腦梗塞的治療研究

陳英月

隨著生活方式的改變及生活水平的提高，腦血管病的發(fā)病率逐年增加，已成為和心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一。在所有的腦血管病患者中以腦梗塞為最多見(jiàn)。腦梗死是各種原因?qū)е履X供血障礙，使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化，腦梗死發(fā)病率、致殘率較高，其治療方面的研究較多，新的治療方法也逐漸增多，下面就目前的治療方法作一綜述。

1溶栓治療

迅速的恢復(fù)腦灌注是腦梗死的治療關(guān)鍵。溶栓治療是目前降低梗死面積和致殘率的最有效方法，尤其對(duì)中、重度神經(jīng)功能障礙的患者療效非常明顯。腦缺血2～3h內(nèi)再灌注能有效的保護(hù)腦組織，溶栓治療能盡早恢復(fù)神經(jīng)元功能和缺血半暗帶區(qū)的供血。

1.1溶栓治療的時(shí)間 缺血腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)發(fā)展，故溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限定，即時(shí)間窗[1]。溶解血栓、恢復(fù)血供是目前國(guó)際上認(rèn)可最有效的一種治療措施。超早期"時(shí)間窗"是溶栓治療的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，在發(fā)病6～12h之內(nèi)CT、MRI尚不能充分顯示梗塞灶的大小，往往延誤了溶栓的最佳時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為溶栓治療的時(shí)間是發(fā)病后越早越好，最晚不宜超過(guò)6h[2]，最好在3h內(nèi)進(jìn)行[3]。不同個(gè)體對(duì)缺血的耐受能力不同，所以溶栓時(shí)間存在個(gè)體差異。NINDS報(bào)道，6h內(nèi)溶栓有效率為51.4%，24h有效率為8%。最近應(yīng)用核磁彌散加權(quán)成像（DWI）和核磁掃描成像（MRI）等研究認(rèn)為3～6h內(nèi)溶栓治療效果確切。臨床認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈梗死溶栓治療的時(shí)間窗為3～6h[4]；基底節(jié)動(dòng)脈、大腦后循環(huán)的梗死和側(cè)枝循環(huán)較好的前循環(huán)梗死可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗。

1.2溶栓治療 分為靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和聯(lián)合溶栓?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的溶栓方法是靜脈滴注和靜脈推注。靜脈溶栓創(chuàng)傷相對(duì)較小、操作技術(shù)容易掌握、方便快捷、要求的技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低、患者易于接受，可在短時(shí)間內(nèi)完成。缺點(diǎn)是用藥劑量較大，影響纖溶系統(tǒng)大，出血較多，再通率較低，對(duì)大血管的血栓溶栓效果不佳，比較適合彌散性微血栓的溶栓。動(dòng)脈溶栓是采用Seldinger技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，利用DSA，引入微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腦血管，經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓藥物，必要時(shí)還可實(shí)施機(jī)械性血栓破碎術(shù)。動(dòng)脈溶栓用藥劑量小，溶栓效果顯著，可提高血管再通率，降低腦出血的危險(xiǎn)性。適合大血管的少量血塊或單一血栓的栓塞和術(shù)后暫不宜靜脈溶栓者[5]。動(dòng)脈溶栓需要DSA等昂貴的檢查設(shè)備、需訓(xùn)練有素的介入、耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜和神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師的配合，動(dòng)脈溶栓難以在基層醫(yī)院開(kāi)展，甚至許多符合條件的患者也不能及時(shí)被施行動(dòng)脈溶栓治療。聯(lián)合溶栓是先對(duì)患者靜脈滴注 rtPA（0.6mg/kg）溶栓，若癥狀改善不明顯，CT或MRI檢查有梗死改變后，再行DSA[6]，找到梗阻的血管灌注 rtPA（0.3mg/kg）或 Pro-UK（75萬(wàn)U） 進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。

1.3常用溶栓藥物 臨床常用的溶栓藥物主要有5種：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖溶酶原激活物（t-Pa）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-Pa），對(duì)氨基苯甲酰纖蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物（rpro-UK）。rt-Pa及rpro-UK具有更強(qiáng)的纖溶活性和更短的半衰期，療效已經(jīng)得到廣泛肯定，發(fā)生出血傾向或再梗死者明顯減少。

2抗血小板治療

血小板活化在腦血栓的形成中起重要作用，因此在急性腦梗塞的治療中抗血小板治療也為人們所關(guān)注?？寡“逯委熤饕ㄟ^(guò)抑制血小板聚集以達(dá)到改善微循環(huán)及抗凝作用，常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2.1阿司匹林 大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，在急性腦梗塞患者發(fā)病48h內(nèi)服用阿司匹林100～300mg/d，可有效降低病死率及復(fù)發(fā)率[7，8]。它具有抗血小板聚集作用。另外，阿司匹林還具有清除自由基的作用。

2.2硫酸氫氯吡格雷 能選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，隨后抑制激活A(yù)DP與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物，從而抑制血小板的聚集。它也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影響磷酸二酯酶的活性。此外通過(guò)不可逆地改變血小板ADP受體，使血小板的壽命受到影響[9]。

2.3其他抗血小板聚集 奧扎格雷鈉是血栓素A2合成酶抑制劑，能抑制血栓素A2生成，同時(shí)促前列環(huán)素I2的生成，所以具有擴(kuò)張血管、具抗血小板聚集、增加血流量和供氧量的作用，抑制腦血管痙攣，對(duì)腦梗塞有溶通和預(yù)防作用。使頸動(dòng)脈的流速和血流量增加，改善微循環(huán)[10]，盡快恢復(fù)缺血半暗帶的血供，進(jìn)一步促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能[11]。

