晚期宮頸癌的治療新進(jìn)展

蔣豐　陳忠東

摘要：宮頸癌位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，對(duì)女性的生殖健康及生命質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌可進(jìn)行常規(guī)療法外，還可應(yīng)用手術(shù)、放射、同步放化療及新輔助化療等療法，根據(jù)患者的腫瘤類(lèi)型、一般情況、年齡、臨床分期等情況進(jìn)行個(gè)體化綜合療法，可顯著降低毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，提升患者的生命質(zhì)量，故本文綜述宮頸癌晚期患者近年來(lái)治療方案的進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：治療進(jìn)展；宮頸癌；綜述；晚期

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，30～55歲為高發(fā)年齡段，近幾年出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。宮頸癌的發(fā)病因素尚在研究中，可能與生殖系統(tǒng)病毒感染、分娩次數(shù)、性行為有關(guān)[1]。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，該病每年病死人數(shù)高達(dá)20萬(wàn)左右[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌可進(jìn)行常規(guī)療法外，還可應(yīng)用手術(shù)、放射、同步放化療及新輔助化療等療法，根據(jù)患者的腫瘤類(lèi)型、一般情況、年齡、臨床分期等情況進(jìn)行個(gè)體化綜合療法，本文綜述近年來(lái)宮頸癌晚期患者治療方案的進(jìn)展：

1 手術(shù)療法

局部晚期宮頸癌（IIB-IVA期）病灶超出宮頸但未向盆腔外轉(zhuǎn)移，單純放療易出現(xiàn)輸尿管阻塞、膀胱陰道瘺等并發(fā)情況，配合手術(shù)治療對(duì)降低局部復(fù)發(fā)、控制轉(zhuǎn)移具有一定的臨床效果。王寧等[3]研究認(rèn)為，局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行腹腔鏡陰式廣泛子宮切除術(shù)，具有高度微創(chuàng)性，同時(shí)可保留患者的生育能力。朱彥玲等[4]認(rèn)為，腹腔鏡盆腔淋巴切除術(shù)及經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)可用于想保留生育能力、癌病灶直徑低于2cm患者。

嚴(yán)美娟等[5]認(rèn)為手術(shù)原則上適用于0-IIa期患者，但也是某些晚期患者的綜合療法之一，可用于部分IIb、III期根治性放療未控、中心性復(fù)發(fā)者。手術(shù)療法應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①各類(lèi)術(shù)式的適應(yīng)范圍應(yīng)嚴(yán)格掌握，防止治療不足或治療過(guò)度；②充分暴露盆腔手術(shù)視野，特別是肥胖患者；③掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷周?chē)K器；③應(yīng)急處理術(shù)中損傷、出血情況，減少術(shù)后并發(fā)情況。目前，宮頸癌晚期患者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療的新進(jìn)展，王帥[6]對(duì)宮頸癌患者應(yīng)用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、體積小的宮頸癌早期患者，可予以腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，并進(jìn)行淋巴結(jié)選擇性切除，有利于臨床分期，同時(shí)具有康復(fù)迅速、住院時(shí)間短、可靠安全等優(yōu)勢(shì)；晚期宮頸癌患者可進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)活檢，明確腹腔主動(dòng)脈及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可對(duì)確定放療范圍提供依據(jù)。

2 放射療法

2.1體外放療 體外放療以加速器所產(chǎn)生的高能X線或鈷的γ線進(jìn)行，近年來(lái)，隨著影像學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了調(diào)強(qiáng)適形放射、三維適形照射、X線、γ刀等新技術(shù)。3D-CRT可準(zhǔn)確定位，合理分布劑量，有助于患者完成全放療過(guò)程；IMRT是在3D-CRT療法基礎(chǔ)上出現(xiàn)的新技術(shù)，可使腫瘤靶區(qū)治療劑量增加而降低正常組織照射劑量。

