醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質量風險的治理機制

■ 趙 云

醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質量風險的治理機制

■ 趙 云①

【摘 要】醫(yī)療保險預付費方式是控制醫(yī)療費用的有效手段，也是制造醫(yī)療風險的罪魁禍首。所以，采取醫(yī)療保險預付費方式的過程，也是防范醫(yī)療質量風險的過程。先從“多”和“少”的角度分析醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質量風險的主要形式，再從經(jīng)營模式和激勵機制的角度闡述醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質量風險的形成機理，后從責權利均衡的角度提出醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療質量風險的治理機制。

Author’s address：Public health and Management Institute, Youjiang Medical University for Nationalities, No.98, Chengxiang Road, Baise, 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

2011年人力資源與社會保障部頒布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號），標志著我國由頂層設計的全方位和深層次醫(yī)療保險付費方式改革正式啟動?！兑庖姟返谖妩c“建立完善醫(yī)療保險費用質量監(jiān)控標準體系”對醫(yī)療保險付費標準的形成提出了明確要求，其內(nèi)容可以概括為3部分：第一部分是“為何”監(jiān)控醫(yī)療質量，第二部分是監(jiān)控“什么”醫(yī)療質量，第三部分“如何”監(jiān)控醫(yī)療質量。本文從治理的角度分別予以探討。

1　醫(yī)療質量風險的主要形式

醫(yī)療質量是醫(yī)療服務管理的永恒主題，所以醫(yī)療保險付費方式改革，不僅要有效控制醫(yī)療費用，更要切實保障醫(yī)療質量。但是，無論是醫(yī)療保險后付費方式，還是醫(yī)療保險預付費方式，均存在醫(yī)療質量風險。只不過醫(yī)療保險后付費方式下的醫(yī)療質量風險，主要是由于過“多”醫(yī)療服務導致，如醫(yī)師對患者的誘導需求和過度醫(yī)療；而醫(yī)療保險預付費方式下的醫(yī)療質量風險，主要是由于太“少”醫(yī)療服務導致，如醫(yī)師對患者的推諉轉診和減少服務。因此，醫(yī)療質量的指標應該依據(jù)不同付費方式采取相反的側重點和觀測點：如果采取醫(yī)療保險后付費方式，那么醫(yī)療質量的側重點和觀測點應該是防范醫(yī)療機構“過多”提供的不必要和不合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務；如果采取醫(yī)療保險預付費方式，那么醫(yī)療質量的側重點和觀測點應該是防范醫(yī)療機構過少提供的必要性和合理性醫(yī)藥衛(wèi)生服務。我們可以從兩個方面把握上述觀點。

一是預付費方式的情況相對復雜。預付費方式主要包括按人頭、病種、總額三種預付費方式，不同預付費方式下醫(yī)療質量監(jiān)控的觀測點也存在較大差異。采取按人頭付費應重點防范醫(yī)療機構減少服務內(nèi)容、無序轉診患者等行為；采取按病種付費應該重點防范醫(yī)療機構診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付應重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為?？梢?，在按總額、人頭預付費方式下，“少”提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務必然是醫(yī)療機構的行為取向；而按病種預付費方式下，“多”提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務或然是醫(yī)療機構的行為取向。特別是在按病種預付費方式局部推行，而醫(yī)療機構并存按病種預付費方式與按項目后付費方式的情況下，尤其要注重醫(yī)療機構憑借信息不對稱升級病種，將按病種預付費方式轉變?yōu)榘错椖亢蟾顿M方式的行為。因此，在為預付費方式建立醫(yī)療質量觀察點的時候，不能簡單地以“少”提供醫(yī)療服務為觀測點，否則按病種付費方式下的醫(yī)療質量風險就會變成盲區(qū)。

二是分清必要和合理兩個概念。不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務和不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務是兩個不同的概念。所謂提供不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，是指醫(yī)師對患者“無病也治”，所以不必要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容上的不必要。提供不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，是醫(yī)療機構在醫(yī)療保險后付費方式下的常態(tài)行為。所謂不提供必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，是指醫(yī)師對患者“有病不治”。不提供必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，是醫(yī)療機構在醫(yī)療保險預付費方式下的常態(tài)行為。所謂不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，是指醫(yī)師對患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指醫(yī)療衛(wèi)生服務程度上的不合理。當前，我國醫(yī)療保險付費方式改革的基本方向，是建構以預付費方式為核心的綜合性付費方式，所以醫(yī)療保險對醫(yī)療機構的質量監(jiān)控，不僅應該防范醫(yī)療機構減少必要性醫(yī)藥衛(wèi)生服務，而且應該防范醫(yī)療機構減少合理性的醫(yī)藥衛(wèi)生服務。

