“醫(yī)藥分開”政策對于臨床醫(yī)師服務(wù)行為的影響研究

■ 宋 杰王亞東陳 勇尹 航

“醫(yī)藥分開”政策對于臨床醫(yī)師服務(wù)行為的影響研究

■ 宋 杰①王亞東②陳 勇①尹 航①

【摘 要】目的：了解“醫(yī)藥分開”政策對臨床醫(yī)師服務(wù)行為的影響。方法：以北京市試行“醫(yī)藥分開”政策的部分醫(yī)院為研究現(xiàn)場，隨機(jī)抽取800名臨床醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，分析該政策對臨床醫(yī)師服務(wù)行為的影響。結(jié)果：臨床醫(yī)師對“醫(yī)藥分開”政策的知曉率為99.5%；92.1%的臨床醫(yī)師更加重視規(guī)范診療；85.0%的臨床醫(yī)師提高了服務(wù)意識，服務(wù)更周到；86.8%的臨床醫(yī)師更加重視患者滿意度。結(jié)論：試點(diǎn)醫(yī)院臨床醫(yī)師對政策的知曉和掌握情況良好。大多數(shù)臨床醫(yī)師優(yōu)化了服務(wù)行為，并對政策的進(jìn)一步完善提出有益建議，如應(yīng)加強(qiáng)宣傳，正確輿論導(dǎo)向；提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；提高醫(yī)務(wù)人員待遇，建立完善激勵機(jī)制和考核機(jī)制；提高醫(yī)師積極性等。

Author’s address：Beijing Chao-yang Hospital of Capital Medical University，No.8, Gongren Tiyuchang South Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

“醫(yī)藥分開”指醫(yī)院銷售藥品與醫(yī)院的收入分開，即取消15%的藥品加成，所有藥品按進(jìn)價(jià)出售，取消掛號費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。改革的核心思想是“平移轉(zhuǎn)換，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，將醫(yī)院由銷售藥品獲得的收益平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中來。對政策進(jìn)行深入分析可知，“醫(yī)藥分開”改革不是簡單地把“藥品加成”轉(zhuǎn)換為“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，其深刻意義在于以堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)為原則，從制度上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，使醫(yī)院的收入來源和結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理；分級設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)讓醫(yī)務(wù)人員的勞動和技術(shù)價(jià)值得到更合理、更有尊嚴(yán)地體現(xiàn)，從利益機(jī)制上調(diào)動醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥，為患者提供更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的積極性，使醫(yī)院工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)為“以病人為中心”[1]。

北京市“醫(yī)藥分開”政策從2012年7月開始試行，已有北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院，以及同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院先后分三批推開試點(diǎn)。改革受到社會各界的高度關(guān)注，且初見成效。北京正逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍并進(jìn)行改革提速。

臨床醫(yī)師作為“醫(yī)藥分開”政策的直接執(zhí)行者，了解該政策對其服務(wù)行為的影響并進(jìn)行研究總結(jié)，以驗(yàn)證改革取得的效果，挖掘政策存在的不足，為政策的進(jìn)一步改進(jìn)和完善提供有益建議和決策依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象

本次調(diào)查選取北京市前三批“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)醫(yī)院中的4家醫(yī)院為研究現(xiàn)場，包括：北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院兩家綜合性三級甲等醫(yī)院，以及同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院兩家?？铺厣怀龅娜壖椎柔t(yī)院，進(jìn)行兩兩配對研究。本研究采用回顧性、橫斷面研究方法，通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢和邏輯框架分析等方法，選取研究內(nèi)容，確定和篩選關(guān)鍵指標(biāo)并設(shè)計(jì)《試點(diǎn)醫(yī)院臨床醫(yī)師調(diào)查表》，以具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)師為調(diào)查對象，在每家醫(yī)院隨機(jī)抽取200名臨床醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，樣本總量800人。

