培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛能力的思考與措施

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266003 1 附屬醫(yī)院口腔科； 2 口腔系)

近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)患糾紛呈上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)速度較快。日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，干擾了醫(yī)院的正常診療秩序，加重了醫(yī)務(wù)工作者的精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響了就醫(yī)者的就醫(yī)質(zhì)量。師者，傳道、授業(yè)、解惑也。作為一名臨床帶教老師，在傳授臨床專業(yè)知識(shí)技能的同時(shí)，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到在新形勢(shì)下，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生防止或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高為廣大病人服務(wù)能力的同時(shí)學(xué)會(huì)保護(hù)自己，對(duì)其在醫(yī)學(xué)道路上的成長(zhǎng)乃至對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展都具有重要意義。本文就新形勢(shì)下的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了思考，結(jié)合口腔臨床教學(xué)實(shí)踐，將我們近年來在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛能力方面所獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期同行參考。

1 口腔臨床教學(xué)過程中醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及原因分析

在醫(yī)患糾紛不斷增多，醫(yī)患矛盾日益尖銳的社會(huì)大環(huán)境下，口腔臨床教學(xué)也面臨著醫(yī)患雙方互失信任的窘境，病人普遍對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生持疑惑警惕態(tài)度，甚至明確拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生操作；個(gè)別病人對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生已完成的合格的診療疑神疑鬼，質(zhì)疑不斷。而實(shí)習(xí)醫(yī)生在多次遭到質(zhì)疑之后，對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生恐懼心理，對(duì)病人時(shí)時(shí)提防，影響了臨床工作的正常進(jìn)行。目前，醫(yī)患糾紛的發(fā)生存在諸如法律、社會(huì)等眾多復(fù)雜因素，臨床教學(xué)過程中存在的醫(yī)患糾紛，究其原因如下。①病人方面：隨著病人法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、經(jīng)濟(jì)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求越來越高。病人普遍存在“看病找專家”的心理，且大多數(shù)病人對(duì)口腔科的“牙椅”、“牙鉆”心存恐懼，心理上渴望經(jīng)驗(yàn)豐富、動(dòng)作熟練的醫(yī)生接診，排斥實(shí)習(xí)醫(yī)生甚至年輕醫(yī)生接診；同時(shí)病人對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療的期望值過高，當(dāng)對(duì)診療結(jié)果不滿意時(shí)，常常歸其原因?yàn)閷?shí)習(xí)醫(yī)生操作的緣故。②實(shí)習(xí)醫(yī)生方面：口腔醫(yī)學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，加之操作不熟練，可能會(huì)增加病人就醫(yī)的痛苦，從而引發(fā)不滿；實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏法律意識(shí)，又存在出現(xiàn)問題由帶教老師承擔(dān)的僥幸心理，常常會(huì)忽略潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的概率；另外，實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏世事的磨練和對(duì)人之常情的體會(huì)，對(duì)病人缺乏足夠的耐心和愛心，術(shù)前術(shù)后溝通能力欠缺，難以獲得病人認(rèn)可。③帶教老師方面：帶教老師對(duì)待學(xué)生接診常常存在兩個(gè)誤區(qū)——不放手和過于放手。對(duì)學(xué)生不放手，固然能夠減少帶教過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，但是影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量，增加了實(shí)習(xí)醫(yī)師將來走上臨床崗位后的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)學(xué)生過于放手，學(xué)生操作過程中的一些過失、不當(dāng)可能被忽略，同樣降低教學(xué)質(zhì)量，增加了醫(yī)療差錯(cuò)出現(xiàn)的概率，且給病人造成不被重視和尊重的感覺，從而誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛能力的培養(yǎng)措施

2.1 培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生正確地認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)工作者和病人在診療過程中產(chǎn)生的特殊的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系不是獨(dú)立存在的，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和群眾對(duì)健康需求的增加，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵也在不斷擴(kuò)大。醫(yī)患糾紛的發(fā)生有著多方面的原因，當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療糾紛雖然有上升趨勢(shì)，但并不是一個(gè)普遍現(xiàn)象，只要醫(yī)患雙方共同努力很多矛盾可以避免[1-2]。剛剛從象牙塔走出的醫(yī)學(xué)生們，可能帶著對(duì)白衣天使的美好憧憬，躊躇滿志走向臨床；也可能受一些媒體對(duì)極端醫(yī)療事件報(bào)道的影響，存在悲觀甚至恐懼的心理。作為臨床帶教老師，既要引導(dǎo)學(xué)生重視醫(yī)患矛盾的存在，時(shí)刻警惕醫(yī)患糾紛發(fā)生，培養(yǎng)學(xué)生具有自我保護(hù)的意識(shí)；也要防止他們把醫(yī)患糾紛過分妖魔化，推諉、逃避責(zé)任，阻礙了在醫(yī)學(xué)道路上探索的腳步。