2　醫(yī)療質量風險的形成機理

醫(yī)療保險預付費方式是控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用的有效手段，也是降低醫(yī)藥衛(wèi)生質量的罪魁禍首。醫(yī)療保險預付費方式極易引發(fā)醫(yī)療質量風險[1]，一是因為醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療機構經(jīng)營模式的轉變，二是因為醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療機構激勵機制的轉變。

2.1醫(yī)療機構經(jīng)營模式轉變對醫(yī)療質量的影響

不同的醫(yī)療保險付費方式會促成醫(yī)療機構不同的經(jīng)營模式。在醫(yī)療保險后付費方式下，醫(yī)療機構必然采取“以收入為中心”的經(jīng)營模式，因為他們只有提供盡量貴的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，才能獲得盡量高的醫(yī)藥衛(wèi)生收入。在醫(yī)療保險預付費方式下，醫(yī)療機構必然采取“以成本為中心”的經(jīng)營模式，因為他們只有提供盡量少的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，才能獲得盡量高的醫(yī)藥衛(wèi)生收入。由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務的數(shù)量是醫(yī)藥衛(wèi)生服務質量的必要條件，所以如果減少必要性和合理性的醫(yī)療服務數(shù)量，那么難免導致醫(yī)藥衛(wèi)生質量的降低。

2.2醫(yī)療機構激勵機制的轉變對對醫(yī)療質量的影響

按照米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)的自由經(jīng)濟學理論，拿誰的錢和為誰服務是決定市場主體激勵機制的兩個關鍵要素[2]?！盀檎l服務”決定著市場主體關注質量的程度。如果市場主體為自己服務，必然關注所提供產(chǎn)品或服務的質量；如果市場主體為別人服務，必然忽視所提供產(chǎn)品或服務的質量?！澳谜l的錢”決定著市場主體關注成本的程度。如果市場主體拿自己的錢提供產(chǎn)品或服務，必然關注提供產(chǎn)品或服務的成本；如果市場主體拿別人的錢提供產(chǎn)品或服務，必然忽視提供產(chǎn)品或服務的成本。不同付費方式對醫(yī)療服務行為的作用，本質上是形成醫(yī)療機構及醫(yī)務人員“拿誰的錢為誰服務”的激勵機制。醫(yī)療保險后付費方式下，公立醫(yī)院的激勵機制是“醫(yī)院拿醫(yī)保的錢為患者服務”，這種激勵機制的本質是醫(yī)院“拿別人的錢為別人服務”，所以結果必然是公立醫(yī)院及醫(yī)務人員，既不關注醫(yī)療服務質量，也不關注醫(yī)療服務成本。醫(yī)療保險預付費方式下，公立醫(yī)院的激勵機制是醫(yī)院“拿醫(yī)院的錢為患者服務”。這種激勵機制的本質是醫(yī)院“拿自己的錢為別人服務”，所以結果必然是公立醫(yī)院及醫(yī)務人員，雖較多關注醫(yī)療服務成本，但較少關注醫(yī)療服務質量（圖1）。由此可見，醫(yī)療質量風險是醫(yī)療保險預付費方式的必然結果。為此，預付費方式的建立與醫(yī)療質量的監(jiān)控必須同步進行，否則難以避免陷入顧此失彼的境地。

3　醫(yī)療質量風險的治理機制

目前，學界和部門傾向于從“管制”角度探討醫(yī)療質量風險防范策略，這種思路和辦法實際上是治標不治本。所以，我們從“治理”角度探討醫(yī)療質量風險防范策略。治理（governance）優(yōu)于管制（surveillance）的根本原因，是管制產(chǎn)生的是外生壓力，即“要我防范醫(yī)療質量風險”；治理產(chǎn)生的是內(nèi)生動力，即“我要防范醫(yī)療質量風險”。

