血肌酐升高的病因病機分析及中醫(yī)藥治療

張 宏,王旭昀,劉美奇,秦靈靈,孫 文,劉銅華*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078；2.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100078)

血清肌酐包括內(nèi)源性肌酐及外源性肌酐兩種。內(nèi)源性肌酐由肌酸代謝產(chǎn)生，與肌肉容積及肌肉活動情況相關(guān)；外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物，二者主要由腎臟排泄到體外[1]。臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一，然而影響血肌酐水平的因素除腎功能之外還有很多，如藥物的影響、劇烈運動、全身其他疾病等。筆者重點研究加重慢性腎功能不全患者血肌酐升高的因素及其相關(guān)中醫(yī)藥治療，具體如下。

1 加重慢性腎功能不全患者血肌酐升高的因素

1.1 飲食因素 飲食不當(dāng)可加重慢性腎功能不全患者血肌酐升高。中醫(yī)認為食物經(jīng)腸胃腐熟轉(zhuǎn)化后形成濁陰，“濁陰出下竅”，然慢性腎功能不全時，腎用失司，水濕濁毒內(nèi)停，濁毒在體內(nèi)大量蓄積，累及五臟，耗傷氣血，造成血肌酐升高。多食肉類或飲食過量，致脾土受損，中焦運化失衡，不能生化水谷精微，而致無以養(yǎng)腎精，故加重腎氣血虧虛，腎體勞衰。腎用失司，濁毒內(nèi)蘊，血肌酐升高。從西醫(yī)角度說，蛋白過多攝入，使外源性的肌酐升高，可導(dǎo)致血肌酐水平迅速升高。

1.2 六淫外邪 尤其是風(fēng)邪侵襲人體可加重慢性腎功能不全患者血肌酐升高。風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)濕等外邪傷肺，導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道等功能失調(diào)。肺為腎之母臟，母病及子，加重腎體勞衰。腎用失司，濁邪內(nèi)停，血肌酐升高。從西醫(yī)角度說，外邪既病毒侵入，會使整體的免疫系統(tǒng)降低，從而使毒素在身體中累積上升，使血肌酐升高。

1.3 內(nèi)傷七情 七情太過也往往成為身體失衡的重要因素：“過喜傷心，過怒傷肝，憂思傷脾，悲則傷肺，恐則傷腎”。五臟之間又相互影響，腎虛損之體，七情過極，均會直接或間接的損傷腎臟，如：大怒傷肝，肝陽上亢，子病及母，肝腎之陰耗傷，腎體勞衰加劇，濁毒內(nèi)留，則血肌酐升高。從西醫(yī)角度說，情志過極則血壓升高，最終引起腎小動脈硬化，加重腎臟損害，使血肌酐升高。

1.4 勞倦房勞 勞倦過度傷脾，房勞傷腎，本腎虛損之體，加之勞倦房勞，加重病情，使腎用失司，濁毒內(nèi)停，血肌酐升高。

1.5 藥物因素 腎為陰陽平衡之臟，過用大辛大熱大燥之品，往往容易損傷腎陰。純補溫陽之品雖用之初期可使患者精神體力好轉(zhuǎn)，但久用耗腎陰[2]，最終導(dǎo)致腎臟功能的惡化，血肌酐進一步升高。寒涼苦折之品易傷腎陽，故也應(yīng)慎用。對腎臟有損傷的中藥有[3]:1)含生物堿類如雷公藤、草烏、麻黃等；2)含蛋白類如巴豆、黑豆等；3)含甙類如洋地黃、土牛膝、蘆薈等；4)含酸/醇類如馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己等;5)含酮、酚、糖、酶類如棉花籽等；6)含揮發(fā)油類如土荊芥等；7)動物類如含蛇毒類、斑蝥類、膽酸類；8)礦物類如含砷、汞類(砒霜、朱砂、雄黃等)。除中藥外，很多化學(xué)藥物對腎臟亦有損害，如抗生素類、非甾體類抗炎藥及解熱鎮(zhèn)痛藥、造影劑、免疫抑制劑、抗腫瘤藥、降壓藥、利尿劑及脫水藥等。

由上可見，很多因素都可引起血肌酐的變化，因此在治療慢性腎功能不全血肌酐異常時除了制定正確的治療方案外，還應(yīng)在飲食起居上注意飲食有節(jié)、預(yù)防感冒、適當(dāng)鍛煉、調(diào)暢情志、避免使用腎毒性藥物等。

