多層螺旋CT三維重建對急性闌尾炎的診斷價值

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(1 青島市第八人民醫(yī)院放射科，山東 青島266100； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科)

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一，人群發(fā)病率高達(dá)6%[1]。近年來隨著多層螺旋CT的發(fā)展，其薄層掃描及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，使得對急性闌尾炎的快速、準(zhǔn)確診斷有了更加直觀的依據(jù)。本文回顧性分析58例臨床擬診為急性闌尾炎而行全腹部CT掃描的病人的資料，旨在探討多層螺旋CT三維重建技術(shù)診斷急性闌尾炎的價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2011年1月—2013年2月58例臨床擬診為急性闌尾炎病人的CT及臨床資料，58例均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男32例，女26例；年齡16～78歲，平均年齡46歲。58例病人均有右下腹痛病史(包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛)，同時伴發(fā)熱35例，白細(xì)胞總數(shù)升高49例,右下腹壓痛、反跳痛52例，有腸梗阻表現(xiàn)2例。

1.2 方法

使用飛利浦公司Brilliance 16層螺旋CT掃描儀，58例均行CT掃描，掃描范圍從第3腰椎水平至恥骨聯(lián)合，全組病例均不作增強(qiáng)掃描。掃描層厚及層距為5 mm，重建層厚2 mm，重建層距1 mm；將全部病例的原始圖像均傳到Extended Brilliance Workspace V4.5系統(tǒng)的工作站后進(jìn)行多平面重組(MPR),從冠狀面、矢狀面等多個角度充分顯示闌尾的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周圍組織的情況；在MPR的基礎(chǔ)上，再沿闌尾走行方向管腔中心畫曲線，將沿曲線軌跡分布的體素重組，獲得曲面重建(CPR)闌尾圖像。采用雙盲法，由兩位具有豐富經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分析病變圖像并作出診斷。將診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要以闌尾腫大增粗(管腔直徑>6 mm)，并與其他CT征象(闌尾腔內(nèi)積液、闌尾結(jié)石、回盲部壁增厚、闌尾周圍炎等)和臨床表現(xiàn)相結(jié)合綜合分析作出診斷。

2 結(jié) 果

本文58例臨床擬診急性闌尾炎的病人，經(jīng)手術(shù)病理證實均為急性闌尾炎,而經(jīng)16層螺旋CT掃描及重建后，診斷急性闌尾炎53例，其中51例CT表現(xiàn)為闌尾水腫增粗、管壁增厚，32例闌尾及回盲部周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)滲液及條絮狀影，16例回盲部腸壁增厚，9例闌尾腔內(nèi)含有糞石，5例闌尾穿孔,8例闌尾周圍形成膿腫，3例并盆腔積液，2例并小腸低位梗阻。誤診病例中診斷為升結(jié)腸癌2例，右側(cè)腹股溝疝2例，假陰性1例。

3 討 論

LANE等[2]報道，急性闌尾炎誤診造成的陰性闌尾切除率為8%～30%。KIM等[3]認(rèn)為，CT應(yīng)用的增加會減少陰性闌尾的切除率。在急性闌尾炎的診斷中，成功地識別闌尾至關(guān)重要。正常的闌尾直徑一般不超過6 mm，由于闌尾系膜常較闌尾為短，在CT橫斷面上致使闌尾多呈蚯蚓狀蜷曲，易與血管混淆。而當(dāng)闌尾因炎癥而腫脹時，增粗的闌尾又易與回腸腸管混淆。CT橫斷面觀察闌尾具有一定的局限性，多層螺旋CT三維重建技術(shù)(MPR、CPR)則顯示出巨大的優(yōu)勢，為急性闌尾炎的早期診斷、早期治療開辟了新的路徑。

3.1 多層螺旋CT三維重建診斷急性闌尾炎的臨床價值

多層螺旋CT以其快速的掃描速度能在一次屏氣下完成全腹部掃描，明顯減少了呼吸運(yùn)動造成的階梯狀偽影；可回顧性將原始橫斷面CT圖像用薄層厚、窄間隔重疊50%重建，獲得軸面源像(ASI)，可大大提高Z軸方向的空間分辨力，消除部分容積效應(yīng)偽影；由于各向同性掃描采集的數(shù)據(jù)為容積性，保證了層面的連續(xù)性，能多方位任意角度重組圖像。MPR及CPR技術(shù)是利用闌尾與周圍脂肪組織之間形成的密度差，使闌尾清晰成像；可快速重建，實時顯示；可清晰直觀地顯示闌尾的具體位置及其與回盲部的關(guān)系，可測量闌尾直徑、闌尾壁厚度、闌尾糞石的大小、周圍淋巴結(jié)等；能夠從不同角度整體觀察闌尾本身及其周圍組織改變，識別不同走行闌尾的各種斷面形態(tài)，做到觀察的完整性和連續(xù)性，其圖像所示的闌尾位置、走行、粗細(xì)長短、周圍滲出情況均接近于手術(shù)所見[4]。