3.1責權利均衡是醫(yī)療質量風險治理的基本原則

圖1　醫(yī)療質量風險治理機制

從管理學角度看，確保管理對象完成管理主體交代的任務，必須具備3個條件。第一個條件是賦予管理對象責任，因為只有賦予管理對象以辦事的責任，管理對象才“必”承擔管理主體所交代的任務；第二個條件是賦予管理對象權利，因為只有賦予管理對象以辦事的權利，管理對象才“能”承擔管理主體所交代的任務；第三個條件是賦予管理對象利益，因為只有讓管理對象享受辦事的利益，管理對象才“愿”承擔管理主體所交代的任務?？傊芾韺ο笾挥谐袚氨亍蓖瓿扇蝿盏呢熑?，具備“能”完成任務的權利，享受“愿”承擔任務的利益[3]，才能確保管理對象按時、按量、按質完成管理主體托付的任務（圖1）。那么，在管理過程中，責、權、利是什么邏輯關系？（1）授予醫(yī)療機構權利是保障醫(yī)療服務質量的邏輯“起”點。賦予權利的全稱是政府賦予醫(yī)療機構自主經(jīng)營的權利，所以賦予醫(yī)療機構權利的關鍵在于政府與醫(yī)療機構政事分開（而非管辦分開）。（2）給予醫(yī)療機構利益是保障醫(yī)療服務質量的邏輯“承”點。權利只是確保醫(yī)療服務質量的必要條件，但不是充分條件，所以光賦予醫(yī)療機構權利是不夠的。實際上，政府賦予醫(yī)療機構的權利，醫(yī)療機構有可能用其保障醫(yī)療服務質量，也可能用其制造醫(yī)療質量風險。所以，必須建構一套系統(tǒng)的制度安排，確保醫(yī)療機構的權利完全用作保障醫(yī)療服務質量。這個制度包括兩個方面：利益和責任。何謂利益?論功行賞也。何謂責任?論過行罰也。從功能上看，利益是推動醫(yī)療機構保障醫(yī)療服務質量的動力機制，而責任是推動醫(yī)療機構保障醫(yī)療服務質量的壓力機制。（3）賦予醫(yī)療機構責任是保障醫(yī)療服務質量的邏輯“合”點。責任制度本質上是以懲戒手段防范醫(yī)療管理的權利負面功能的制度安排，具體體現(xiàn)為如果醫(yī)療機構不能有效防范醫(yī)療質量風險，那么必然受到相關部門（如監(jiān)管主體）的對稱性懲罰；利益制度本質上是以獎勵手段保障醫(yī)療管理權利的正向功能的制度安排，具體體現(xiàn)為如果醫(yī)療機構有效提升醫(yī)療服務質量，那么必然受到相關部門（如醫(yī)療保險）的對稱性獎勵。可見，要防范醫(yī)療風險，提升醫(yī)療服務質量，授予醫(yī)療機構權利是“體”，賦予醫(yī)療機構責任和利益是“翼”?！耙惑w兩翼”的道理啟示我們，要防范醫(yī)療機構的醫(yī)療質量風險，建構嚴格的監(jiān)控體制是重要的，但也是遠遠不夠的。如果說質量監(jiān)控體系是防范醫(yī)療質量風險的治標制度，那么責權利對稱是防范醫(yī)療質量風險的治本制度。

3.2預付費方式下醫(yī)療質量監(jiān)控的現(xiàn)實困境

目前，預付費方式下的醫(yī)療質量監(jiān)控體系存在3大問題，一是重醫(yī)療質量風險的防范機制，而輕醫(yī)療服務質量的提升機制。這反應了部分醫(yī)改主政者“避害而不趨利”的觀念，也反應了部分醫(yī)改主政者“不求有功但求無過”的心理。在這種心理和觀念下，醫(yī)療保險付費方式改革，必然不利于醫(yī)療服務能力的提升和醫(yī)療技術水平的改善。二是重防范醫(yī)療質量風險的技術指標，而輕防范醫(yī)療質量風險的治理機制。在防范醫(yī)療質量風險的問題上，改革者必須在有為而治和無為而治的兩條路徑中做出抉擇?！坝袨槎巍北举|上是指以管理主體為醫(yī)療服務質量責任人的制度安排，例如讓衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量的責任人，不僅享有保障醫(yī)療服務質量的權利，而且享受保障醫(yī)療服務質量的利益?！盁o為而治”本質上是指以管理對象為醫(yī)療服務質量責任人的制度安排，例如讓公立醫(yī)院在醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門監(jiān)管下成為醫(yī)療服務質量的責任人，既具備提升醫(yī)療服務質量的權利，又享受保障醫(yī)療服務質量的利益。前文已述，醫(yī)療保險付費方式改革的本質是將醫(yī)療服務納入“治理型市場化機制”[4]，所以保障醫(yī)療服務質量理應選擇無為而治的路徑而不是有為而治的路徑。三是重視醫(yī)療質量風險的責任機制建設，而輕視醫(yī)療服務質量風險的利益機制建設，忽視醫(yī)療服務質量風險的權利機制建設。這一點在2011年人力資源與社會保障部頒布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》體現(xiàn)得尤為明顯?！兑庖姟返谖妩c規(guī)定“要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風險點并設置閾值，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結風險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結果與醫(yī)保實際付費掛鉤?！睂嶋H上，在醫(yī)療機構不能具備完整權利并享受充分利益的情況下，僅僅依賴外部力量難以防范醫(yī)療機構在預付費方式下產(chǎn)生的醫(yī)療質量風險。