2.2腔內(nèi)放射 目前國(guó)內(nèi)多應(yīng)用脈沖劑量率及高劑量率腔內(nèi)后裝療法，放射源多應(yīng)用半衰期短、易于防護(hù)的192Ir源。腔內(nèi)放射可使術(shù)中播散率及癌細(xì)胞活性降低[7]。近年來(lái)腔內(nèi)反射的新研究進(jìn)展為放射源中锎的臨床應(yīng)用及研究，252锎可用于后裝腔內(nèi)放療，國(guó)外腔內(nèi)放療應(yīng)用252锎作為中子源，我國(guó)已有放療宮頸癌的臨床報(bào)道，但252锎的遠(yuǎn)期放射生物學(xué)效應(yīng)還需進(jìn)一步研究及探討[8]。

2.3體外腔內(nèi)結(jié)合放射 陸紅軍等[9]研究報(bào)道，子宮頸癌進(jìn)行體外照射及腔內(nèi)后裝放射治療，效果確切，治療后出現(xiàn)并發(fā)情況較少。

3 化學(xué)療法

3.1 NACT法 NACT為Frei1982年首先提出用于放療或手術(shù)前加用2～3個(gè)療程的超過(guò)4cm的早期宮頸癌，廣義包括IB2-IVA。可使中晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移范圍及瘤體體積縮小，使無(wú)法手術(shù)患者重獲手術(shù)機(jī)會(huì)。梁桂玲等[10]研究認(rèn)為，宮頸癌高危及晚期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者進(jìn)行NACT療法，可使青中年患者的陰道及卵巢功能部分保留，提升生存質(zhì)量及生存率。NACT療法可進(jìn)行動(dòng)脈插管、全身動(dòng)靜脈介入給藥途徑，化療效果理想者為動(dòng)脈插管及動(dòng)脈介入療法。等對(duì)中晚期宮頸癌患者進(jìn)行超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞輔助療法，縮小病灶，使臨床分期逆轉(zhuǎn)，創(chuàng)造手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

3.2 同期放化療 與單純放療比較，IIA-IVA期患者進(jìn)行順鉑為主的化療同期予以放療，其生存期顯著延長(zhǎng)，提升完全緩解率。同期放化療效果顯著優(yōu)于順序放化療，可降低醫(yī)療成本，縮短總治療時(shí)間。宮頸癌中晚期患者進(jìn)行放療根治同時(shí)輔助化療，使其敏感性顯著提升，病灶局部得到控制，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著下降。楊學(xué)剛等[11]研究髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療與根治性放療聯(lián)合療法應(yīng)用于中晚期宮頸癌患者，近遠(yuǎn)期效果確切。張蓉等[12]研究認(rèn)為，順鉑及紫杉醇具有協(xié)同作用，宮頸癌化療中廣泛應(yīng)用TIP方案，包括異環(huán)磷酰胺、順鉑、紫杉醇。研究資料顯示，以順鉑為技術(shù)同時(shí)進(jìn)行放化療可提升宮頸癌患者的生存率，使宮頸癌的致死率降低了30%～50%[13]。目前綜合應(yīng)用放化療已成為近年來(lái)宮頸癌治療的新策略，宮頸癌中晚期治療的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。

4 免疫治療

隨著分子生物學(xué)及免疫治療學(xué)的發(fā)展，臨床上宮頸癌應(yīng)用免疫療法日益突出，免疫治療主要針對(duì)人乳頭病毒（HPV）疫苗，包括核酸疫苗、樹(shù)突細(xì)胞抗腫瘤疫苗、重組疫苗、多肽疫苗等，激發(fā)機(jī)體不同的免疫反應(yīng)。