3調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療

阿托伐他汀能夠降低低密度脂蛋白，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制炎癥細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶，穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用，能夠延緩缺血性腦血管病進(jìn)展、改善預(yù)后[12]。

4降纖治療

血漿纖維蛋白原是參與血栓形成的重要因素，降纖治療是使血中纖維蛋白原降解，使纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而抑制血栓形成。常用藥物有吲激酶、安克洛酶、降纖酶和巴曲酶等。巴曲酶具有直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織血漿素原活化素，將血纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)檠w維蛋白溶酶發(fā)揮溶栓的功效[13]，腦缺血再灌注時(shí)巴曲酶可降低一氧化氮的神經(jīng)毒性作用，改善腦水腫，保護(hù)缺氧后損傷的神經(jīng)元[14]。

5腦保護(hù)治療

使用神經(jīng)保護(hù)藥的目的是減輕缺血后的細(xì)胞損害，延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，以爭(zhēng)取時(shí)間恢復(fù)腦灌注。按作用于腦缺血與再灌注損傷過(guò)程的不同，藥物可分為：自由基清除劑、神經(jīng)元凋亡抑制劑、NO調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和促代謝劑等。陽(yáng)清偉報(bào)道[15]，依達(dá)拉奉組療效高于對(duì)照組，差異有顯著性。

6外科治療

外科的治療方法包括缺血腦組織切除術(shù)和去骨瓣減壓手術(shù)。單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)是目前臨床上常采用的方法。去骨瓣減壓手術(shù)是將額顳頂?shù)拇蠊前耆コ?，硬膜剪開(kāi)，使腦組織的壓力降低，避免形成顳葉鉤回疝，腦灌注增加。去骨瓣減壓手術(shù)可使患者的病死率下降，然而術(shù)后患者的生活質(zhì)量受爭(zhēng)議。雖然去骨瓣減壓術(shù)對(duì)缺血腦組織的局部損傷不能減輕，對(duì)梗塞灶引起的神經(jīng)功能缺損也不能改善，但是去骨瓣后降低顱內(nèi)壓，但可緩解或降低因?yàn)轱B內(nèi)壓升高導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，從而改善預(yù)后。

7基因及生物工程治療

用生物工程方法從抗凋亡基因bcl-x產(chǎn)生強(qiáng)力抗凋亡因子FNK，將FNK與HLV /Tat蛋白的蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)合域（PID）融合，產(chǎn)生具有神經(jīng)元保護(hù)活性的PTD-FNK復(fù)合蛋白，再將這種復(fù)合蛋白注入沙鼠。隨后發(fā)現(xiàn)PTD -FNK能明顯減輕沙鼠大腦缺血時(shí)的神經(jīng)元死亡。雖然距離臨床應(yīng)用尚有很長(zhǎng)的路要走，但這些方法被認(rèn)為可能是未來(lái)腦梗塞治療的發(fā)展方向。

8早期康復(fù)治療

早期康復(fù)可防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，經(jīng)常變換體位，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。腦梗死后早期康復(fù)治療，可使致殘率降低，促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，盡早進(jìn)行康復(fù)治療和有無(wú)后遺癥、后遺癥的程度密切相關(guān)[16]。

9其他

在有條件的醫(yī)院組建腦卒中單元（由多科護(hù)士和醫(yī)師參與的腦卒中病房），將腦卒中患者的治療、急救、康復(fù)等相結(jié)合，使患者發(fā)病后能夠及時(shí)得到規(guī)范的診療、康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，改進(jìn)預(yù)后，有效降低致殘率、病死率，提高生活質(zhì)量[17，18]。此外，中藥治療、防治腦水腫、物理治療、其他內(nèi)科治療等都是臨床常用的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]賀茂林，陳清棠.急性腦梗死的溶栓治療時(shí)間窗及病理生理[J].中國(guó)危重病急救學(xué)，2000，12（5）：315-317.

[2]田有勇，張?zhí)K明.超早期溶栓治療急性腦硬塞的有效性和完全性[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊(cè)，1998，6（4）：209.

[3]李水秋.急性缺血性卒中溶栓治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊(cè)，1996，6（4）：30.

[4]李成哲，陳正娜，劉家敏.不同時(shí)間窗急性腦梗死靜脈溶栓的臨床研究[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（2）：28-29.

[5]侯書(shū)敏，張東，黨國(guó)義.腦梗死臨床治療研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，12（18）：1799-1801.

[6]覃紅玲.治療急性腦梗塞的機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥前沿，2013，5（14）：365-366.

[7]張旭光，劉進(jìn)普.阿司匹林在缺血性腦血管病防治中的合理應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2010，29（1）：117.

[8]李焰生.腦梗死二級(jí)預(yù)防應(yīng)該使用阿司匹林[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：625-627.

[9]余漢取.氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者血小板膜糖蛋白和血液流學(xué)的影響[J].海峽醫(yī)學(xué)，2009，21（3）：99-101.

[10]趙琳.奧扎格雷鈉治療急性腦梗死的療效觀察[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18（3）：86.

[11]高社榮.奧扎格雷鈉與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗塞的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18（1）：65-67.

[12]侯書(shū)敏，張東，黨國(guó)義.腦梗死臨床治療研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：1799-1801.

[13]王彥廷.巴曲酶治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（5）：67-68.

[14]霍巖.巴曲酶治療急性腦梗死的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（5）：792-793.

[15]陽(yáng)清偉.依達(dá)拉奉治療急性腦梗塞的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（1）：18-22.

[16]吳云天，袁虎.早期康復(fù)治療腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)，2004，19（1）：46.

[17]鄭愛(ài)菊，田煒寧，劉劍，等.關(guān)于基層醫(yī)院建立腦卒中單元模式的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9（12）：837-839.

[18]莊雷.急性腦梗死治療新進(jìn)展[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（6）：559-561.

編輯/申磊