3.3放權讓利給責是保障醫(yī)療服務質量的根本路徑

那么，在預付費方式下，我們應該如何設計保障醫(yī)療服務質量的制度安排呢？依據(jù)責權利均衡的基本原理，我們可以架設防范醫(yī)療質量風險和提升醫(yī)療服務質量的制度安排。由于醫(yī)療保險預付費方式存在誘發(fā)醫(yī)療質量風險的缺陷，所以必須配備相應的制度安排予以防范。防范醫(yī)療質量風險的當務之急，是讓醫(yī)療機構承擔防范醫(yī)療質量風險的責任。而要讓醫(yī)療機構承擔保障醫(yī)療服務質量的責任，必須讓醫(yī)療機構享有對等的權利，以確保醫(yī)療機構“能”承擔保障醫(yī)療服務質量的責任；并讓醫(yī)療機構享受對稱的利益，以確保醫(yī)療機構“愿”承擔保障醫(yī)療服務質量的責任。

那么，在醫(yī)療保險預付費方式下，醫(yī)療機構要具備哪些主要權利并享受哪些利益，才能夠和愿意提升醫(yī)療服務質量和防范醫(yī)療質量風險？在醫(yī)療保險預付費方式下，醫(yī)療機構要保障醫(yī)療服務質量，至少必備兩項權利和一項利益[5]?！皟身棛嗬笔侵羔t(yī)療服務的定價權和人力資源的管理權，“一項利益”是指醫(yī)療收支結余的分配權。（1）醫(yī)療服務的定價權是保障醫(yī)療質量的前提條件。因為只有賦予醫(yī)療機構定價權，將醫(yī)療服務的價格與醫(yī)療風險的高低和疾病復雜的程度關聯(lián)，醫(yī)務人員才敢于冒醫(yī)療風險診治疑難雜癥和急危重癥，從而達到改善醫(yī)療服務技術和提高醫(yī)療服務質量的目的。這是價值規(guī)律在醫(yī)療服務質量監(jiān)控中的具體應用。目前，由于受到政府的價格管制，高風險和高難度的醫(yī)療服務未必高價格，而低風險和低難度的醫(yī)療服務未必低價格，這導致醫(yī)療機構和醫(yī)務人員形成誘導輕病患者和推諉重癥患者的行為模式。當然，破除政府對醫(yī)療服務的價格管制，必須配備醫(yī)療保險的預付費方式。如果缺乏醫(yī)療保險的預付費方式，政府下放醫(yī)療服務的定價權，必然導致醫(yī)療機構及醫(yī)務人員憑借信息優(yōu)勢并利用需求剛性肆意抬高醫(yī)療服務價格，傷害醫(yī)療服務需方的切實利益。（2）醫(yī)療收支結余的分配權是保障醫(yī)療質量的關鍵條件。醫(yī)療服務的定價權和醫(yī)療收支結余的分配權是一對“孿生兄弟”，只有醫(yī)療服務的定價權而沒有醫(yī)療收支結余的分配權，那么醫(yī)療機構及醫(yī)務人員就無法從醫(yī)療服務的定價權中獲得收益，醫(yī)療機構具有醫(yī)療服務的定價權又有什么意義？所以，政府必須在下放醫(yī)療服務的定價權的基礎上賦予醫(yī)療收支結余的分配權。目前，我國許多地方對基層醫(yī)療機構，采取調整價格結構的辦法和收支兩條線的體制，以破除公立醫(yī)療機構的以藥養(yǎng)醫(yī)體制。調整價格結構，包括“降”藥物價格、“提”醫(yī)療價格、“增”服務價格，本質上是政府對醫(yī)療服務的價格管制，只不過這種價格管制不是傳統(tǒng)版的價格管制，而是優(yōu)化版的價格管制。由于理性的有限和利益的制約，醫(yī)療服務的價格管制難免違背醫(yī)療服務的價值規(guī)律，必然阻滯醫(yī)療服務質量的有效提升。收支兩條線制度，包括全部收入上繳和合理支出下?lián)埽举|上是剝奪醫(yī)療機構對醫(yī)療收支結余的分配權。收支兩條線制度，實際上是醫(yī)療服務質量與醫(yī)療服務價格脫鉤機制，必然會稀釋醫(yī)方冒險提供高質量醫(yī)療服務的積極性、主動性和創(chuàng)造性。（3）人力資源管理權是提高醫(yī)療質量的保障條件。醫(yī)務人員是提供醫(yī)療服務的主體，所以醫(yī)務人員的能力和狀態(tài)是決定醫(yī)療質量的關鍵。要提高醫(yī)療服務質量，必須具備高素質的醫(yī)務人員并施以績效管理制度，即人力資源管理制度。人力資源管理制度的本質是優(yōu)者進、劣者出；能者上、庸者下。而要實現(xiàn)“優(yōu)者進、劣者出”，醫(yī)療機構必須具備人員招錄權和辭退權；要實現(xiàn)“能者上、庸者下”，醫(yī)療機構必須具備人員獎懲權和升遷權。