宮頸癌主要與高危型HPV感染密切相關(guān)，HPV為由衣殼蛋白及核酸組成的DNA病毒，基因組編碼10個(gè)開(kāi)放閱讀框（ORF），分為上游調(diào)節(jié)區(qū)（URR）、晚期區(qū)（L區(qū)）、早期區(qū)（E區(qū)）高危型HPV E6/E7被證實(shí)為轉(zhuǎn)化基因，成為制備HPV基因疫苗的首選；HPV晚期基因L1的產(chǎn)婦具有誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞免疫的表位及中和抗體，可作為候選基因，可用于宮頸癌的治療及預(yù)防[15]。

綜上所述，宮頸癌位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，對(duì)女性的生殖健康及生命質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌可進(jìn)行常規(guī)療法外，還可應(yīng)用手術(shù)、放射、同步放化療及新輔助化療等療法，手術(shù)方法包括腹腔鏡陰式廣泛子宮切除術(shù)、腹腔鏡盆腔淋巴切除術(shù)及經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)，放射療法包括體外放射、腔內(nèi)放射及二者相結(jié)合，化療主要為NACT、同期放化療，化療藥物以順鉑為主，紫杉醇具有協(xié)同作用，TIP為最常用的化療方案。根據(jù)患者的腫瘤類(lèi)型、一般情況、年齡、臨床分期等情況進(jìn)行個(gè)體化綜合療法，可顯著降低毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，提升患者的生命質(zhì)量。放化療、手術(shù)治療的結(jié)合方式要根據(jù)具體情況進(jìn)行前瞻性研究，動(dòng)脈介入化療的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)結(jié)合常規(guī)療法尚待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer reduces surgical risks and lymph-vascular space involvement[J].癌癥，2011，18（9）：645-654.

[2]黃升武，鄧柑雀，李玉梅，等.三維適形放療加后裝放療聯(lián)合TP化療治療局部晚期宮頸癌80例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（12）：207-209.

[3]王寧，魏麗春，石梅，等.182例局部晚期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)加術(shù)前新輔助治療預(yù)后分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，21（5）：288-289.

[4]Ibtihal Fadhil， Batool Hasan G， Samara Al Reefy， et al. Factors associated with cervical cancer knowledge and practice among Bahraini women[J]. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine，2008，6（3）：72-78.

[5]嚴(yán)美娟，樓小侃，杜煒杰.腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)的麻醉處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：110-112.

[6]王帥.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：212-214.

[7]Incidence And Mortality Trend of Cervical Cancer in 11 Cancer Registries of China[J]. Chinese Journal of Cancer Research，2011，2（01）：10-14.

[8]Human Papillomavirus 16E6 Oncogene Mutation in Cervical Cancer[J]. Chinese Journal of Cancer Research，2009，4（2）：97-101.

[9]陸紅軍，石梅，魏麗春，等.三維放療聯(lián)合順鉑同期化療局部晚期宮頸癌療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（2）：706-709.

[10]Clinical Application of Body Diffusion Weighted MR Imging in the Diagnosis and Preoperative N Staging of Crtvical Cancer[J]. Chinese Medical Sciences Journal，2008，6（3：133-137.

[11]楊學(xué)剛，周石，吳戈，等.介入動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療治療局部晚期宮頸癌的臨床療效研究[J].中華放射學(xué)雜志，2013，47（9）：112-114.

[12]張蓉，李斌，白萍，等.紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)在局部晚期宮頸癌新輔助化療中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志，2011，33（8）：285-286.

[13]Yao Xie， Fang-Hui Zhao， Si-Han Lu， et al. Assessment of quality of life for the patients with cervical cancer at different clinical stages[J].Chinese Journal of Cancer，2013，10（5）：275-282.

[14]劉巧丹，石少權(quán)，劉長(zhǎng)青，等.宮頸癌術(shù)前同期放化療和新輔助化療的療效比較[J].中華腫瘤防治雜志，2012，19（11）：212-214.

[15]Clinicopathological parameters of cervical cancer based on the expression of p16INK4A proteins[J].Journal of Medical Colleges of PLA，2012，10（5）：278-285.編輯/王敏