發(fā)放調(diào)查問卷800份，回收有效問卷786份，問卷有效應(yīng)答率為98.25%。被調(diào)查者中，北京友誼醫(yī)院194人（占24.7%），朝陽醫(yī)院197人（占25.1%），同仁醫(yī)院199人（占25.3%），積水潭醫(yī)院196人（占24.9%）；男性（434人，占55.2%）多于女性（352人，占44.8%）；平均年齡37.27±8.903歲，參加工作平均時(shí)間12.20±9.482年；婚姻狀況以已婚為主（611人，占77.7%）；學(xué)歷以博、碩士為主（623人，占79.3%）；專業(yè)構(gòu)成以外科（361人，占45.9%）、內(nèi)科（271人，占34.5%）為主；職稱以中、高級為主（521人，占66.3%）。其中學(xué)歷、專業(yè)、職稱分別有3、2、4例缺失。

1.2方法

本研究采用回顧性、橫斷面的研究方法，圍繞臨床醫(yī)師對“醫(yī)藥分開”政策的知曉情況、服務(wù)行為變化等內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，采用自填式無記名方法進(jìn)行問卷調(diào)查。回收的問卷經(jīng)審核后，采用Epi Data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并設(shè)定錄入時(shí)的邏輯審查限定條件，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入法。采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：對定性指標(biāo)采用相對數(shù)、率、構(gòu)成比；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2　結(jié)果與分析

2.1臨床醫(yī)師對于“醫(yī)藥分開”政策的知曉率及知曉途徑分析

調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的786名臨床醫(yī)師中，表示知道“醫(yī)藥分開”政策的有782人，知曉率為99.5%；僅有4人，即0.5%的人表示未聽說過該政策。調(diào)查問卷根據(jù)該政策的具體內(nèi)容和相關(guān)要點(diǎn)知識設(shè)置主觀選擇題目，由知曉政策的臨床醫(yī)師進(jìn)行主觀評判，滿分100分。通過對回收問卷對照標(biāo)準(zhǔn)答案評判并給予相應(yīng)分值，平均分98.90±6.346，測試及格率為99.6%。從表1可以看出，醫(yī)院宣傳、專項(xiàng)培訓(xùn)、電視廣播成為臨床醫(yī)師了解該政策的三大主要途徑。對于政策的知曉途徑，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即相對綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院有更高比例的醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)院宣傳和報(bào)刊雜志途徑知曉“醫(yī)藥分開”政策。

2.2臨床醫(yī)師“工作積極性和責(zé)任心”的變化

北京市“醫(yī)藥分開”政策設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)更加合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，預(yù)期通過利益機(jī)制提高臨床醫(yī)師工作的積極性和責(zé)任心。問卷調(diào)查顯示，在參與調(diào)查的臨床醫(yī)師中，有626人認(rèn)為改革后臨床醫(yī)師工作積極性提高，占總?cè)藬?shù)79.6%；有641人認(rèn)為改革后，臨床醫(yī)師工作責(zé)任心提高，占總?cè)藬?shù)81.6%。

以改革后工作積極性、責(zé)任心是否提高作為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)、職稱、醫(yī)院類型、政策知曉情況等可能的影響因素作為自變量，采用向前逐步Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果如表2所示，“學(xué)歷”、“醫(yī)院類型”、“政策了解程度”是影響改革后工作積極性、責(zé)任心是否提高的重要因素。

表1　臨床醫(yī)師對“醫(yī)藥分開”政策的知曉途徑情況

表2　改革后工作積極性、責(zé)任心是否提高影響因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果

表3　臨床醫(yī)師對改革引發(fā)的工作量、工作強(qiáng)度、個(gè)人收入和滿意度變化的評價(jià)

2.3臨床醫(yī)師工作量、工作強(qiáng)度以及個(gè)人收入和滿意度的變化

本研究對于“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)可能引發(fā)的臨床醫(yī)師工作量、工作強(qiáng)度、個(gè)人收入、滿意度的變化設(shè)置了專門問題。調(diào)查結(jié)果顯示，試點(diǎn)后，大多數(shù)的臨床醫(yī)師認(rèn)為其工作量、工作強(qiáng)度和自身滿意度均提高（表3）。