總之，醫(yī)療保險預付費方式促成醫(yī)療機構形成以成本為中心的經(jīng)營模式，以成本為中心的經(jīng)營模式要求醫(yī)療機構防范醫(yī)療質量風險，醫(yī)療機構防范醫(yī)療質量風險又必須具備醫(yī)療服務的定價權、收支結余的分配權和人力資源的管理權，而定價權、分配權和人事權又必須以破除政府對醫(yī)療機構的價格管制、收支管制和人事管制為前提。

4　主要結論

4.1醫(yī)療質量風險是醫(yī)保預付費方式的必然結果

正如醫(yī)療保險的后付費方式必然伴生醫(yī)療費用上漲一樣，醫(yī)療保險的預付費方式必然伴生醫(yī)療質量風險。醫(yī)療保險預付費方式極易引發(fā)醫(yī)療質量風險，一是因為醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療機構經(jīng)營模式的轉變，二是因為醫(yī)療保險預付費方式下醫(yī)療機構激勵機制的轉變。醫(yī)療服務費用的控制關切到群眾看病貴的解決，而醫(yī)療質量關切到群眾看病難的解決，所以醫(yī)療保險付費方式改革，不僅是控制醫(yī)療服務費用的過程，也是防范醫(yī)療質量風險的過程。

4.2責權利均衡是防范醫(yī)療質量風險的根本原則

由于醫(yī)療保險預付費方式本質上是醫(yī)保機構向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務的機制，而不是衛(wèi)生部門辦醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的體制，所以醫(yī)療保險付費方式下控制醫(yī)療質量風險，不宜采取行政化的制度安排，而宜采取治理化的制度安排。否則，醫(yī)療服務的行政化供給制度和市場化籌資制度的錯配和矛盾必然導致醫(yī)療質量風險不控反濫。管理主體的責權利均衡模式是控制醫(yī)療質量風險的有效形式，管理對象的責權利均衡模式是治理醫(yī)療質量風險的有效形式。醫(yī)療質量風險的治本路徑，是讓醫(yī)療機構承擔保障醫(yī)療質量的責任，并讓其具備保障醫(yī)療質量的權利和享受保障醫(yī)療質量的利益。

參考文獻

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①右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，533000 廣西百色市城鄉(xiāng)路98號

通信作者

趙 云：右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院醫(yī)療保險教研室講師。

E-mail：cyzhaoyun@126.com

[收稿日期2013-05-23](責任編輯 王遠美)

基金項目：教育部人文社會科學研究項目“公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配性研究”（13YJCZH271）；廣西高等學校人文社會科學研究項目“廣西縣級公立醫(yī)院長效補償機制的創(chuàng)構：基于醫(yī)療保險付費制度的研究”(SK13YB074)。

【關鍵詞】醫(yī)療保險 預付費方式 醫(yī)療質量風險 治理機制

Governance mechanism of medical quality risk under prepaid mode of medical insurance

ZHAO Yun //Chinese Hospitals. -2014,18(1):66-69

【Key words】medical insurance, prepaid mode, medical quality risk, governance mechanism

【Abstract】Medical insurance prepaid system is the effective measure to control medical costs, but also the culprit to reduce the medical risk. Taking care of prepaid mode, is also the process of preventing the medical quality risks. Firstly, the paper analyzes the main form of medical quality risk under prepaid mode of medical insurance from the perspective of "more" and "less". Secondly, the paper expounds formation mechanism of medical quality risk under the medical insurance prepaid mode from two aspects including management pattern and the incentive mechanism; Finally, the paper puts forward medical quality risk governance mechanism under the medical insurance prepaid mode from the perspective of equilibrium of responsibilities, rights and interests.