2 慢性腎功能不全患者血肌酐升高的中醫(yī)中藥治療

2.1 慢性腎功能不全患者血肌酐升高的基本病機及治則 慢性腎功能衰竭基本病機為本虛標(biāo)實，常見病機為氣血陰陽俱虛、濁毒內(nèi)停[4]，濁毒相當(dāng)于血肌酐等毒素。而本虛與標(biāo)實常常相互影響，如中醫(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛則易感受外邪，標(biāo)實反過來又可以加重正虛。腎臟功能差，對體內(nèi)代謝廢物排泄減少，體內(nèi)毒素蓄積，逐漸對各個臟器產(chǎn)生損害，影響人體陰陽氣血的平衡[5]。濁毒傷氣則乏力、體倦，濁毒傷血則面色、眼瞼蒼白、唇色淡黯、舌淡白；濁毒傷陰則五心煩熱、盜汗；濁毒傷陽則自汗、怕冷、手足不溫。由此，該病的治療應(yīng)注重補虛與排濁兼施，治則如下：1)補虛重在補氣血，用當(dāng)歸補血湯加減；2)調(diào)整陰陽平衡，陰虛可用二至丸加減；陽虛用杜仲、巴戟天、紅景天；3)注重化瘀散濁，用丹參、牡丹皮、紅花、桃仁；4)注重和胃降濁，用陳皮、半夏；5)注重通瀉排濁，用熟大黃，大便干者另加酒大黃(后下)；6)注重活血利水，用水紅子、白花蛇舌草、豬苓、車前子(包)。

2.2 慢性腎功能不全患者血肌酐升高的臟腑辨證及治療 從臟腑辨證的角度來看，該病主要涉及肝脾腎三臟，三者之間生理、病理又互相影響。生理方面中醫(yī)認為“腎為先天之本，脾為后天之本”“脾為氣血生化之源”“腎藏精，肝藏血”“肝腎同源，精血同源”。病理方面中醫(yī)認為“木旺克土”“土虛水侮”，因此三者之間一臟有病，往往波及他臟。臨床上本虛主要表現(xiàn)為脾虛、腎虛、肝虛之證，標(biāo)實主要表現(xiàn)為肝脾腎三臟痰、濕、熱、瘀之癥。因此治療上也根據(jù)其三臟的損傷情況及標(biāo)實的癥候表現(xiàn)有側(cè)重的選擇。用藥如下：1)從脾論治：應(yīng)注重健脾化濕，可用半夏、陳皮、生炒薏苡仁、炒白術(shù)等；2)從肝論治：應(yīng)注重疏肝理氣，可用枳殼、枳實、柴胡、白芍、香櫞、佛手等；3)從腎論治：注重陰陽平衡。腎為水火之臟，腎陰腎陽互根互用，善補陰者必于陰中求陽，善補陽者必于陽中求陰。腎陰虛可用生地黃、枸杞子、山茱萸，腎陽虛可用杜仲、牛膝、巴戟天，腎陰陽兩虛可用紅景天、靈芝。

2.3 慢性腎功能不全患者血肌酐升高的經(jīng)絡(luò)辨證及治療 沖為血海，任脈總?cè)稳梭w一身之陰經(jīng)，督脈總督人體一身之陽氣，帶脈環(huán)繞腰腹，總束諸經(jīng)，從人體氣血陰陽的經(jīng)脈平衡角度來看沖任督帶都與腎臟有密切關(guān)系。慢性腎功能不全，調(diào)理經(jīng)脈的氣血陰陽可用狗脊、杜仲、牛膝、續(xù)斷4藥補腎溫陽，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整沖任督帶平衡。

2.4 慢性腎功能不全患者血肌酐升高的外治法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅”。臨床治療慢性腎衰竭，不僅可用中藥口服，還可用中藥灌腸，使?jié)岫舅疂駨哪c腑排出[6]，藥物常選生大黃、生牡蠣、蒲公英、地榆炭、忍冬藤等。

綜上所述，慢性腎功能不全血肌酐升高的患者臨床綜合治療應(yīng)從肝脾腎論治，注重調(diào)整陰陽氣血平衡，同時可加以調(diào)整沖任督帶之藥，如此可獲良效。