2.4臨床醫(yī)師服務(wù)行為的變化

政策預(yù)期作用于臨床醫(yī)師，調(diào)動其規(guī)范醫(yī)療行為，為患者提供更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查顯示，改革后，臨床醫(yī)師中有724人更加重視規(guī)范診療，占總?cè)藬?shù)92.1%；有668人提高了醫(yī)療服務(wù)意識，占85.0%；有682人更加重視患者滿意度，占86.8%。

以改革后是否更加重視規(guī)范診療、提高醫(yī)療服務(wù)意識、更加重視患者滿意度作為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)、職稱、醫(yī)院類型、政策知曉情況等可能的影響因素作為自變量，采用向前逐步Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果如表4所示，“政策了解程度”是影響改革后是否“更加重視規(guī)范診療”的重要因素?！搬t(yī)院類型”和“政策了解程度”是影響改革后能否“提高醫(yī)療服務(wù)意識”和“更加重視患者滿意度”的重要因素。

2.5臨床醫(yī)師對考核依據(jù)的傾向、偏好

本研究對醫(yī)師的考核依據(jù)進(jìn)行列舉，希望找出臨床醫(yī)師認(rèn)為最重要的考核依據(jù)。調(diào)查顯示，醫(yī)療技術(shù)水平、工作量以及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)額度在總體上位居前三位；同時(shí)，大多數(shù)臨床醫(yī)師也選取服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量與患者滿意度為考核依據(jù)?？梢?，臨床醫(yī)師對于改革后的考核更傾向于“保證醫(yī)療技術(shù)水平，兼顧服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量”的考核方式（表5）。

2.6臨床醫(yī)師服務(wù)行為變化的定性訪談結(jié)果

本部分通過個(gè)人深入訪談的方式獲得。訪談內(nèi)容主要包括臨床醫(yī)師服務(wù)行為的改變、影響因素及政策在服務(wù)行為改變中的作用，以及對于“醫(yī)藥分開”政策進(jìn)一步完善的建議。定性訪談對象包括北京市醫(yī)院管理局領(lǐng)導(dǎo)，試點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)師，以及門診患者共計(jì)10人。受訪者對北京市“醫(yī)藥分開”政策均表示支持，認(rèn)為該政策實(shí)施以來所取得的成就有目共睹，并對政策的實(shí)施和完善提出建議，如：繼續(xù)加強(qiáng)宣傳，正確輿論導(dǎo)向；適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員待遇，建立完備的激勵機(jī)制和考核機(jī)制，合理分配醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，充分體現(xiàn)醫(yī)師勞動價(jià)值；緩解醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度和壓力，提高其積極性等。

3　建議

3.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)與宣傳是改革順利推進(jìn)的前提

改革要明確思路、確定原則，統(tǒng)一思想。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，統(tǒng)一干部職工思想，是改革得以穩(wěn)步推進(jìn)的重要前提。應(yīng)采取不同形式和途徑開展全員培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和宣傳，使其正確理解政策意義，成為政策的宣傳者，提供政策咨詢和門診疏導(dǎo)，正確解答患者疑問。同時(shí)，擴(kuò)大輿論宣傳，強(qiáng)化患者的政策意識，引導(dǎo)其正確就醫(yī)。通過政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力，爭取醫(yī)患雙方的理解支持。

3.2激發(fā)醫(yī)務(wù)人員投身改革的積極性是政策取得成效的保證

作為一線工作者，臨床醫(yī)師是公立醫(yī)院改革的主力軍，是醫(yī)藥分開改革的重要參與者，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性是改革得以穩(wěn)步推進(jìn)的重要前提。醫(yī)務(wù)勞動中質(zhì)與量的彈性要求對醫(yī)師進(jìn)行激勵，以激發(fā)其貢獻(xiàn)潛能，提高服務(wù)質(zhì)量與效率?！搬t(yī)藥分開”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最為核心的內(nèi)容之一，醫(yī)藥分開的“硬改革”要做到“軟著陸”，要求醫(yī)院繼續(xù)堅(jiān)持非營利性，端正經(jīng)營行為，把臨床醫(yī)師從“以藥補(bǔ)醫(yī)”中解放出來，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使其更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的醫(yī)療服務(wù)[2]，從而實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期。

