小兒腦癱康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀及進(jìn)展

潘宏　呂復(fù)莉　唐久來

小兒腦性癱瘓簡稱腦癱（ cerebral palsy，CP），是小兒最常見和最為嚴(yán)重的運動殘疾，自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常[1]，1～6 歲小兒中腦癱患病率為1.92‰[2]，在我國患病率在1.8‰～4‰， 絕大部分為散發(fā)兒童， 農(nóng)村發(fā)病率比城市高1倍[3]。不僅給患兒的家長造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給社會增加很重的負(fù)擔(dān)。其中痙攣型或以痙攣型為主的混合型腦性癱瘓， 約占腦性癱瘓總數(shù)的70%以上[4]，腦癱的運動障礙常伴隨智力地下、聽力障礙、視神經(jīng)萎縮、語言障礙、攝食困難[5] 等多種表現(xiàn)，為了減少并發(fā)癥及提高腦癱患兒的生活質(zhì)量，做好康復(fù)護(hù)理非常重要。

1 心理護(hù)理

腦癱患兒由于肢體運動障礙以及并發(fā)損害、社會活動受限等原因，經(jīng)常導(dǎo)致諸多異常的心理產(chǎn)生，應(yīng)給予心理誘導(dǎo)，遵照示范-等待-鼓勵-示范的原則，使患兒有足夠的反應(yīng)時間，消除緊張以便達(dá)到配合治療的目的[6]，異常心理會影響康復(fù)訓(xùn)練效果，所以對腦癱患兒實施心理護(hù)理具有十分重要的意義，加強(qiáng)護(hù)理溝通，通過啟發(fā)和誘導(dǎo)等方式幫助其調(diào)整病態(tài)心理，保持情緒的穩(wěn)定。這樣才能使腦癱患兒的康復(fù)護(hù)理工作起到事半功倍的效果。

2 飲食護(hù)理

正確的喂食方法是患兒語言發(fā)育的重要基礎(chǔ)。使患兒在母親的懷里處于半臥位， 將頭部放于母親身體前， 這樣患兒全身的肌張力可相對正常些[7]。盡量保持坐位，避免在臥位上進(jìn)行攝食訓(xùn)練?；純河捎诳谇恢T器官的協(xié)調(diào)運動功能障礙而致咀嚼、吞咽等困難，一般先糊狀、軟食、固體食物到正常飲食。多進(jìn)食高熱量、高蛋白及富有維生素易消化的食物[8]。進(jìn)食指導(dǎo)從完全喂食慢慢鼓勵患兒自己進(jìn)食。對于手部肌肌力較弱的患兒，可在勺子把上固定一個粘扣帶，這樣，患兒只需要前臂向上提，手部肌肉輕輕握住即可完成吃飯。不隨意運動型在有意識動作時出現(xiàn)，表情奇特，想拿食物送到嘴里，可是頭卻轉(zhuǎn)到相反方向而吃不到食物；頭控能力差，安靜時消失。餐具應(yīng)利于患兒進(jìn)食，勺的握柄可增粗或通過改制套在患兒腕部，盤子加重或盤底加吸盤固定在桌上。及時合理添加輔食，訓(xùn)練前30min避免進(jìn)食過多，訓(xùn)練后注意補充體液。

3 康復(fù)護(hù)理

依據(jù)小兒推拿理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練bobath 法、vojta 法及其他有效訓(xùn)練法，針對患兒局部表現(xiàn)采用輕揉、搓、捏、拍打等不同的手法，達(dá)到疏經(jīng)活絡(luò)，改善全身及局部血液循環(huán)，降低肌張力，緩解痙攣，促進(jìn)正常運動發(fā)育和平衡反射，增強(qiáng)肌肉活動，平均8～14min，在功能訓(xùn)練過程中間斷使用。所以在康復(fù)治療過程中如遇異常姿勢反射，必須首先完成對異常姿勢的抑制，才能保證腦癱患兒重新獲得正常運動功能[9]。