2.2 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)德的教育和素質(zhì)的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生從走進(jìn)醫(yī)學(xué)大門，便開始接受醫(yī)德教育。但是在課堂上的言語教導(dǎo)，很難引起內(nèi)心的共鳴。醫(yī)學(xué)生走向臨床以后，親歷病人的痛苦焦急，感受“看病難看病貴”的社會(huì)大環(huán)境，才能真正激發(fā)醫(yī)者仁心。我科實(shí)習(xí)醫(yī)生踏上臨床的第1周為入科教育周，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)樹立一切以病人為中心的觀念，充分尊重病人的權(quán)利，維護(hù)病人的利益，對(duì)于情緒不穩(wěn)定或者較特立獨(dú)行的病人學(xué)會(huì)寬容忍讓。在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中，帶教老師都會(huì)結(jié)合臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生換位思考，使他們發(fā)自肺腑的關(guān)心、理解病人。

實(shí)習(xí)醫(yī)生的個(gè)人修養(yǎng)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系很重要。整潔的儀表、穩(wěn)重的談吐、和藹的態(tài)度可以增加病人對(duì)醫(yī)生的信任，安撫病人的焦慮情緒。臨床上許多醫(yī)療糾紛就是因?yàn)獒t(yī)生一句粗暴的話語或冷淡的態(tài)度引發(fā)。在臨床操作治療過程中，我們刻意培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生動(dòng)作輕柔，言語親切，并通過預(yù)約診療、術(shù)后隨訪等方式體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，因此而產(chǎn)生的病人對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的信任和感激，又令實(shí)習(xí)醫(yī)生倍感鼓舞和自信[3]。

2.3 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生法律意識(shí)的培養(yǎng)

對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生法律意識(shí)的培養(yǎng)主要通過以下幾個(gè)途徑：組織實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)院傳達(dá)的法律法規(guī)文件，參加醫(yī)院舉辦的相關(guān)知識(shí)講座；每周舉行一次病例討論，包括疑難病例討論和醫(yī)療不良事件的討論；強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)的病歷書寫工作。

病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)最為重要，貫穿實(shí)習(xí)過程的始終[4]。實(shí)習(xí)醫(yī)生初入臨床，尚不能動(dòng)手操作，先從熟悉環(huán)境和醫(yī)療流程開始，但對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)已經(jīng)開始。以作者所在口腔科門診為例，帶教老師接診的時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)生在椅旁觀摩，記錄病史、檢查內(nèi)容以及治療過程，然后完成一份病歷草稿，由帶教老師修改。病歷書寫必須遵守相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范。查體與病史相符合，診斷與查體相符合，治療與診斷須一致；不能隨意涂抹修改病歷，不能漏項(xiàng)。帶教老師對(duì)待每一份病歷的重視、尊重，勢(shì)必會(huì)影響學(xué)生，將規(guī)范作為一種習(xí)慣，體會(huì)到病歷對(duì)于醫(yī)患雙方的法律價(jià)值。

每周一次的疑難病例和醫(yī)療不良事件討論，除了可以提高師生處理復(fù)雜病例的能力，也同時(shí)對(duì)醫(yī)療過程中可能存在或已經(jīng)出現(xiàn)的不良因素敲響警鐘，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的法律意識(shí)，促使臨床工作流程更加規(guī)范。

醫(yī)院相關(guān)部門會(huì)定期舉辦法律法規(guī)知識(shí)講座，邀請(qǐng)法律專業(yè)工作人員、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深教授等結(jié)合各種醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分析討論，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)，規(guī)范其醫(yī)療行為。參加醫(yī)院講座之后，我科師生會(huì)結(jié)合本科室醫(yī)療特點(diǎn)進(jìn)行討論，查找工作中可能會(huì)出現(xiàn)的紕漏，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)也要思索在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下如何自我保護(hù)。

2.4 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

臨床許多醫(yī)療糾紛，不是由醫(yī)療質(zhì)量引起，而是由于醫(yī)患雙方缺乏溝通或者溝通不暢造成的。良好的醫(yī)患溝通可以獲得信任與配合，甚至一些小的失誤也可以獲得諒解[5]。我科從治療前例行談話和治療后常規(guī)隨訪兩方面加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，取得良好的效果。