3.3科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制和績效考核與分配制度有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)行為

臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其行為直接影響醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，影響醫(yī)院的競爭力[3]，其自身價(jià)值應(yīng)該得到合理體現(xiàn)?！搬t(yī)藥分開”帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)系列體制、機(jī)制、服務(wù)模式的變化，使醫(yī)院藥品銷售的地位下降，由“賣藥”變?yōu)椤百u服務(wù)”，服務(wù)被提升高度，醫(yī)院應(yīng)更加注重服務(wù)行為規(guī)范和完善。

表4　改革后臨床醫(yī)師服務(wù)行為變化的影響因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果

表5　試點(diǎn)醫(yī)院臨床醫(yī)師對考核依據(jù)偏好的分析

應(yīng)通過修訂調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制和績效考核方案，重新設(shè)計(jì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和收入分配經(jīng)濟(jì)核算制度[4]。在采用可量化的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的同時(shí)，兼顧服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，即建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率及患者滿意度、體現(xiàn)公益性為核心的激勵機(jī)制和績效方案。同時(shí)，注意引導(dǎo)、規(guī)范臨床醫(yī)師的行為，激勵其通過提升診療水平和優(yōu)化服務(wù)來提高收入，體現(xiàn)醫(yī)療工作技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。應(yīng)促使臨床醫(yī)師向提高社會效益的方向努力，以達(dá)到“服務(wù)病人、合理補(bǔ)償、發(fā)展事業(yè)”的工作目標(biāo)[3]。

3.4調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 鞏固和擴(kuò)大醫(yī)藥分開改革成效

長期以來，醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)的價(jià)格偏低，診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等大多數(shù)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重低于成本。醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向依賴藥品加成收入補(bǔ)償?shù)姆绞?，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，并固化下來，致使本應(yīng)成為盈利重點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)收入未能占據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入最主要部分[5]，并不是真正意義上的以醫(yī)療服務(wù)來體現(xiàn)醫(yī)院的競爭力。單純?nèi)∠幤芳映呻y以從根本上解決問題，醫(yī)藥分開的改革效果需要合理的醫(yī)療服務(wù)收入來鞏固。建議政府和物價(jià)部門理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過醫(yī)療服務(wù)的收入獲得相應(yīng)補(bǔ)償和報(bào)酬，從而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值。爭取早日改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新局面。

總之，試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)充分把握醫(yī)藥分開大局，以“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”作為改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際，深入探索運(yùn)行機(jī)制、管理方式的改革創(chuàng)新，完善績效考核，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員醫(yī)改主力軍的積極性、創(chuàng)造性，不斷優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式，努力為患者提供更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

②首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

通信作者

陳 勇：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長。

E-mail：chy209@sohu.com

[收稿日期2013-09-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥分開 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)師診療行為

Research on the effects of “drug and medical service separation management”policy on the clinicians service behavior

SONG Jie, WANG Yadong, CHEN Yong, YIN Hang // Chinese Hospitals. -2014,18(1):30-32

【Key words】drug and medical service separation，medical service, service behavior

【Abstract】Objectives：To analyze the impact of "drug and medical service separation" policy on clinicians service behavior. Methods：Taking some hospitals in Beijing City trial " drug and medical service Separation " policy as the research site，A random sample of 800 clinicians questionnaire to analyze the impact of the policy on clinicians service behavior. Results：The clinicians’ awareness rate of the policy is 99.5%; 92.1% clinicians pay more attention to the standard of diagnosis and treatment; 85.0% clinicians enhance service consciousness and provide more considerate service; 86.8% clinicians pay more attention to the satisfaction of patients. Conclusions：The pilot hospitals’clinician awareness of policy and master in good condition. Most clinicians attempt to improve their service behavior，and offer some useful suggestions, such as strengthening the propaganda, the correct guidance of public opinion, To improve the medical service charge standard, to improve the medical service charge standards, improve physician remuneration, welfare treatment, establish and improve the incentive mechanism and evaluation mechanism, to improve doctors' initiative.