4 日常生活護(hù)理

4.1 抱姿 注意抑制患兒的異常姿勢，使其頭、軀干處于或接近正常位置。痙攣型患兒采用"面對面"抱法，雙下肢分開于家長兩側(cè)髖部，家長利用雙上肢幫助擴(kuò)大兩側(cè)內(nèi)收肌角，達(dá)到牽拉內(nèi)收肌的目的[10]；對于一些頭頸部控制能力差的患兒，一手托起患兒的臀部，另一只手從患兒腋下伸出攔住患兒的軀干，使得患兒的背部靠在家長的胸前，可以穩(wěn)定頭部，擴(kuò)大視野。不隨意運動型，呈"拉弓射箭"狀，應(yīng)采用"抱球"抱法，家長用胸抵住患兒頭頸部，然后屈曲頭頸部、髖部，保持左右兩側(cè)對稱抱，充分抑制非對稱性頸反射（ATNR）和過伸展模式。

4.2睡姿 下肢肌張力較高的患兒，在睡眠時應(yīng)把其雙腿分開，側(cè)臥、仰臥均可，但是兩腿之間要放一個軟枕頭； 手足徐動型患兒，仰臥位時，患兒脊柱與髖關(guān)節(jié)伸展，頭背屈，頭部與兩肩非對稱性后伸，側(cè)臥位時頭頸軀干過度后伸，呈角弓反張姿勢?？刹捎玫醮不虼笤〗碜龀傻牡鯉?，有利于姿勢對稱，抑制患兒的ATNR 姿勢出現(xiàn)；睡枕可用糧食殼做成，患兒睡在上面時能形成"深坑"，幫助固定頭部，抑制ATNR 和過伸展模式。偏癱患兒應(yīng)保持患側(cè)在上的側(cè)臥位，以免患側(cè)長期受壓而引起循環(huán)障礙或肢體麻木。屈肌模式占優(yōu)勢的患兒鼓勵其俯臥位睡姿， 注意保持呼吸通暢， 避免窒息[11]。

4.3 坐姿 加強(qiáng)頭部、軀干的控制保持頭部中線位。痙攣型常采用伸腿坐姿，注意控制患兒骨盆兩側(cè)，誘導(dǎo)患兒挺直軀干。不隨意運動型常采用坐姿矯正椅，以穩(wěn)定軀干和上肢。座椅的高度以患兒足跟能充分接觸地面為宜。注意糾正"W"狀異常姿勢。

4.4 站姿護(hù)理 避免因代償而產(chǎn)生膝過伸展等異常姿勢，站姿時首先保證足跟要能充分接觸地面，必要時家長給予幫助使膝關(guān)節(jié)處于正確對線位置，可采用患兒靠墻站等方式糾正下肢異常對線，可采用側(cè)方扶走鍛煉下肢肌力。不要過早進(jìn)行站姿訓(xùn)練和行走訓(xùn)練，避免產(chǎn)生異常姿勢而難以糾正。

4.5 穿脫衣物訓(xùn)練 應(yīng)選擇穿脫方便的衣服，常用俯臥位或者仰臥位，如果體位不當(dāng)，會加劇全身的僵直反應(yīng)。患兒仰臥位趴在家長腿上，雙腿分開，家長用手抓住位于患側(cè)的肘關(guān)節(jié)附近部位，慢慢把患兒手臂拉直，再慢慢地把衣服袖子套在患兒的手臂上，然后穿健側(cè)。穿脫褲子時，患兒雙腿應(yīng)屈曲，腳尖轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿完一側(cè)，再穿另外一側(cè)。對于3 歲以上、智力情況較好、程度相對輕的患兒，在日常生活中要注重鍛煉患兒的自理生活能力。比如，手功能欠佳，可以在拉鏈和鞋的后邦處按一個鑰匙環(huán)，這樣患兒只需要有一個指頭勾住拉環(huán)，就可以輕松地穿上鞋和帶拉鏈的衣服。

4.6如廁指導(dǎo) 教會患兒如何大小便、使用衛(wèi)生紙等。形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣； 教會其示意便意，做到定時大小便，掌握其時間規(guī)律。

4.7梳洗的訓(xùn)練指導(dǎo) 讓患兒了解身體各個部位的名稱，鍛煉手部精細(xì)動作和控制能力。教會爭取抓握、運用梳洗用具的方法，如軟毛牙刷、粗齒梳子等，家屬應(yīng)當(dāng)幫助患兒掌握上肢旋轉(zhuǎn)能力、手指抓握能力、上肢伸曲、手腕的靈活性以及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由此來對患兒洗手、洗臉、擦嘴、使用梳子、牙刷、等一系列操作的訓(xùn)練，使患兒逐步獨立完成衛(wèi)生清潔動作。