3.2 急性闌尾炎的MPR、CPR重建的典型征象

①本研究CT診斷闌尾腫大增粗51例，表現(xiàn)為闌尾體積增大，管壁明顯增厚，管腔擴(kuò)張，直徑超過6 mm。增粗的闌尾通常位于盲腸遠(yuǎn)段，常見有外位、外后位、內(nèi)位、內(nèi)下位、內(nèi)后位、下位、后位。②本研究CT診斷闌尾周圍炎32例，闌尾周圍脂肪間隙模糊，內(nèi)出現(xiàn)條索狀、片絮狀密度增高影，鄰近筋膜和系膜水腫、增厚，局部出現(xiàn)滲液；其中2例滲液明顯，達(dá)右側(cè)盆腔。③本研究CT診斷回盲部腸壁增厚16例，表現(xiàn)為回腸末端或升盲腸壁廣泛性或局限性增厚，可伴腸腔淤張、積液；RAO等[5]學(xué)者提出了“箭頭征”，表現(xiàn)為充有對比劑的盲腸在闌尾開口和盲腸交界處中斷呈箭頭狀改變，認(rèn)為此征是診斷急性闌尾炎極為可靠的間接征象。16例中有3例出現(xiàn)箭頭征。④本研究CT診斷闌尾結(jié)石9例，表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)或膿腔內(nèi)單枚或多枚高密度結(jié)節(jié)狀影。⑤本研究CT診斷闌尾膿腫8例，表現(xiàn)為盲腸周圍團(tuán)塊狀軟組織密度灶，內(nèi)密度不均勻，其邊緣模糊不清，鄰近筋膜增厚，周圍脂肪間隙內(nèi)可見條絮狀高密度影。其中6例尚能分辨出殘留闌尾，2例未見闌尾顯示；3例伴周圍滲液。⑥本研究CT診斷闌尾穿孔5例，闌尾腫脹明顯，與周圍組織界限不清，伴周圍明顯滲液，腔內(nèi)或腔外可伴少量積氣。PINTO等[6]認(rèn)為，闌尾周圍膿腫是闌尾穿孔最常見的并發(fā)癥，如果闌尾破裂前發(fā)生闌尾周圍纖維組織粘連就會發(fā)生局部膿腫。

3.3 急性闌尾炎的鑒別診斷

許多右下腹及盆腔疾病的臨床表現(xiàn)酷似急性闌尾炎，如盲腸憩室炎、盲腸炎、 盲升結(jié)腸腫瘤、右側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔附件炎、低位膽囊炎等，正確認(rèn)識這些疾病影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床特征，可以提高急性闌尾炎的診斷正確率。急性闌尾炎鑒別診斷的關(guān)鍵是要找到闌尾，有時橫軸位上尋找闌尾有一定困難，但MPR及CPR技術(shù)可有助于顯示闌尾完整形態(tài)，并判斷闌尾、盲腸和回腸末端的解剖關(guān)系[7]。

盲腸憩室炎典型CT表現(xiàn)為盲腸周圍炎性改變、局部腸壁增厚以及一個或多個憩室；感染的憩室內(nèi)含有氣體、液體、對比劑或鈣化物，而闌尾顯示正常。盲腸炎表現(xiàn)為腸壁增厚，邊緣光整，闌尾形態(tài)正常。盲升結(jié)腸腫瘤常表現(xiàn)為回盲部周圍不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，當(dāng)腫瘤合并周圍炎癥時，其臨床表現(xiàn)常與急性闌尾炎相似，為鑒別診斷帶來困難。本組2例升結(jié)腸癌病人臨床誤診為急性闌尾炎。右側(cè)輸尿管結(jié)石通過MPR技術(shù)可清晰地顯示整條輸尿管影并判斷結(jié)石的位置，鑒別診斷不難。盆腔附件膿腫位置較低，一般會與子宮角毗鄰，且常伴有盆腔積液。低位膽囊炎表現(xiàn)為膽囊位置低，位于右半結(jié)腸旁，CT掃描及三維重建顯示厚壁膽囊及正常的闌尾形態(tài)，即可作出正確診斷。本組2例為右側(cè)腹股溝疝伴小腸低位梗阻，MPR技術(shù)清晰地顯示了右下腹股溝區(qū)的疝囊及小腸梗阻點(diǎn)，并經(jīng)手術(shù)證實。本組1例為假陰性，手術(shù)證實為單純性闌尾炎。可能因該例病人瘦小，腹部缺少脂肪襯托，從而未顯示出正常的闌尾，且闌尾周圍無滲出改變[7]。

總之，多層螺旋CT的發(fā)展及其三維重建技術(shù)的應(yīng)用，為快速、準(zhǔn)確診斷急性闌尾炎提供了可靠的路徑及技術(shù)保障，極大地提高了急性闌尾炎術(shù)前診斷符合率，同時減少了其誤診率，對急性闌尾炎的早期診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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