3 病案舉例

趙某，女，79歲，2004年查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，約100 mmol/L，未予治療。2006年復(fù)查血肌酐160～200 mmol/L，遂于北京某院就診，予新清寧、尿毒清(具體計量不詳)治療,用藥后出現(xiàn)腹瀉，血肌酐明顯升高，于2006年12月25日來我處就診，當(dāng)時癥見乏力、腰痛，查Cr 219.2 μmol/L，UA 462.9 μmol/L，TG 6.96 mmol/L,患者體質(zhì)量偏胖，二便可，舌暗胖，苔黃膩，脈緩澀。辨證：氣血陰陽俱虛，血脈不活，濁毒內(nèi)留。治則：調(diào)補和降通絡(luò)。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，茵陳30 g，梔子10 g，生甘草6 g，豬苓20 g，白花蛇舌草20 g，紅花10 g，桃仁10 g，大黃10 g,赤芍15 g。水煎服，1劑/d。囑患者低蛋白、低鹽、低脂、低嘌呤飲食，避免過度勞累及情志過極?；颊唛g斷服用上方數(shù)月，肌酐下降，病情相對平穩(wěn)。后一段時間未予治療。2007年11月10日復(fù)診:1月前復(fù)查Cr 352.8 μmol/L，BUN 11.5 mmol/L，Hb 9.9 g/L，TC 6.64 mmol/L，TG 2.10 mmol/L，時癥見惡心，轉(zhuǎn)筋，精力差，乏力，舌暗胖，苔黃膩，脈緩澀。辨證治則同前，在2004年12月25日方基礎(chǔ)上加水紅子10 g，牛蒡子15 g，姜黃6 g，并囑患者忌肉食。

患者服用上方3月后，2008年3月1日2診:查Cr 211.6 μmol/L，BUN 18.7 mmol/L，UA 11.14 μmol/L，Hb 9.7 g/L，RBC 2.94×109/L，TG 2.08 mmol/L,癥見面色黑，目圈黑，精力差、乏力較前減輕，舌暗，苔薄，脈數(shù)。辨證：氣血陰陽俱虛，血脈不活，濁毒內(nèi)留。治則：調(diào)補和降通絡(luò)。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，牡丹皮、丹參各15 g，茵陳30 g，梔子10 g，生甘草6 g，豬苓20 g，紅花10 g，桃仁10 g，熟大黃10 g，水紅子10 g，姜黃10 g，西紅花1 g(另兌煎)，紅景天10 g，靈芝15 g。水煎服，日1劑，飲食及注意事項同前。

服上方3月后，患者于是2008年5月24日3診：查Cr 214.2 μmol/L，BUN 19.19 mmol/L，Hb 9.4 g/L，TG 13 mmol/L，PTH 80.95 pg/mL，癥見舌胖暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證治則同前。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，牡丹皮、丹參各15 g，茵陳30 g，梔子10 g，生甘草6 g，豬苓20 g，白花蛇舌草20 g，紅花10 g，桃仁10 g,熟大黃10 g，赤芍15 g，水紅子10 g，西紅花1 g(另兌煎)，牛蒡子15 g，紅景天10 g，姜黃6 g，靈芝15 g。水煎服，1劑/d。

服上方3月后，2008年8月16日4診:復(fù)查Cr 214.6 μmol/L，BUN 18.02 mmol/L，TG 1.89 mmol/L，CO222 mmol/L，PTH 73.95 pg/mL，精力、體力較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，舌胖暗，苔白膩，脈滑數(shù)。辨證治則同前。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，丹參20 g，熟大黃15 g，豬苓30 g，姜黃10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，生甘草10 g，赤芍20 g。水煎服，1劑/d。

服上方3月后，2008年12月6日5診：復(fù)查Cr 198.9 μmol/L，BUN 17.06 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，Hb 9.0 g/L，PTH 59.12 pg/mL，舌暗紅，苔薄黃膩，脈結(jié)代。辨證治則同前。處方:生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，丹參20 g，熟大黃15 g,豬苓30 g，姜黃10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，生甘草10 g，赤芍20 g，茵陳20 g,炒梔子6 g。水煎服，1劑/d。3月后隨診，告之所有指標(biāo)都已恢復(fù)正常，精力、體力正常，未再復(fù)診。

按:慢性腎功能不全基本病機為氣血陰陽俱虛、濁毒內(nèi)停、血脈不活，整個治療過程應(yīng)注重調(diào)補和降通絡(luò)，當(dāng)歸補血湯補氣養(yǎng)血，陳皮、半夏和胃降濁，丹參、牡丹皮、紅花活血通絡(luò)，熟大黃降濁排毒，豬苓、茵陳清熱化濕，梔子清熱利濕，水紅子、白花蛇舌草活血利水，姜黃活血行氣，溫經(jīng)通絡(luò)，諸藥合用，補虛瀉實，調(diào)補肝脾腎，達陰陽平衡之效。在正確治療的同時，囑患者注意飲食、調(diào)暢情志等，故此患者服中藥后精神體力好轉(zhuǎn)，血肌酐得到有效控制。

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