical significances of the moderate pulse.

the moderate pulse;experts’interview;qualitative research;pulse characteristics;clinical significances

R241.1

：A

：1672-1519（2014）05-0310-04

2014-01-03）

（本文編輯：馬 英，張震之）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.19

北京中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2011-CXTD-08）；人才培養(yǎng)共建項(xiàng)目——教學(xué)改革立項(xiàng)——北京高等學(xué)校繼續(xù)教育優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)教學(xué)改革與研究（中醫(yī)診斷學(xué)）;北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)“優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)”建設(shè)項(xiàng)目（JXTD1202）；北京市教委本科教育教學(xué)——教學(xué)改革項(xiàng)目——教學(xué)名師項(xiàng)目“雙語(yǔ)實(shí)踐教學(xué)模式研究和實(shí)施”。

趙紱誠(chéng)（1950-），男，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)博士生，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)診法與辨證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究

王天芳，E-mail:tianfangwang2000@163.com。