口腔科多數(shù)治療為破壞性的、不可逆的，且就診次數(shù)多，治療過程中常伴隨病人疼痛不適。我們要求實(shí)習(xí)醫(yī)生給每一位病人治療之前例行談話，既要讓病人認(rèn)識(shí)到治療的必要性和可行性，也要讓病人明了治療可能需要承擔(dān)的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)要告知病人，實(shí)習(xí)醫(yī)師所有的操作都是在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行，關(guān)鍵步驟會(huì)有帶教老師的嚴(yán)格把關(guān)，不必?fù)?dān)心醫(yī)療質(zhì)量受到影響，在得到理解和同意后方能開始治療，較復(fù)雜的治療須要求病人在治療同意書上簽字。治療結(jié)束詳細(xì)告知院外的注意事項(xiàng)、可能會(huì)出現(xiàn)的治療后不適以及應(yīng)對(duì)措施，定期對(duì)其進(jìn)行電話隨訪。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)患溝通過程中積極的表現(xiàn)教師應(yīng)加以肯定和推廣，差錯(cuò)失誤要及時(shí)糾正，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生所產(chǎn)生的困惑、受到的打擊給予解答疏導(dǎo)，師生之間互相觀摩總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)相長(zhǎng)[6-7]。

2.5 對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)不放松

救死扶傷，解除病痛是醫(yī)生的天職。在加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生法律意識(shí)、溝通能力培養(yǎng)的同時(shí)，也要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到治病不是耍嘴皮、擺花架子，要獲得病人的信任，扎實(shí)的臨床基本功是根本。我院口腔科制訂了詳細(xì)的實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃表，規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)過臨床觀摩、離體牙操作培訓(xùn)后才能接診，并要遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)的過程；實(shí)習(xí)大綱詳細(xì)規(guī)定了實(shí)習(xí)醫(yī)生在各專業(yè)輪轉(zhuǎn)期間需要完成的臨床治療病種、例數(shù)、達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)習(xí)期滿必須通過考核才能出科。

2.6 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的全面考核[7]

我們對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的考核包括理論基礎(chǔ)、臨床技能、日常表現(xiàn)三部分。日常表現(xiàn)包括儀表是否整潔、病例書寫是否嚴(yán)格規(guī)范、對(duì)病人的態(tài)度是否和藹耐心以及是否遵守科室規(guī)章制度等諸多項(xiàng)目，由帶教老師、護(hù)士長(zhǎng)和科主任共同打分；理論基礎(chǔ)考核包括入科考試和出科考試，采取閉卷形式，內(nèi)容包括課本基礎(chǔ)理論、臨床病例分析、醫(yī)療法規(guī)、感染常識(shí)等多方面內(nèi)容；臨床技能操作考核安排在本科室輪轉(zhuǎn)最后一周，實(shí)習(xí)醫(yī)生接診病人，初復(fù)診皆可，帶教老師現(xiàn)場(chǎng)考核，考核內(nèi)容包括病史采集、技能操作、病歷書寫、醫(yī)患溝通等項(xiàng)目，每項(xiàng)內(nèi)容又細(xì)化諸多內(nèi)容，例如醫(yī)患溝通包括治療前的談話告知，治療中的及時(shí)溝通和治療后的醫(yī)囑、宣教等。出科考試考核是控制臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量諸多環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，對(duì)加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛能力培養(yǎng)可以起到衡量和督促作用。我科嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，目前已培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生200余名，尚無考核不合格者。

2.7 加強(qiáng)帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生潛移默化的影響

身教重于言傳。帶教老師大到人生觀、價(jià)值觀，小到與病人的談話思路、技巧，都會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生產(chǎn)生潛移默化的影響，這種影響甚至?xí)殡S其從醫(yī)終生。培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛的能力，也就是在展現(xiàn)帶教老師防范醫(yī)患糾紛的能力。首先要求帶教老師具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的能力，醫(yī)德高尚；二是要求帶教老師具有高度的責(zé)任心，愛崗敬業(yè)，無論是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作指導(dǎo)還是思想引導(dǎo)，時(shí)刻不能放松，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)習(xí)醫(yī)生存在的問題；三是加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)督，通過實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)老師的評(píng)價(jià)問卷和對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生考核等方式對(duì)帶教老師定期考核。

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