4.8安全護(hù)理 腦癱患兒安全防護(hù)首先要加強(qiáng)家長及2歲以上患兒的安全教育，幫助他們提高安全防范意識。正確評估每個患兒的能力， 根據(jù)不同年齡、不同障礙程度， 制定適合他們的康復(fù)訓(xùn)練計劃和安全防護(hù)措施， 同時也創(chuàng)造出一個安全、舒適的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境， 如地面采取塑膠防滑地板， 增設(shè)床擋，有臺階的地面要安裝安全護(hù)欄及扶手、物品擺放遠(yuǎn)離電源火源等，患兒移動時應(yīng)有專人守護(hù)，以防止摔倒、外傷、燙傷等。[12]

5.9 語言訓(xùn)練護(hù)理 提高患兒的語言表達(dá)能力和理解能力，恢復(fù)患兒的語言交際能力是護(hù)理人員語言訓(xùn)練的最終目的。一般是專業(yè)訓(xùn)練與家庭訓(xùn)練相結(jié)合的方法。首先是發(fā)音訓(xùn)練。護(hù)士應(yīng)教會患兒下頜控制法與呼吸控制法，學(xué)會用嘴和鼻子呼吸，訓(xùn)練患兒聽力、視力、感覺、味覺等感官器官，接受來自各方面的刺激[13]。護(hù)理人員應(yīng)堅持因材施教的原則，使患兒在任何時間、任何環(huán)境下逐步確立語言表達(dá)的意識，具體包括日常生活交流能力的訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、嘴的運動訓(xùn)練和構(gòu)音訓(xùn)練等。

5.10康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 包括牽拉跟腱、站立和平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，取得了滿意效果。呂復(fù)莉[14]、曲笛等[15] 等報道研究引導(dǎo)式教育與整體護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式在腦癱患兒康復(fù)中的作用，結(jié)果顯示引導(dǎo)式教育與整體護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式有利于腦癱患兒更好地康復(fù)和回歸社會。

6 總結(jié)

綜上所述，腦癱患兒的治療是一個長期、復(fù)雜的過程，需要醫(yī)院、家庭、社會密切配合才能完成其治療過程。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展及國家優(yōu)生優(yōu)育的基本國策，新生兒的病死率明顯降低，但隨著高危兒存活率的提高，腦損傷新生兒的發(fā)生率明顯升高[16]。小兒腦癱是一種嚴(yán)重影響兒童身心健康的疾病， 雖然現(xiàn)在還不能全面治愈， 但通過后期各種有針對性的系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理能夠最大限度地恢復(fù)腦癱患兒的基本生活能力， 樹立腦癱患兒生活的信心， 減少家庭及社會負(fù)擔(dān)。為此，還需要我們腦癱工作者付出更多的努力。

7 展望

護(hù)理人員與腦癱患兒接觸最為密切，制定系統(tǒng)化與個性化相結(jié)合的康復(fù)護(hù)理方案尤為重要，依據(jù)我國現(xiàn)階段的國情，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)康復(fù)模式具有現(xiàn)實意義[17]。家長配合進(jìn)行康復(fù)治療的時間越長、配合度越高則治療效果越好[18]?；純和ㄟ^家庭康復(fù)護(hù)理很容易把獲得的功能應(yīng)用到日常生活中去，并通過生活活動使這一功能得以強(qiáng)化。在醫(yī)院階段，對高危兒和腦癱患兒應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷[19]進(jìn)行系統(tǒng)評估和短期綜合康復(fù)治療；社區(qū)康復(fù)除進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)外，還能開展各項社會教育、職業(yè)康復(fù)等，保證通過社區(qū)康復(fù)的力量，幫助患兒上學(xué)，提高入學(xué)率及升學(xué)率[17]。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理在小兒腦性癱瘓治療中起著非常重要的作用，有些甚至就是治療的一部分，通過精心細(xì)致的康復(fù)護(hù)理，不僅使腦癱患兒提高了生存能力和生活質(zhì)量，而且減輕了家庭和社會的負(fù)擔(dān).促其早日回歸社會，融入社會！

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編輯/王敏